营养支持患者血糖监测

营养支持患者血糖监测第1页/共44页颅脑损伤（traumaticbraininjuryTBI)TBI患者的治疗和预后．除与原发性损伤有关外，与继发性损伤也有重要关系高血糖症的监护及处置也是影响继发性脑损伤的重要因素之一。高血糖可以通过多种作用途径加重神经功能损害，导致患者死亡或加重残疾。高血糖状态既可以反映患者的急性颅脑损伤程度，又可提示其转归2018第2页/共44页血糖的来源和去路.CO2+H2O肝，肌糖原食物糖肝糖原脂肪，氨基酸等非糖物质血糖3.9-6.1其他糖糖原合成磷酸戊糖途径等脂类，氨基酸代谢糖异生分解消化吸收

氧化分解第3页/共44页

国外危重症血糖控制现状

•危重症患者的高血糖（血糖>10mmol/L）发生率为32.2%，低血糖（血糖

<3.9mmol/L）发生率为6.3%

•对2009年1-12月，来自美国575家医院的348万例患者、4919万个床旁血糖监测

数据进行统计分析第4页/共44页国内现状

我国研究显示65%危重症患者存在血糖异常第5页/共44页重症患者应激性高血糖1877年ClaudeBernard首次提出“stresshyperglycemia”是ICU病人很常见的代谢改变，不论既往是否有糖尿病血糖升高与应激的严重程度相关第6页/共44页多种因素能引起应激性高血糖的发生第7页/共44页糖料病/应激性高血糖-危害性应激后糖代谢变化类似于Ⅱ型糖尿病第8页/共44页高血糖、低血糖以及血糖波动是

危重症患者死亡的危险因素第9页/共44页颅脑疾病伴高血糖的特殊性高血糖状态加重脑损伤高血糖加重脑损害的机制乳酸酸中毒能量代谢障碍局部脑血流量第10页/共44页TBI后高血糖是继发性脑损伤的重要原因之一乳酸酸中毒:●颅脑损伤脑组织缺血缺氧一无氧酵解一细胞内酸中毒●大量葡萄糖无氧酵解供能一大量乳酸●损伤的神经细胞对葡萄糖利用率下降●血糖向脑组织转运受损第11页/共44页能量代谢障碍●乳酸酸中毒抑制线粒体能量产生●脑细胞能源耗竭-加重脑损伤酸中毒●血脑屏障通透性增加-脑水肿第12页/共44页TBI后高血糖是继发性脑损伤的重要原因之一水、电解质平衡紊乱乳酸酸中毒刺激ca2+进入细胞-脂肪分解释放细胞毒性FFA和谷氨酸-细胞死亡乳酸堆积-ATP不足-Na-K-ATP酶功能受损，细胞水肿-继发性颅内高压第13页/共44页TBI后高血糖是继发性脑损伤的重要原因之一其他高血糖导致血液粘度增加加剧毛细血管内皮细胞水肿伴发高渗综合症加剧脑血管痉挛第14页/共44页局部脑血流量变化●高血糖一脑水肿一坏死面积扩大一颅内压升高●高血糖一血粘度升高一红细胞变形能力下降一不能建立有效侧支循环加重脑梗死第15页/共44页颅脑损伤伴高血糖围手术期的特殊性急症手术无法做充分的术前准备脑损伤后大量使用糖皮质激素、利尿剂、甘露醇等升高血糖药物胰岛素抵抗严重-儿茶酚胺抑制B细胞营养与血糖矛盾第16页/共44页高血糖与代谢紊乱危重病人合并往往有水、电解质与酸碱平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，并发代谢性酸中毒。机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。第17页/共44页高血糖与代谢紊乱在治疗的初期，主要是纠正水、电解质与酸碱平衡的紊乱，补充血容量，降低肾素-血管紧张素-醛固酮的活动，恢复正常的胰岛素／胰高血糖素的比例。特别要重视控制感染。●根据病人的情况和疾病的严重程度给予适当的能量及蛋白质。●其目的是防止机体过度的消耗，待病情稳定，一般在48小时左右再根据营养测定的结果，按病人的营养需要补给能量。第18页/共44页高血糖管理改善胰岛素抵抗阿片受体拮抗剂应用胰岛素应用第19页/共44页第20页/共44页高血糖管理改善胰岛素抵抗：⚫二甲双胍:对单纯饮食控制和运动疗法无效的二型糖尿病首选药，与RI合用，可减少RI用药，减少低血糖。⚫糖苷酶抑制剂：无明显空腹高血糖，以餐后高血糖升高为主的2型糖尿病。如阿卡波糖，服用此药发生的低血糖，进食饼干等糖类食品无效，需静脉推注50%葡萄糖。⚫胰岛素增敏剂：曲格列酮，因肝毒性，于2000年3月21日退出美国市场，2，3代正在研发中。第21页/共44页高血糖管理阿片受体拮抗剂：⚫纳洛酮是阿片受体的纯拮抗剂，具有拮抗内源性阿片肽作用⚫拮抗脑啡肽、内啡肽、神经降压素增多引起的高血糖⚫防止脑水肿、降低颅内压、缓解呼吸抑制、减少脑血管痉挛、促进神经功能恢复第22页/共44页高血糖管理—胰岛素应用⚫降低脑细胞内糖储存；剥夺乳酸产生的底物，纠正细胞内酸中毒⚫中枢神经系统内存在的胰岛素及受体促进合成，有神经生长因子样作用参与维持培养神经元的生长和分化⚫直接与血小板的胰岛素受体结合调节血小板凝聚改善血液瘀滞，减轻脑水肿。第23页/共44页胰岛素使用方法⚫血糖>14mmol/L，小剂量胰岛素缓慢静滴，用量为0.1U/kg/h⚫下降速度控制在3.6～5.9mmol/L/h⚫血糖<14mmol/L以下改用GIK方案第24页/共44页G-I-K液治疗是目前被广泛采用的方法。配方葡萄糖溶液5%或10％RI1IU／2～4g葡萄糖10%氯化钾20mmol(1.5g)加入1000ml液体第25页/共44页第26页/共44页G-I-K法的优点葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质的分解，防止低血糖和酮症酸中毒的发生。胰岛素皮下注射吸收不稳定，静脉推入半衰期又太短，而持续静脉滴注既安全又容易调整剂量。输入氯化钾可防止低血糖诱发的心率失常。操作方便简单第27页/共44页低血糖严重程度与重症患者死亡风险密切相关与未发生过低血糖的患者相比，住院期间至少发生过一次低血糖（<4.5mmol/L）的患者死亡风险明显增加死亡风险与低血糖的严重程度相关：低血糖越严重，死亡风险越高Egi等人对2000-2004年墨尔本和悉尼的2家教学医院的4946例ICU患者进行研究，分析低血糖与死亡率之间的关系第28页/共44页低血糖导致患者住院时间延长与未发生低血糖的患者相比，发生过低血糖的患者住院时间延长ICU患者住院时间随低血糖严重程度的增加而延长：血糖<2.8mmol/L的患者住院时间约为血糖在2.8-3.9mmol/L的1.4倍对来自美国的斯坦福德医院、荷兰的3家大学附属医院、西欧及以色列的19家医院，共6240例的ICU患者，进行低血糖（<3.9mmol/L)与住院时间关系的研究第29页/共44页第30页/共44页血糖波动增加ICU患者死亡风险SD与死亡率的关系GLI与死亡率的关系ICU患者血糖波动越大，死亡风险越高对来自内科/外科/神经/外伤ICU的2208例患者、11335个血糖监测数据（通过POCT监测，必要时采用中心实验室测定）进行分析，并以血糖平均标准差（SD）和血糖不稳定指数（GLI）为血糖波动的评价指标，研究血糖波动与死亡率的关系*注：GLI=(连续2次血糖监测值的差值)²/两次监测值的间隔时间；由于低血糖是死亡率的独立影像因素，故未纳入发生低血糖（<3.3mmol/L）的患者第31页/共44页血糖较低的ICU患者死亡率受血糖波动影响更大比较不同血糖范围患者死亡率与血糖波动之间的关系，结果显示：血糖≥3.3mmol/L且＜5.5mmol/L时，死亡率最高在血糖波动最大（SD最高四分位数）的患者中，当血糖≥3.3mmol/LL且＜5.5mmol/L时，患者死亡率高达54%，而血糖≥5.5mmol/L的患者死亡率仅为24%第32页/共44页重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖

近年来相关的研究显示,不但平血糖水平高低与ICU患者预后相关,血糖的波动也同样响血糖控制的效果,并对预后产生影响,而且是预测死亡率更敏感的指标血糖波动对组织细胞的损伤主是通过诱导氧化应激增强,使内皮细胞和细胞信号传导及功能受损。当人体血液中能萄糖浓度忽高,忽低时,非常容易导致组细胞形态和功能的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖.对机体的损害程度远远大于高血糖。血糖控制不能仅关注短时期内某段时间,血糖控制越严格,相伴而来的低血糖风险越高,血糖变异度也相应增加,这样的结果可抵消了血糖控制带来的益处。血糖波动大可导致死亡风险增加第33页/共44页血糖与ICU患者死亡率呈U型曲线ICU患者血糖与死亡率呈U型曲线：与平均血糖为5.6-8.69mmol/L的患者相比，血糖<5.6mmol/L、血糖为8.69-11.79mmol/L、血糖>11.79mmol/L的ICU患者死亡率均更高对2000-2005年间澳大利亚21家医院的66184例ICU患者、共132368个血糖数据进行分析，将患者按平均血糖值分为4组，研究ICU患者的血糖水平与死亡率的关系第34页/共44页血糖控制目标ADA建议：胰岛素治疗一旦启动，建议大多数危重症患者的血糖控制在7.8-10mmol/L；个别患者适合更严格的控制目标，如6.1-7.8mmol/L，前提是能实现且无显著低血糖中华医学会内分泌学会建议：ICU患者（包括SICU和MICU)采用宽松的血糖控制目标，即：空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L；餐后2h血糖或不能进食时任意时点血糖：8-12mmol/L第35页/共44页第36页/共44页第37页/共44页第38页/共44页强化胰岛素治疗中的护理要点①由于应激性高血糖主要表现为以外周胰岛素抵抗为特征血糖升高，并且血糖增高的程度与应激程度成正比；与此同时，常常伴随着病情变化而不稳定，使血糖控制难度增大。因此，在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生。专家共识：血糖宁高勿低原则，认为血糖短时间内超过11.1mmol/l(200mg/dl)是允许的，但绝不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)以下第39页/共44页强化胰岛素治疗中的护理要点②重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量每天至少150g/d以上。③营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。第40页/共44页强化胰岛素治疗中的护理要点④当感染引起患者体温升高时,血糖应更快地降至目标值,要增加血糖监测的次数,采用连续血糖监测更好。⑤当饮食中断或减少时,胰岛素用量也要成比例地减少,不论是静脉输注、管饲还是口服补充葡萄糖,都应根据糖摄入量及时调整胰岛素用量。