药理学总复习

药理学总复习第1页/共298页40位健康志愿者参加了一种新的静脉注射镇静剂试验，每个人注射了5mg，然后对他们的镇静状态进行了监测。下图为药效持续时间与对应人数之间的结果。此结果提示了药物可能具有什么药理学特征？请给出两种可能的解释。第2页/共298页单元

细目

要点

一、药物效应动力学

1.不良反应（1）副反应

（2）毒性反应

（3）后遗效应

（4）停药反应

（5）变态反应

（6）特异质反应2.药物剂量与效应关系（1）半数有效量

（2）治疗指数3.药物与受体（1）激动药

（2）拮抗药二、药物代谢动力学1.吸收首过消除2.分布（1）血脑屏障

（2）胎盘屏障3.体内药量变化的时间过程生物利用度4.药物消除动力学（1）一级消除动力学

（2）零级消除动力学第3页/共298页过程吸收：首关消除分布：血脑屏障、胎盘屏障代谢：I相反应、II相反应、CYP450排泄一、药物代谢动力学消除第4页/共298页药物消除动力学（1）一级消除动力学：即线性动力学过程，体内药物在单位时间内消除的药物百分率不变，恒比消除，血药浓愈高，消除愈多。（2）零级消除动力学：即非线性动力学过程，药物在体内以恒定的速率消除，恒量消除，与血药浓无关。第5页/共298页体内药量变化的时间过程生物利用度：经任何给药途径给予一定剂量的药物后到达全身血循环内药物的百分率。

F=(A/D)100%绝对生物利用度：相对生物利用度：血管外给药AUCF=静脉给药AUC×100%F=受试制剂AUC标准制剂AUC×100%第6页/共298页意义：①表示进入全身循环药物的数量和速度；②确定含量相同的不同制剂是否具有生物等效性的依据。第7页/共298页1、不良反应副反应毒性反应（“三致”）后遗效应停药反应或回跃反应变态反应或过敏反应特异质反应二、药物效应动力学第8页/共298页2、药物剂量与效应关系1、半数有效量（ED50）：能引起50%的实验动物出现阳性反应的药物剂量。2、治疗指数(therapeuticindex,TI)=LD50/ED50

用以表示药物的安全性，治疗指数大的药物相对治疗指数小的药物安全。3、量效关系第9页/共298页3、药物与受体

激动药(agonist)：既有亲和力又有内在活性的药物。（1）完全激动药(fullagonist)：有较强亲和力和较强内在活性(α=1)。（2）部分激动药(partialagonist)：有较强亲和力和较弱内在活性(0<α<1)与激动药合用还可拮抗激动药的部分效应。（3）反向激动药(inverseagonist)：有些受体（如肾上腺受体和苯二氮唑类受体）呈两种状态构型的动态平衡，小部分呈易激活状态（R*），大部分呈非激活状态（R）。第10页/共298页

拮抗药（antagonist）

有较强的亲和力，但无内在活性的药物。

（1）竞争性拮抗药（competitiveantagonist）特点：与受体结合是可逆的使激动药Emax不变，但量-效曲线平行右移（2）非竞争性拮抗药（noncompetitiveantagonist）特点：与受体结合牢固使激动药Emax下降，量-效曲线非平行右移第11页/共298页三、胆碱受体激动药第12页/共298页三、胆碱受体激动药

1.乙酰胆碱药理作用2.毛果芸香碱（1）药理作用

（2）临床应用第13页/共298页乙酰胆碱（有机磷农药中毒）急性有机磷中毒：（1）毒蕈碱样（M样）：瞳孔缩小、腺体分泌增加、流泪、出汗、流涎、呼吸困难等、厌食、恶心、呕吐、腹泻、大小便失禁等；（2）烟碱样（N样）症状：表现为肌无力、不自主肌束抽搐、震颤，并可导致麻痹，如严重时可引起呼吸肌麻痹；（3）CNS症状：进入血脑屏障，先兴奋（兴奋、不安、惊厥），后抑制（意识模糊、共济失调、反射消失、昏迷、中枢性呼吸麻痹）状态。第14页/共298页毛果芸香碱（匹罗卡品）药理作用：直接激动M受体产生M样作用1、眼：滴眼后引起缩瞳、降低眼内压和调节痉挛2、腺体：汗腺、唾液腺分泌明显增加临床应用：1.青光眼：为青光眼首选药物。2.虹膜炎：防止粘连不良反应：眼科局部用药无明显不良反应。剂量过大或口服给药时可出现M受体过度兴奋的症状。可用阿托品对抗。注意：滴眼时应压迫眼内眦，防止药液吸收产生副作用。第15页/共298页四、抗胆碱酯酶和胆碱酯酶复活药第16页/共298页四、抗胆碱酯酶药和胆碱酯酶复活药1.易逆性抗胆碱酯酶

药（1）作用机制

（2）药理作用

（3）新斯的明的临床应用2.难逆性抗胆碱酯酶

药（1）毒理作用机制

（2）急性中毒3.胆碱酯酶复活药碘解磷定的药理作用及临床应用第17页/共298页1、易逆性抗胆碱酯酶药理作用：新斯的明和Ach竞争与AchE的结合，从而抑制了AchE的活性，使Ach破坏减少，突触间隙中Ach积聚，表现出M样和N样作用。应用：重症肌无力、手术引起的腹气胀和尿潴留、阵发性室上性心动过速、非除极化肌松药过量中毒解救禁用：机械性肠梗阻或泌尿道梗阻胆碱能危象（解救）第18页/共298页2、难逆性抗胆碱酯酶药毒理作用机制：有机磷+AChE生成磷酰化AChE，不能自行水解(使AChE↓)；

磷酰化AChE的磷酰化基团上的一个烷氧基断裂，生成更为稳定的单烷氧基磷酰化AChE，发生老化，一旦发生“老化”，即使用AChE复活药，也难以恢复其酶活性。第19页/共298页碘解磷定的药理作用及临床作用:（1）酶的复活作用：肟类化合物，肟基与P原子有很强的亲和力，可与AchE结合的有机磷结合，进一步裂解后使AchE游离出来，恢复其活性：磷酰化AChE+碘解磷定→磷酰解磷+AChE(复活)（2）直接与有机磷结合：与游离的有机磷结合，由脂溶性变成了水溶液，不再与细胞膜结合，易于从尿中排出，减少了游离有机磷的毒性作用。

有机磷+碘解磷定→磷酰解磷定第20页/共298页（3）对骨骼肌作用明显，迅速控制肌束颤动，对中枢神经系统的中毒症状也有一定改善；（4）不能直接对抗体内积聚的ACh作用，故应与阿托品合用；（5）碘解磷定的剂量不宜过大，静注速度不宜过快，否则可直接与胆碱酯酶结合，抑制酶的活性。第21页/共298页拟胆碱药拟胆碱药分两类，兴奋受体抑制酶匹罗卡品作用眼，外用治疗青光眼新斯的明抗酯酶，主治重症肌无力毒扁豆碱毒性大，作用眼科降眼压第22页/共298页五、M胆碱受体阻断药第23页/共298页五、M胆碱受体阻断药

阿托品（1）药理作用

（2）临床应用

（3）不良反应及中毒第24页/共298页阿托品药理作用1.腺体(1)对唾液腺、汗腺抑制作用最强;(2)对泪腺、呼吸道次之；(3)对胃酸分泌影响较小。2.眼(1)扩瞳(2)眼内压升高(3)调节麻痹:睫状肌M受体阻断,睫状肌松弛而退向外缘悬韧带拉紧,晶状体变扁平,屈光度减低,近物模糊，远物清楚称调节麻痹。3.平滑肌松弛内脏平滑肌，对过度活动或痉挛的内脏平滑肌松弛作用更明显。作用强度比较：胃肠道＞膀胱＞胆管、输尿管、支气管＞子宫第25页/共298页4.心脏(1)心率心率加快：阿托品心率加快作用比较明显，心率加快作用取决于迷走神经的张力。阿托品阻断心脏的M2受体，解除迷走神经对心脏的抑制作用。心率减慢：阿托品0.4-0.6mg时可出现心率减慢，每分钟可减慢4-8次，但作用短暂。阿托品可阻断突触前膜M1受体，促进Ach的释放所致（突触前膜M1受体激动时负反馈抑制Ach的释放）。(2)I度房室传导：解除迷走神经对心脏的抑制作用，使房室传导加快。第26页/共298页5.血管与血压治疗量阿托品对血管与血压无明显影响大剂量阿托品可解除小血管痉挛，增加组织灌注量，改善微循环。阿托品对皮肤血管扩张作用明显，出现潮红、湿热。阿托品的血管扩张作用与M受体阻断无关，可能是直接血管扩张作用或是由于体温升高后的代偿性散热反应。6.中枢作用较大剂量（1-2mg）可兴奋延脑呼吸中枢和大脑皮层。此作用可用于有机磷中毒呼吸抑制作用的解救。中毒剂量（10mg)可出现明显中枢中毒症状，如烦躁不安，多言，幻觉，运动失调，惊厥等。第27页/共298页临床应用:1.减少腺体分泌：(1)全身麻醉前给药：目的是减少呼吸道腺体的分泌防止吸入性肺炎的发生；(2)严重盗汗和流涎症。2.缓解内脏绞痛：对胃肠绞痛疗效最好；对膀胱剌激症状疗效次之；对肾、胆绞痛常与度冷丁合用。第28页/共298页3.眼科应用：(1)虹膜睫状体炎：与缩瞳药（毛果芸香碱）合用；(2)检查眼底；(3)验光配镜。4.缓慢型心律失常：用于迷走神经过度兴奋所致窦性心动过缓;I度房室传导阻滞。5.感染性休克：用于暴发型流脑、中毒性菌痢、中毒性肺炎所致的休克；扩管前应首先补充血容量。6.解救有机磷酸酯类中毒：可以迅速消除中毒时的M样症状。用药原则：及早、足量、反复给药，以达“阿托品化”。第29页/共298页不良反应：1.治疗量常见的副作用：口干、视力模糊、心悸、皮肤干燥、体温升高、尿潴留等。2.多言、谵妄、惊厥等反应。3.严重中毒可由兴奋转入抑制，出现昏迷，最终可因呼吸麻痹而致死。阿托品中毒解救：1.外周症状用M胆碱受体激动药毛果芸香碱对抗；2.中枢M症状：用毒扁豆碱对抗；3.呼吸抑制：需给予吸氧及人工呼吸；4.中枢兴奋：用地西泮对抗。禁忌症：前列腺肥大、青光眼患者禁用。第30页/共298页阿托品莨菪碱类阿托品，抑制腺体平滑肌瞳孔括大眼压升，调节麻痹心率快大量改善微循环，中枢兴奋须防范作用广泛有利弊，应用注意心血管临床用途有六点，胃肠绞痛立即缓抑制分泌麻醉前，散瞳配镜眼底检防止“虹晶粘”，能治心动缓感染休克解痉挛，有机磷中毒它首选第31页/共298页东莨菪碱镇静显著东莨菪碱，能抗晕动是特点可治哮喘和“震颤”，其余都像阿托品只是不用它点眼第32页/共298页六、肾上腺素受体激动药第33页/共298页六、肾上腺素受体激动药1.去甲肾上腺素（1）药理作用

（2）临床应用

（3）不良反应及禁忌证2.肾上腺素（1）药理作用

（2）临床应用3.多巴胺（1）药理作用

（2）临床应用4.异丙肾上腺素（1）药理作用

（2）临床应用第34页/共298页第35页/共298页去甲肾上腺素药理学作用心率因血压升高反射性减慢b2受体兴奋收缩压平均动脉压舒张压第36页/共298页1、去甲肾上腺素药理作用：对a1受体具有强大激动作用;对b1受体激动作用较弱，对b2受体无作用；激动突触前膜a2受体，负反馈抑制NA的释放。第37页/共298页1.血管：激动血管a1受体,使血管收缩，主要是小动脉、小静脉血管收缩。血管收缩强度顺序是：皮肤、粘膜血管

肾脏血管脑、肝、肠系膜血管骨骼肌血管冠状血管舒张，血流量增加。其原因是：(1)心脏兴奋，心肌代谢产物腺苷增加，腺苷舒张冠状血管。心脏兴奋后，代谢加速，心肌细胞内的ATP分解ADP和AMP5`-核苷酸酶。(2)血压升高，提高了冠脉灌注压力。(3)激动突触前膜a2受体，抑制NA释放。第38页/共298页2.心脏：激动心脏b1受体，心肌收缩力加强，心率加快，传导加快，心输出量增加。大剂量可引起心率失常。在整体情况下，因血压升高，反射性兴奋迷走神经，心率↓，心输出量增加不明显。

3.血压：小剂量NA兴奋心脏，收缩压升高，血管收缩不明显，舒张压不变，脉压差变大。大剂量收缩压和舒张压升高，脉压差变小。第39页/共298页临床应用：1、休克：限于休克早期小血管扩张引起的低血压。2、药物中毒性低血压：嗜铬细胞瘤切除后或氯丙嗪引起的体位性低血压。3、上消化道出血：稀释后口服。不良反应：1、局部组织缺血坏死原因：药浓↑、久用、药液外漏。处理：①热敷；②酚妥拉明；③更换注射部位。2、急性肾功能衰竭：肾血管剧烈收缩→少尿或无尿和肾实质损害。第40页/共298页去甲肾上腺素（a）去甲强烈缩血管，升压作用不翻转只能静滴要缓慢，引起肾衰很常见局部缺血能坏死，停药热敷用（a）阻断用药期间看尿量，休克早用间羟胺药物中毒低血压，稀释口服可止血第41页/共298页肾上腺素药理作用：激动a1受体和b1、b2受体1.心脏：激动b1受体，心脏兴奋性增加，心收缩力加强，传导加快，心率加快，心输出量增加。剂量大或静脉注射过快时，可出现心律失常，甚至心室颤动。2.血管：激动a1受体：皮肤、粘膜、肠系膜、肾血管收缩。激动b2受体：骨骼肌血管和肝血管扩张。冠状血管扩张:激动b2受体;腺苷作用;血压升高，提高灌注压。第42页/共298页3.血压：小剂量Adr：β-R占优势,兴奋心脏，心输出量↑，收缩压↑∕舒张压稍↓，脉压差变大。较大剂量Adr：α-R占优势,收缩压↑/舒张压↑，脉压差变小。4.支气管：⑴激动支气管平滑肌b2受体,使支气管扩张,抑制肥大细胞释放过敏介质⑵激动支气管平滑肌a1受体，粘膜血管收缩，通透性降低，消除粘膜水肿。5.血糖升高：激动a、b受体，促进糖原分解；降低外周组织对葡萄糖的摄取；抑制胰岛释放。第43页/共298页临床应用:1.心脏聚停：因溺水、中枢抑制药物中毒、麻醉和手术意外、急性传染病和心脏传导阻滞等引起的心脏骤停。抢救措施：心脏按摩、人工呼吸、纠正酸中毒。同时可应用Adr作心室内注射，具有起搏作用。“三联针”。

2.过敏性休克：Adr首选过敏性休克：血压下降；过敏介质释放，支气管痉挛，粘膜水肿，呼吸困难。Adr：①激动激动a1、b1受体，改善心功能，升高血压；②激动激动b2受体，支气管扩张，呼吸困难改善；③激动激动b2受体，抑制过敏质释放。第44页/共298页3.支气管哮喘：支气管哮喘急性发作。4.与局麻药配伍：目的：收缩血管，减少局麻药吸收，延长局麻作用时间，减少局麻药吸收中毒。局麻药中Adr的浓度为1:250000(一次用量不超过0.3mg)。5.局部出血：可用于鼻粘膜、牙龈等出血；将含药棉签附于出血处即可。

6.治疗青光眼：促进房水流出，降低眼内压。第45页/共298页肾上腺素（a、b）a、b受体兴奋药，肾上腺素是代表血管收缩血压升，局麻用它延时间局部止血效明显，过敏休克当首选心脏兴奋气管扩，急性哮喘它能缓心跳骤停用“三联”，应用注意心血管a受体被阻断，升压作用能翻转第46页/共298页多巴胺药理作用：低浓度（每分10μg/kg）可激动肾脏、肠系膜和冠脉D1受体；高浓度（每分20μg/kg）激动心脏β1受体；继续增加给药浓度，激动血管a受体。D1>β>α1.心脏：兴奋β1：心收缩力↑2.血管：兴奋D1：肾、冠脉、肠系膜→扩张；兴奋α1：皮肤粘膜血管收缩→外阻↑3.肾脏：舒张肾血管，肾血流量↑，肾小球滤过率↑，增加尿量、尿钠排出。第47页/共298页临床应用：1.用于治疗各种休克：中毒性、心源性、感染性、出血性、中枢性；2.特别对伴有肾功能不全、心排出量降低、周围血管阻力增高而已补足血容量的情况更有意义。目前所知，最好的抗休克治疗药应该是一种即兴奋心肌也选择性地改善外周阻力的药物，这样可以增加生命悠关脏器的血流量。多巴胺最能满足上述要求。第48页/共298页多巴胺药物浓度低中高，抗休克的理想药外周血管有选择，兴奋心脏能利尿注：低（D）中（b）高（a）第49页/共298页异丙肾上腺素药理作用：兴奋β1、β2受体，对α无作用1.心脏：兴奋性、心跳、传导、心缩收力↑2.血管和血压：BP↓：收缩压↑，舒张压↓，脉压加大3.支气管：兴奋β2→舒张平滑肌，但对黏膜血管无收缩作用，久用可耐受。4.促进代谢：促进糖原和脂肪分解临床应用：1.支气管哮喘：控制急性发作；2.传导阻滞：II、III度传导阻滞者；（轻度阻滞用阿托品）3.心跳骤停：与NA或阿拉明合用；4.感染性休克：注意补液及心脏毒性。

第50页/共298页异丙肾上腺素（b）异丙扩张支气管，哮喘急发它能缓扩张血管治“感染”，血容补足效才显兴奋心脏复心跳，加速传导律不乱哮喘耐受防猝死，甲亢冠心切莫选第51页/共298页七、肾上腺受体阻断药第52页/共298页第53页/共298页a肾上腺受体阻断药

肾上腺素作用的翻转酚妥拉明的药理作用：选择性阻断a1、a2受体，对b受体无作用。酚妥拉明与a受体结合较松散，易于解离，为短效竞争性a受体阻断药。1.血管：舒张血管，BP↓，机制：阻断1；直接舒张。2.心脏：兴奋心脏（心缩力、心率、心排量），机制：BP↓→反射作用；阻断α2→负反馈取消→NA释放↑。3.其他：拟胆碱作用：兴奋胃肠平滑肌；组胺样作用：胃酸分泌↑。第54页/共298页临床应用：1.外周血管痉挛性疾病:如肢端动脉痉挛性疾病（雷诺病）及血栓闭塞性脉管炎；2.抗休克：改善微循环，补足血容量；3.拮抗NAiv外漏的副作用；4.嗜铬细胞瘤的诊断5.其它药无效的急性心梗致心衰

6.其它：⑴男性勃起功能障碍⑵新生儿持续肺A高压症⑶科研工具药第55页/共298页a肾上腺受体阻断药a受体阻断药，酚妥拉明立其丁舒张血管降血压，兴奋心脏三增加（力律量）拟胆碱于平滑肌，组胺促胃酸分泌雷诺血栓脉管炎，外周血管解痉挛抗休克和NA外漏，嗜铬瘤诊断不用愁别药无效急心梗，ED、肺A高压症第56页/共298页b肾上腺素受体阻断药药理作用：1.β-R阻断作用：⑴抑制心脏（阻断β1–R），心力↓，心率↓，传导↓，心输出量↓，心肌耗氧量↓。⑵收缩血管：①心脏抑制反射性使交感神经兴奋；②阻断β2–R，收缩骨骼肌血管。第57页/共298页(3)阻断支气管平滑肌β2受体，支气管收缩，呼吸道阻力增加，作用较弱，对正常人无影响；但对哮喘的病人，可诱发和加重哮喘。哮喘病人禁用。（4）代谢：抑制脂代分解；延缓胰岛素后血糖水平的恢复；阻断低血糖时的糖原分解；抑制T4→T3，甲亢病人对儿茶酚的敏感性降低，改善症状。（5）肾素：抑制释放第58页/共298页2.内在拟交感活性(intrinsicsympathomimeticactivity,ISA)有些b受体阻断药与b受体结合后阻断受体，同时对受体具有部分激动作用,称为内在拟交感活性。3.膜稳定作用(membranestabilizingactivity)有些受体阻断药可降低细胞膜对离子的通透性，具有与局麻药及奎尼丁样的作用，称膜稳定作用。第59页/共298页临床应用：1.心率失常（快速性心律失常）2.心绞痛（心肌梗死）3.高血压（基础药物）4.甲状腺功能亢进5.充血性心力衰竭：在心肌状况严重恶化之前早期应用，可改善心脏舒张功能，延缓儿茶酚胺对心脏的损害，抑制前列腺素或肾素，使b受体上调。第60页/共298页不良反应及禁忌症：1.诱发或加重支气管哮喘；2.抑制心脏功能，严重心功能不全，窦性心动过缓和房室传导阻滞的病人可加重病情，故禁用。3.反跳现象，突然停药，使原有的疾病加重，与受体上调有关。禁忌症：禁用于严重左室功能不全、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞和支气管哮喘的病人。第61页/共298页b肾上腺素受体阻断药b受体阻断药，普奈洛尔是代表药理作用有三点，受体阻断拟交感膜稳定作用不明显临床用于心血管，甲亢治疗有功效反跳现象需注意，诱发支气管哮喘三条禁忌记心间，哮喘心衰心动缓第62页/共298页八、局部麻醉药第63页/共298页第64页/共298页作用机制：局麻药的作用机制是：稳定细胞膜，降低细胞膜对Na+的通透性，阻断Na+通道，阻滞Na+内流，阻止神经细胞动作电位的产生而抑制冲动、传导。以非解离型进入神经细胞内，以解离型作用在神经细胞膜的内表面。胺基在细胞膜内侧与Na+通道闸门的磷脂结合形成横桥关闭Na+通道。第65页/共298页常用局麻药普鲁卡因的临床作用及不良反应：1.亲脂性低，粘膜穿透力弱，不能用于表面麻醉。2.常用于浸润麻醉、传导麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。药液中常加肾上腺素，只能维持30-45分钟。3.本品毒性小，安全范围大。因为普鲁卡因进入血循环后，很快被血浆假性AchE水解成氨苯甲酸（PABA）和二乙氨基乙醇。第66页/共298页5.避免与琥珀胆碱合用，会增加琥珀胆碱的毒性。因两药物经血浆AchE代谢，具有竞争血浆AchE作用。4.避免与磺胺药物合并应用，因代谢物PABA能对抗磺胺药物的抗菌作用。6.过敏反应，过敏时发生休克，用药前皮试。第67页/共298页利多卡因的临床应用：1.与普鲁卡因比，作用快、强、持久，粘膜穿透力较强，局麻时间、效应及毒性与药物浓度有关。2.全能麻醉药，表面、浸润、传导、腰麻及硬膜外麻均有效。3.本品毒性较小，安全范围较大，对组织无刺激，无局部血管扩张作用。4.无过敏反应，对普鲁卡因过敏者可选用此药。5.具有抗心律失常作用。第68页/共298页丁卡因的临床应用及不良反应：1.作用快、强、持久，用药后1-3分钟起作用，麻醉强度比普鲁卡因强10倍，可维持2-3小时。2.粘膜穿透力强，常用于表面麻醉，也可用于传导麻醉、腰麻、硬膜外，不用于浸润麻醉。3.本品毒性大，安全范围小，毒性比普鲁卡因大2-4倍。因药物穿透力强，易吸收，而且代谢慢，易发生毒性反应。第69页/共298页局麻药局麻作用有四点，作用机制Na+阻断普鲁利多和丁卡，常用局麻就这仨奴佛安全不表麻，琥珀磺胺不用它过敏反应需皮试，肾上腺素同时加塞罗卡因是全能，心律失常也用它作用最强是地卡，表面麻醉毒性大第70页/共298页九、镇静催眠药第71页/共298页第72页/共298页苯二氮卓类

地西泮（diazepam，安定Valium）药理作用及临床应用：1、抗焦虑（首选）【作用于边缘系统BZ受体】2、镇静催眠（首选）产生耐受性、依赖性慢、安全范围大。3、抗惊厥、抗癫痫：是癫痫持续状态的首选药4、中枢性骨骼肌松驰第73页/共298页作用机制：增强中枢γ-氨基丁酸（GABA）的抑制性作用。BZ+BZ结合位点（结合）过量中毒可用氟马西尼进行鉴别诊断和抢救。BZ+BZ结合位点（结合）GABA+GABAA受体（结合）Cl-通道开放（频率增加，Cl-内流）超极化（中枢抑制）苯二氮卓类

地西泮（diazepam，安定Valium）第74页/共298页镇静催眠药镇静催眠地西泮，焦虑催眠是首选中枢骨骼肌松药，也抗惊厥和癫痫剂量不同效有异，抢救用氟马西尼第75页/共298页十、抗癫痫药和抗惊厥药第76页/共298页第77页/共298页苯妥英钠（大仑丁）作用机制：临床应用：1、抗癫痫大发作、局限性发作首选，对小发作无效（由于兴奋小脑，可诱发）。2、治疗三叉神经、舌咽神经痛。3、抗室性心律失常，特别是强心苷中毒（首选）。第78页/共298页苯妥英钠（大仑丁）苯妥英钠大仑丁，抑制PTP膜稳定阻滞Na和Ca通道，动作电位难形成三叉舌咽神经痛，大发局限是首选抗室性心律失常，特别适用强心苷第79页/共298页卡马西平药理作用：临床应用：1、单纯性局限性发作和大发作效好（首选之一）2、可用于复合性局限性发作和小发作。3、对锂盐无效的躁狂症有效。4、对神经痛（三叉神经痛、舌咽神经痛），其疗效优于苯妥英钠。第80页/共298页卡马西平卡马西平Na阻断，抑制神经元放电大发局限效果好，小发复合性局限锂盐无效狂躁症，三叉舌咽神经痛第81页/共298页乙琥胺临床应用：小发作首选药，对其他癫痫无效。机制：抑制丘脑低阈值T型Ca2＋通道，从而抑制异常放电。抑制GABA转氨酶，减少代谢，增强GABA功能。大发作合并小发作：先控制大发作，调整至合适剂量后，加用乙琥胺。主要不良反应：粒细胞↓第82页/共298页乙琥胺小发作的首选药，其他癫痫无疗效抑制GABA转氨酶，抑制T型Ca通道主要不良反应是，导致粒细胞减少第83页/共298页丙戊酸钠临床应用：属广谱类抗癫痫药，尤对小发作效好，但因有肝毒性，不作首选。是大发作合并小发作的首选用药。不良反应：可致肝损伤，SGPT↑，注意查肝功能，致畸。机制：抑制丘脑低阈值T型Ca2＋通道，从而抑制异常放电。抑制GABA转氨酶，减少代谢，增强GABA功能。提高谷氨酸脱羧酶活性，增加GABA生成量。第84页/共298页丙戊酸钠丙戊酸钠广谱药，对小发作疗效好，大、小发作合并为首选药肝毒性和肝损伤第85页/共298页苯巴比妥临床应用第86页/共298页抗惊厥药——硫酸镁药理作用：特异性的竞争钙离子受点，拮抗钙离子作用。临床应用：1、缓解子痫、破伤风等惊厥2、也常用于高血压危象3、口服：泻下和利胆；4、外用热敷：消炎去肿。第87页/共298页十一、抗帕金森病药第88页/共298页十一、抗帕金森病药1.左旋多巴（1）体内过程

（2）药理作用及临床应用

（3）不良反应2.卡比多巴药理作用及临床应用3.苯海索药理作用及临床应用第89页/共298页左旋多巴（L-dopa）体内过程：口服后主要在小肠经主动转运系统而迅速吸收。进入中枢量不到1%，99%在外周。长期不良反应：1.运动过多症（>2y,90％）：手足、躯体和舌的不自主异常运动，如咬牙、吐舌、点头、做怪相及舞蹈样动作。多由于DA补充过度有关，须减量。2.症状波动（3~5y,80％）：严重者出现“开关现象”，表现为“开”时活动正常或几近正常，“关”时转为全身产生强直不动，二者交替出现。多巴胺的贮存能力下降，而依赖于L-dopa的中枢转运速度。3.精神障碍：与DA过度兴奋中脑－边缘系统的DA受体有关。只能用非经典抗精神病药物氯氮平治疗。第90页/共298页药理作用：L-dopa属DA的前体药，本身无药理活性。在脑内脱羧转化为DA，补充了纹状体中DA的不足。提高中枢DA神经功能，使得DA与胆碱能神经功能恢复平衡，从而抗震颤麻痹。外周脱羧转化为DA是引起不良反应的主要原因临床应用：1、广泛用于各种类型PD病人，运动障碍症状不明显者一般不用。服药后先改善肌强直和运动迟缓，后改善肌震颤。2、左旋多巴可使80%PD病人症状明显改善。其中20%的病人可恢复到正常运动状态。3、对抗精神病药物所致锥体外系症状无效第91页/共298页左旋多巴左旋多巴抗帕金森，脑内脱羧恢复平衡外周脱羧不良反应，广泛用于PD病人改善强直迟缓震颤，八成病人症状改善两成病人恢复正常，精神病药症状无效长期用药运动过多，开关现象精神症状第92页/共298页卡比多巴药理作用及临床应用：外周多巴脱羧酶抑制剂不易通过血脑屏障单独应用对PD无治疗作用与左旋多巴按一定比例制成复方制剂供临床应用，可增加血和脑内左旋多巴达3～4倍

信尼麦（sinemet，心宁美）

左旋多巴:卡比多巴=10:1（100mg:10mg）第93页/共298页苯海索药理作用：中枢抗胆碱作用临床应用：1、抗震颤效果好2、也能改善运动障碍和肌强直。3、对PD疗效不明显，加重痴呆症状，副作用较多，现少用。4、主要用于抗精神病药引起的锥体外系症状（帕金森综合征）。第94页/共298页苯海索苯海索中枢抗胆碱，对PD治疗不明显抗震颤的效果好，障碍强直能改善副作用多用得少，精神病药有疗效第95页/共298页十二、抗精神失常药第96页/共298页十二、抗精神失常药1.氯丙嗪（1）药理作用

（2）临床应用

（3）不良反应2.丙米嗪（1）药理作用

（2）临床应用3.碳酸锂药理作用及不良反应4.氯氮平药理作用及临床应用第97页/共298页抗精神病药——氯丙嗪药理作用：主要是通过阻断中脑边缘系统和中脑皮质通路的D2样受体而发挥疗效。（一）中枢神经系统的作用：1、神经安定作用（抗精神病作用）：2、镇吐作用：不能对抗前庭刺激引起的呕吐（如晕动症）对顽固性呃逆有效3、对体温调节的作用：其降温作用随外界环境温度的变化而变化。（二）植物神经系统的作用无治疗意义，主要表现为副反应。抗α受体——体位性低血压抗M受体——引起口干、便秘、视力模糊（三）内分泌系统的影响阻断结节－漏斗通路D2受体。减少催乳素释放抑制因子的释放抑制促性腺激素的释放抑制垂体生长激素释放第98页/共298页临床应用：1、精神分裂症：主要用于Ⅰ型精神分裂症治疗，尤其对急性患者效果显著，但不能根治，对慢性精分症疗效差。对Ⅱ型精分症（情感淡漠、主动性缺乏）无效，甚至加重病情。对各种器质性精神病（如脑动脉硬化、感染中毒性精神病等）和症状性精神病的兴奋、幻觉和妄想症状也有效，但剂量要小，症状控制后须立即停药。2、止吐：对多种药物（如强心苷、吗啡、四环素等）和疾病（尿毒症和恶性肿瘤）引起的呕吐有显著止吐作用。对顽固性呃逆也有显著疗效，但对晕动症引起的呕吐无效。3、低温麻醉与人工冬眠：加物理降温（冰袋、冰浴）用于低温麻醉；与哌替定，异丙嗪组成人工冬眠合剂；严重创伤、感染性休克、高热惊厥、中枢性高热及甲状腺危象等辅助治疗。第99页/共298页不良反应：1、常见不良反应：中枢抑制症状（嗜睡、淡漠、无力等）M受体阻断症状（口干、便秘、视力模糊等）α受体阻断症状（体位性低血压）青光眼禁用。局部刺激性较强，可用深部肌注。静脉注射可致血栓性静脉炎，应以生理盐水或葡萄糖溶液稀释后缓慢注射。2、锥体外系反应：①急性肌张力障碍（acutedystonia)②静坐不能（akathisia)③帕金森综合征（Parkinsoism）机制：阻断黑质－纹状体D2样受体，胆碱能神经功能增强所致。药物减量，停药可减轻或消除；可用中枢抗胆碱药缓解（安坦）。④迟发性运动障碍（tardivedyskinsia)一种特殊而持久的运动障碍，停药后长期不消失，目前尚难治疗。第100页/共298页3、内分泌系统反应：乳腺增大、泌乳、闭经、抑制儿童生长等。乳腺增生、乳腺癌患者禁用。4、过敏反应：常见皮疹、皮炎、光敏性皮炎。少数出现肝损害、黄疸、粒细胞减少、溶血性贫血及再障等，应立即停药，对症处理。5、精神异常：

意识障碍、兴奋、躁动、抑郁、幻觉、妄想等。应与原疾病相鉴别，一旦发生应立即减量或停药。6、惊厥与癫痫：

出现局部或全身抽搐，脑电有癫痫样放电，有惊厥或癫痫病史者易发生。7、急性中毒：一次大剂量吞服可致急性中毒，出现昏睡、血压下降至休克，并出现心肌损害、心电图异常（P-R间期或Q-T间期延长，T波低平或倒置）。第101页/共298页氯丙嗪一代药物氯丙嗪，阻断D2样受体中枢作用有三点，安定镇吐调体温植物系统副反应，体位低压抗胆碱内分泌的影响大，催乳促性抑生长I型精神分裂症，止吐降温和冬眠椎体外系副反应，两个障碍一不能还有帕金森综合征第102页/共298页抗抑郁症药——丙米嗪（米帕明）药理作用：

抑制NA、5-HT在神经末梢（前膜）的再摄取，使突触间隙的递质浓度增高。中枢神经系统：抑郁症患者：能明显提高情绪，精神振奋，消除自责，减轻运动抑制。连续用药2~3周后疗效才显著。正常人：不仅不表现兴奋或提高情绪，反而出现思睡，乏力，注意力不集中，思维能力降低等现象。临床应用：1、抗抑郁：内源性抑郁症、更年期抑郁症佳反应性抑郁症一般精神病的抑郁症状差2、治疗遗尿症：疗程以3个月为限3、焦虑和恐怖症第103页/共298页抗躁狂症药——碳酸锂药理作用：1、在治疗浓度抑制去极化和钙离子依赖的NA和DA丛神经末梢释放，而不影响或促进5-HT的释放；2、摄取突触间隙中儿茶酚胺，并增加其灭活；3、抑制腺苷酸环化酶和磷脂酶C所介导的反应；4、影响Na、Ca、Mg的分布，影响葡萄糖代谢。临床应用：治疗躁狂症有显著疗效（特别是急性躁狂和轻度躁狂，有效率为80%）；用于躁狂抑郁症；长期应用可减少躁狂和抑郁复发，对抑郁作用不如躁狂。不良反应：不良反应多，安全范围窄，治疗指数低；轻度：恶心、呕吐、腹痛、腹泻和细微震颤；较严重：精神紊乱、反射亢进、明显震颤、发音困难、惊厥、直至昏迷与死亡。第104页/共298页氯氮平药理学作用D4受体拮抗剂几无锥体外系反应和内分泌方面副作用。粒细胞减少临床应用广谱精神安定作用，对精分症疗效与氯丙嗪相近。对Ⅰ型（阳性）和Ⅱ型（阴性）症状都有治疗作用。第105页/共298页十三、镇痛药第106页/共298页十三、镇痛药1.吗啡（1）药理作用及作用机制

（2）临床应用

（3）不良反应2.哌替啶（1）药理作用

（2）临床应用

（3）不良反应3.纳洛酮药理作用及临床应用第107页/共298页吗啡药理作用：一、中枢神经系统1．镇痛：强大，对各种疼痛有效，特别对慢性钝痛效果好。机理：吗啡（阿片类药物）通过与不同脑区的阿片受体结合，激动阿片受体，模拟内源性阿片样物质作用而发挥镇痛效应。2．镇静（欣快感）：

产生镇静和欣快作用，欣快感是导致成瘾的重要原因。消除病人对疼痛的焦虑和恐惧。在安静情况下可诱导入睡。可能与中脑腹侧背盖区－伏隔核多巴胺能神经通路与阿片肽/受体系统互动有关。第108页/共298页3．镇咳：

直接抑制咳嗽中枢，镇咳强大（由于成瘾，少用）。4．抑制呼吸：治疗量即可抑制呼吸中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低。机制：降低呼吸中枢对血液CO2敏感性以及抑制脑桥呼吸调整中枢有关。5．催吐：

作用脑干化学感受触发区，可被纳络酮对抗。6．缩瞳：兴奋支配瞳孔的副交感神经，不产生耐受。针尖样瞳孔为中毒特征。第109页/共298页二、平滑肌兴奋作用：胃肠道平滑肌张力增加：导致便秘支气管平滑肌张力增加：哮喘禁用括约肌张力增加：

胆绞痛、肾绞痛选用：吗啡+阿托品膀胱括约肌张力增加：导致排尿困难三、心血管系统：吗啡可引起组胺释放和抑制血管运动中枢，扩张血管（小A、小V），使血压下降，四肢温暖。因抑制呼吸使体内CO2蓄积，扩张脑血管，使颅内压增高。四、免疫系统：

吗啡对细胞性免疫和体液免疫功能有抑制作用。这一作用在停药戒断症状期最为明显，长期给药对免疫抑制作用可出现耐受现象。机理与激动μ受体有关，抑制淋巴细胞增殖，以及减弱自然杀伤细胞（NKC）第110页/共298页临床应用：1．镇痛：适用剧痛，包括严重创伤、烧伤、枪伤及晚期癌肿疼痛。2．止泻3.心源性哮喘：由于左心衰突发急性肺水肿而引起呼吸困难。综合治疗包括：强心苷、氨茶碱、利尿及吸氧外，静注吗啡可产生良好效果。机理：①扩张外周血管，减轻心脏负荷，促进肺水肿液吸收。②镇静（欣快），消除紧张、焦虑、恐惧情绪。③降低呼吸中枢对CO2敏感性，缓解急促浅表的呼吸。对心源性哮喘伴休克昏迷和严重肺功能不全者禁用；支气管哮喘禁用。第111页/共298页不良反应：1．成瘾：

可能与神经组织对吗啡产生适应性有关，如受体去敏感化、数量下调等。2．呼吸抑制：

老人、儿童、呼吸系统疾患病人禁用3．便秘：

胃肠道蠕动抑制4.急性中毒：呼吸麻痹是致死的主要原因解救：人工呼吸、给氧、静注纳洛酮第112页/共298页

阿片受体拮抗剂纳洛酮对μ、δ和κ受体均有竞争性拮抗作用。口服生物利用度低于2%，一般注射给药。能快速对抗阿片类药物过量中毒所致的呼吸抑制和血压下降。第113页/共298页哌替啶（度冷丁）药理作用：人工合成镇痛药，药理作用与吗啡相似。镇痛强度为吗啡的1/7～1/10临床应用：镇痛、心源性哮喘、麻前给药人工冬眠合剂（与氯丙嗪、异丙嗪）不良反应：较吗啡轻第114页/共298页镇痛药阿片受体镇痛药，吗啡喷他度冷丁吗啡作用最广泛，不同程度成瘾性镇痛镇静欣快感，镇咳催吐呼吸缓针尖瞳孔是特征，中毒解救纳洛酮平滑肌广泛兴奋，血压下降四肢暖免疫系统有抑制，长期用药可耐受临床应用有三点，镇痛止泻心哮喘第115页/共298页十四、解热镇痛抗炎药第116页/共298页十四、解热镇痛抗炎药

1.阿司匹林（1）药理作用

（2）临床应用

（3）不良反应2.对乙酰氨基酚（1）药理作用

（2）临床应用

（3）不良反应3.布洛芬（1）药理作用

（2）临床应用第117页/共298页水杨酸类——阿司匹林药理作用及临床应用：1、解热镇痛及抗风湿：常用剂量（0.5g）：具有明显解热镇痛作用，也可与其他药物配成复方（APC、去痛片）用于头痛、牙痛、肌肉痛、神经痛、关节痛、痛经及感冒发热等。大剂量（3-5g）：有明显消炎抗风湿，使急性风湿热患者退热，关节红、肿、痛缓解，血沉下降，主观感觉良好，是临床首选药之一。2、抗血栓形成：小剂量（50~100mg）：用于防止血栓形成（心梗、脑血栓）机理：小剂量：血小板中血栓素A2（TXA2）↓；PGI2↑（抗聚集）大剂量：抑制血管内皮PG合成酶，PGI2↓（促聚集）第118页/共298页不良反应：1.胃肠道反应：最常见2.过敏反应：少数患者可出现荨麻疹，皮肤粘膜过敏反应和过敏性休克。“阿司匹林哮喘”是由于抑制了环氧酶途径，使脂氧酶途径加强，白三烯生成过多所致。3.水杨酸反应：剂量过大（5g/d）时，可出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、听力减退，总称水杨酸反应，是水杨酸中毒的表现。应立即停药、静滴碳酸氢钠碱化尿液，加速排泄。4.瑞夷(Reye)综合征：病毒感染伴发热的儿童或青少年服用阿司匹林有发生Reye综合症，表现严重肝功能不良合并脑病，虽少见，但可致死。

对病毒感染患儿不宜用阿司匹林，可用对乙酰氨基酚代替。5.加重出血倾向6.对肾脏影响：正常人无影响，少数人特别是老年人有影响第119页/共298页苯胺类——对乙酰氨基酚（扑热息痛）药理作用：1、具有解热镇痛作用，几无消炎抗风湿作用。2、抑制中枢环加氧酶COX-3和/或COX-2b，具有较好解热、镇痛作用。3、对外周环加氧酶COX1和COX2基本无抑制作用，无抗炎作用。临床应用及不良反应：1、无抗血小板聚集作用，不引发瑞夷(Reye)综合征，不引发支气管痉挛。2、对胃肠道影响小。3、非处方药，常用剂量较安全。4、若剂量过大或伴肝功能不良患者应用可致肝损伤，甚至急性中毒性肝坏死。第120页/共298页芳基丙酸类——布洛芬药理作用：非选择性环氧酶抑制剂，抑制PGs产生，具有较好抗炎、解痛作用临床应用：用于风湿性关节炎、关节炎和痛经。布洛芬缓释胶囊——芬必得不良反应：胃肠道反应最常见，长期使用可致胃出血。第121页/共298页解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药，阿司匹林是代表解热镇痛抗风湿，小量使用能抗凝胃肠反应最常见，出血倾向可加重病毒感染不宜用，儿童瑞夷综合征过敏反应如哮喘，碱化尿液水杨酸第122页/共298页十五、钙拮抗剂第123页/共298页十五、钙拮抗药

1.钙拮抗药的分类及药名（1）选择性钙拮抗药

（2）非选择性钙拮抗药2.硝苯地平药理作用及临床应用3.维拉帕米药理作用及临床应用4.尼莫地平临床应用第124页/共298页钙拮抗药的分类及药名选择性钙拮抗药：1.苯烷胺类：维拉帕米、加洛帕米等2.二氢吡啶类(DHP)：硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平等。3.苯并噻氮卓类：地尔硫卓等非选择性钙拮抗药：1.二苯哌嗪类：桂利嗪、氟桂利嗪等2.普尼拉明类：普尼拉明等3.其它类：哌克昔林等

第125页/共298页药理学作用对心肌的作用1.负性肌力作用2.负性频率和负性传导作用对平滑肌的作用1.血管平滑肌舒张血管2.其他平滑肌松弛胃肠道、输尿管及子宫平滑肌。对动脉粥样硬化的作用增加血管顺应性，降低胆固醇，保护内皮细胞。对红细胞和血小板的作用1.稳定红细胞膜2.抑制血小板活化对肾脏的作用不同程度的排钠利尿作用，改善肾微循环。第126页/共298页硝苯地平高血压伴冠心病变异型心绞痛稳定型心绞痛雷诺病防治急性心肌缺血或高血压时出现的急性左心衰竭维拉帕米高血压伴快速心律失常稳定型心绞痛不稳定型心绞痛室上性心动过速心房扑动及心房颤动尼莫地平高血压伴脑血管病脑血管疾病脂溶性好，可有效治疗脑血管痉挛、脑缺血(尤其中风早期使用)及蛛网膜下腔出血。第127页/共298页十六、抗心律失常药第128页/共298页十六、抗心律失常药1.抗心律失常药的分类（1）Ⅰ类钠通道阻滞药

（2）Ⅱ类β肾上腺素受体阻断药

（3）Ⅲ类选择性延长复极的药物

（4）Ⅳ类钙拮抗药2.利多卡因（1）药理作用

（2）临床应用3.普萘洛尔（1）药理作用

（2）临床应用4.胺碘酮（1）药理作用

（2）临床应用5.维拉帕米临床应用第129页/共298页1、抗心律失常药的分类Ⅰ类钠通道阻滞药：ⅠA、ⅠB、ⅠC三个亚类。ⅠA类：适度阻钠，降低动作电位0相上升速率，不同程度抑制心肌膜K+、Na+通透性，延长复极。代表药有奎尼丁、普鲁卡因胺。ⅠB类：轻度阻钠，轻度降低动作电位0相上升速率，降低自律性、传导略减或不变，加速复极。代表药有利多卡因、苯妥英钠。ⅠC类：明显阻钠，明显减慢传导，对复极影响小。代表药有氟卡尼、普罗帕酮。

Ⅱ类b肾上腺素受体阻断药：代表药有普萘洛尔等。Ⅲ类选择性延长复极的药物：选择性延长动作电位时程药，抑制多种钾电流，代表药有胺碘酮等。Ⅳ类钙拮抗药：代表药有维拉帕米、地尔硫卓等。第130页/共298页利多卡因①降低自律性

②改善传导性

③缩短动作电位时程（APD）和相对延长有效不应期（ERP）

对各种室性心律失常疗效显著。对急性心肌梗死患者的室性早搏、室性心动过速及心室颤动，可作为首选药。此外，对其他各种器质性心脏病、强心苷、外科手术等所引起的室性心律失常亦可使用。特别适用于危急病例的急救。第131页/共298页普萘洛尔①降低自律性②减慢传导③治疗量缩短APD和EPR，高浓度时则使之延长。主要用于室上性心律失常。对窦性心动过速，效果较好。对折返性室上性心动过速，部分患者亦有效。对心房纤颤、心房扑动，多数仅减慢其心室率而不能转复。对由运动和情绪激动、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等所诱发的室性心律失常亦有效。用于预激综合征及Q-T延长综合征引起的心律失常。第132页/共298页胺碘酮①降低窦房结和浦氏纤维自律性，与其阻滞钠、钙通道及拮抗受体有关；②减慢房室结及浦氏纤维的传导速度，也与其阻滞钠、钙通道有关；③显著延长心房肌、心室肌、房室结、浦氏纤维和房室旁路的APD及ERP，此与其阻滞钾通道有关。用于各种室上性和室性心律失常以及预激综合征。第133页/共298页维拉帕米阻滞心肌细胞膜钙通道，抑制钙内流，降低自律性。抑制动作电位0相上升最大速率和振幅，减慢房室结的传导速度。延长慢反应动作电位的不应期。阵发性室上性心动过速的发作以及减慢房颤病人的心室率。由于该药不影响房室旁路的传导，而且由于抑制了房室结的传导，将可能有更多的心房冲动经旁路传入心室而增加心室率，甚至诱发室颤，因此本药禁用于预激综合征患者。第134页/共298页抗心律失常药心律失常药很多，四大种类药十个。三种离子钠钾钙，b肾上腺阻断。减少早晚后除极，降低自律消折返。室性早搏室纤颤，利多卡因来抢救。交感神经室上性，普萘洛尔最常用。广谱心律失常药，抢救维持胺碘酮。口服注射室上性，维拉帕米是首选。第135页/共298页十七、治疗充血性性心力衰竭的药物第136页/共298页十七、治疗充血性心力衰竭的药物1.β肾上腺索受体阻断药卡维地洛/美托洛尔的药理作用和作用机制2.血管紧张素转化酶抑制药抗心衰的作用机制3.利尿药（1）螺内酯的药理作用和临床应用

（2）呋塞米的药理作用和临床应用4.强心苷（1）地高辛的药理作用和作用机制

（2）地高辛的临床应用和不良反应第137页/共298页分类肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药（机制）利尿药（螺内酯、呋塞米）b受体阻断药（卡维地洛、美托洛尔）强心苷类药（地高辛）扩血管药非苷类正性肌力药第138页/共298页分类肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药（机制）降低外周阻力，降低心脏后负荷减少醛固酮生成抑制心肌及血管重构降低血管阻力降低交感神经活性一线药物，尤其舒张性心力衰竭第139页/共298页1、强心苷类地高辛的药理作用：（一）对心肌的作用（两正、两负、一缩短）：1.正性肌力作用：对心脏具有高度选择性，对正常心脏和衰竭心脏都有兴奋作用。能显著加强衰竭心脏的收缩力，增加心输出量。特点有：①加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷而相对延长舒张；②降低心肌耗氧量；③增加心输出量2.提高浦氏纤维的自律性（正性自律性）：通过抑制浦氏纤维的Na+-K+-ATP酶，使胞内缺K+，减少最大舒张电位，导致自律性提高。是强心苷中毒引起心律失常的机制3.减慢房室结的传导（负性传导）：通过增强迷走神经活性，减少房室结细胞的Ca2+内流，从而减慢房室的传导性。4.减慢心率作用（负性频率）：通过增加心输出量，反射性地兴奋迷走神经而抑制窦房结引起心率减慢。以及直接增强迷走神经活性5.缩短心房肌的不应期第140页/共298页（二）对中枢神经系统的作用：中毒剂量可兴奋中枢催吐化学区引起呕吐；还可兴奋交感神经中枢引起心律失常。（三）利尿作用和对正常工作血管有收缩作用：⑴增加肾血流量；⑵抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少对Na+的再吸收。临床应用心力衰竭：⑴对高血压病、瓣膜病所致者为最佳适应症。⑵对肺源性心脏病、活动性心肌炎易中毒。⑶对扩张性心肌病、心肌肥厚、舒张性心力衰竭为禁忌症。心房颤动：通过抑制房室结传导性，阻止心房过多冲动进入心室，产生保护心室作用。心房扑动：通过缩短心房肌不应期，将心房扑动转变为房颤，然后抑制房室结传导产生治疗作用。第141页/共298页作用机制：强心苷类药能选择性抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶（即受体），抑制Na+-K+交换，促使Na+-Ca2+交换，使外Ca2+内流增加，胞内Ca2+量增加，又通过“以钙释钙”,促进内钙释放增加，胞内游离Ca2+增多，从而加强心肌收缩力。治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒剂量的60%。不良反应：1.心脏毒性反应：是较严重的反应，可导致死亡。可见各种类型的心律失常，以室性早搏为多见早见，致命的是心室纤维颤动。2.中枢神经系统症状：如头痛、疲乏、眩晕及黄、绿视症等视觉障碍。3.胃肠道反应：较常见如厌食、恶心、呕吐、腹泻等。应注意与心衰时胃肠道不适的区别。第142页/共298页强心苷强心苷类慢中快，增强心力游离钙。两正两负一缩短，房扑房颤心力衰。心脏毒性可致命，中枢肠道有反应。第143页/共298页十八、抗心绞痛药第144页/共298页十八、抗心绞痛药1.硝酸甘油（1）药理作用

（2）作用机制2.β肾上腺素受体阻断药（1）药理作用

（2）临床应用3.钙拮抗药抗心绞痛作用及临床应用第145页/共298页1、硝酸甘油药理作用：1、降低心肌耗氧量

舒张容量血管，降低心脏前负荷，并降低心室舒张末期压力及容量。较大剂量舒张小动脉而降低后负荷，从而降低室壁肌张力和氧耗。2、扩张冠状动脉，增加缺血区的血液灌注

选择性舒张心外膜的输送血管及侧枝血管，改善冠脉的侧枝循环，增加缺血区的血液供应量。3、降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性

能使冠脉血流量重新分配,通过降低心脏前后负荷，降低心室舒张末期压力，舒张心外膜血管及侧枝血管，增加心内膜下血液灌注量。4、保护缺血心肌细胞，减轻缺血损伤

与NO的形成有关，减轻缺血损伤，缩小心梗范围。改善左室重构，增强缺血心肌的电稳定性，消除折返，改善房室传导。第146页/共298页临床应用：各类型心绞痛心力衰竭肺动脉高压不良反应：可由血管舒张引起，如头痛、面颊潮红剂量过大可出现低血压、心悸等连续用药可出现耐受性，可能与巯基消耗有关。补充含巯基的药物，如卡托普利，甲硫氨酸等可阻止耐受性。第147页/共298页2、b肾上腺素受体阻断药药理作用：1.降低心肌耗氧量：

通过阻断受体，抑制心脏活动，明显降低心肌作功耗氧量。亦可引起心室舒张末期压力增加。2.改善心肌缺血区供血：可增加缺血区和心内膜下的血液灌注量，是通过抑制心肌收缩力和减慢心率，使冠脉的灌注时间延长，灌流量增加而产生的。3.促进氧自血红蛋白的解离而增加组织包括心肌的供氧4.抑制脂肪酸分解，改善糖代谢临床应用：用于硝酸甘油不敏感的稳定型心绞痛。对伴有高血压或心律失常者更为适用。但不宜用于变异型心绞痛治疗。第148页/共298页3、钙拮抗药药理作用：1.降低心肌作功耗氧量：通过对心肌和血管平滑肌的钙通道阻滞作用，抑制心肌收缩性，减慢心率而降低心肌作功耗氧量。2.舒张冠脉输送血管：增加冠脉流量而改善缺血区的供血供氧；对痉挛的动脉血管舒张明显，亦能扩张外周血管降低心脏负荷。3.保护缺血心肌细胞：通过抑制钙内流减轻缺血心肌的钙超负荷而产生心肌保护作用，对急性心肌梗死者，能缩小梗死范围。4.抑制血小板的聚集：能降低血小板内的钙浓度，抑制聚集。第149页/共298页抗心绞痛药抗心绞痛药三种，药理作用大致同。降心耗氧扩血管，保护心肌缺血区。硝酸甘油史悠久，扩张血管产NO；长期应用易耐受，心慌脸红脖子粗。钙阻断药硝吡啶，变异心绞最有效。b受体阻断药，高压失常伴心绞。★两药合用有优势，减量互补疗效好（258）。第150页/共298页十九、利尿药和脱水药第151页/共298页二十一、利尿药1.袢利尿药药理作用、临床应用及不良反应2.噻嗪类药理作用、临床应用及不良反应3.保钾利尿药螺内酯的药理作用、临床应用及不良反应4.碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺的药理作用、临床应用及不良反应5.渗透性利尿药甘露醇的药理作用及临床应用第152页/共298页1、袢利尿药呋塞米药理作用：特异性地抑制髓袢升支Na+-K+-Cl-的共转运子，抑制NaCl的重吸收，降低肾脏的稀释与浓缩功能，排出大量接近于等渗的尿液。通过增加肾脏的血流量，改变肾皮质内血流分布。临床应用：1.急性肺水肿和脑水肿的抢救治疗：通过扩张容量血管，少回心血量，在未显示利尿作用前已明显改善肺部压力。2.其他严重水肿的次选药，不宜用于首选：主要用于其他利尿药无效的严重水肿。如心、肝、肾性等。3.急、慢性肾功能衰竭的治疗：充盈肾小管，减少肾小管的萎缩和坏死。4.高血钙：可抑制钙的重吸收，降低血钙。5.加速某些毒物的排泄：应用本类药物，结合输液，可使尿量增加。第153页/共298页不良反应：1.水和电解质紊乱：表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱血症。2.耳毒性：表现为耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，呈剂量依赖性。应用时应注意药物的相互作用。3.高尿酸血症：利尿后，血容量下降，导致尿酸重吸收增加。4.其他：胃肠道症状如恶心、呕吐及胃肠出血。亦可见白细胞减少、过敏反应等。

第154页/共298页2、噻嗪类药理作用及临床应用：1.利尿作用：能抑制远曲小管近端Na+-Cl-共转运子,抑制NaCl的重吸收,产生温和持久的利尿作用。临床可用于各种原因水肿治疗。2.抗利尿作用：通过排钠可使血浆渗透压降低而减轻口渴感。作用机制可能是通过抑制集合管上皮细胞的磷酸二酯酶活性，增加胞内的cAMP含量，从而增加对水的通透性而发挥作用。可用于肾性尿崩症的治疗。3.降压作用：是常用的抗高血压药。第155页/共298页不良反应：1.电解质紊乱：如低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症2.高尿酸血症3.代谢变化：可导致高血糖、高脂血症。可能与抑制胰岛素的分泌和减少了组织对葡萄糖的利用以及增加血清胆固醇、低密度脂蛋白有关。糖尿病患者禁用4.过敏反应：可见皮疹等，偶见溶血性贫血等。第156页/共298页3、保钾利尿药螺内酯螺内酯（安体舒通）的药理作用：与醛固酮受体结合，阻止醛固酮-受体复合物转位。阻止Na+-K+的交换，排Na+保K+而产生弱的利尿作用。临床应用：用于肝硬化的水肿和充血性心衰的治疗。不良反应：少数患者可引起头痛、困倦，久用可引起高血钾。性激素样副作用，如男子乳房女性化和性功能障碍等。第157页/共298页4、渗透性利尿药甘露醇的药理作用及临床应用：1.脱水作用：静脉给药后能很快提高血浆渗透压而产生组织脱水作用治疗脑水肿或青光眼急性发作。

2.利尿作用：

增加血容量和肾小球滤过率，使水在肾小管的重吸收减少，从而尿量增多预防急性肾功能衰竭，产生肾小管保护作用。第158页/共298页利尿药和脱水药利尿药及脱水药，保钾噻嗪袢利尿。髓袢升支是速尿，肺水脑水快治疗，四低一高耳毒性，胃肠反应和过敏。远曲小管是噻嗪，利尿降压治尿崩，四低一高有不同，代谢改变和过敏。螺内酯拟醛固酮，保钾拍钠弱利尿，久用引起高血钾，男子乳房女性化。渗透利尿甘露醇，组织脱水最常用。第159页/共298页二十、抗高血压药第160页/共298页二十、抗高血压药1.利尿药药理作用、作用机制及临床应用2.钙拮抗药药理作用及不良反应3.β肾上腺素受体阻断药抗高血压的作用及作用机制4.血管紧张素转化酶抑制药（1）药理作用及作用机制

（2）临床应用

（3）不良反应

（4）代表药物5.血管紧张素Ⅱ受体阻断药氯沙坦药理作用及作用机制第161页/共298页分类利尿药钙拮抗剂b受体阻断药血管紧张素I转化酶抑制药血管紧张素Ⅱ受体阻断药第162页/共298页1、利尿药药理作用：见利尿药与脱水药作用机制：⑴用药初期机制：通过排钠排水，使细胞外液和血容量减少而降压。⑵长期用药机制：①排钠使血管壁细胞内钠量减少，钠—钙交换，使胞内钙含量减少，血管平滑肌舒张而降压；②胞内钙减少可使血管平滑肌对收缩血管物质的反应性降低；③可诱导动脉壁产生扩张血管物质，如激肽、前列腺素等。临床应用：临床抗高血压的一线药，可单独应用治疗轻度高血压或与其他药物联合应用治疗中、重度高血压。第163页/共298页利尿药利尿药氢氯噻嗪，临床一线抗压药。早用排水又排钠，减少血容降血压。长用胞内钙减少，管壁扩张血压降。单用轻度高血压，联用治疗中重度。第164页/共298页2、钙拮抗药见上选择性钙拮抗药：1.苯烷胺类：维拉帕米、加洛帕米等2.二氢吡啶类(DHP)：硝苯地平、氨氯地平、尼莫地平等。3.苯并噻氮卓类：地尔硫卓等非选择性钙拮抗药：1.二苯哌嗪类：桂利嗪、氟桂利嗪等2.普尼拉明类：普尼拉明等3.其它类：哌克昔林等

第165页/共298页3、b受体阻断药抗高血压的作用：⑴减少心输出量：心脏1受体阻断，心收缩性抑制并减慢心率，心排出量减少而降压；⑵抑制肾素分泌：肾脏肾小球旁细胞的1受体阻断，肾素释放减少。吲哚洛尔在降压时不影响肾素活性；⑶降低外周交感神经活性：阻断外周交感神经末梢突触前膜的2受体，抑制正反馈而减少去甲肾上腺素的释放；⑷中枢降压作用及其他作用：能增加前列环素的合成。广泛用于高血压的治疗，对轻、中度高血压有效，高血压伴有心绞痛者疗效好并能减少发作次数，心排出量及肾素活性偏高者及伴有脑血管病变者疗效也较好。在药物代表中，选择性1受体阻断药阿替洛尔的作用优于普萘洛尔，降压持续时间长，每日服用一次即可。它们在低剂量时主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对伴有阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全些。作用机制：阻断b受体，减少肾上腺素引起的交感神经兴奋作用。第166页/共298页b受体阻断药b受体阻断药，阿替洛尔效果好。减输抑泌降交感，中枢降压前列环。广泛用于轻中度，高压伴有心绞痛。第167页/共298页4、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（。。普利）药理作用及作用机制：ACEI通过对RAAS中的血管紧张素Ⅰ转化酶的抑制，减少Ⅱ的形成，从而发挥心血管系统疾病的治疗作用，可降低病死率，提高生活质量1.抑制循环中的RAAS活性，减少ATⅡ的