宫颈疾病规范化治疗流程

宫颈疾病规范化治疗流程宫颈疾病规范化治疗流程第1页HPV流行病学现实状况

今年10月6日首先公布诺贝尔生理学或医学奖上，德国人哈拉尔德·楚尔·豪森获诺贝尔奖。人乳头瘤病毒与宫颈癌关系明确，使宫颈癌成为当前全部癌症中唯一病因明确、唯一能够早期预防和治疗、唯一能够彻底根除癌症。宫颈疾病规范化治疗流程第2页三阶梯筛查:细胞学+→初筛阴道镜→助诊组织学→确诊(金标准)

咱们任务HPV宫颈疾病规范化治疗流程第3页HPV病毒学基础知识

1.小环状双链DNA病毒2.直径50-55nm3.癌基因E6E7宫颈疾病规范化治疗流程第4页HPV16L1:主要衣壳蛋白，是疫苗主要成份L2:次要衣壳蛋白，是市售抗体主要识别位点E4：结合并破坏细胞角蛋白网，形成挖空细胞外观E2：负性调整E6和E7，维持凋亡和细胞周期调控。通常在病毒发生整合（病毒整合时会破坏E2基因结构）时失活HPV主要致癌基因

E6经过抑制p53而阻断凋亡E7经过抑制pRB使细胞周期失控X宫颈疾病规范化治疗流程第5页HPV病毒学基础知识

当前世界上已发觉110余种HPV,大约35种型别包括生殖道感染，约20种与肿瘤相关。依据不一样型别HPV与癌发生危险性高低分为高危型和低危型2种。

危险性型别引发疾病高危型高危型HPV16,18,31,33,35,39,4551,52,56,58,59,68,73,82等

高度子宫颈上皮内瘤样变(CINⅡ、Ⅲ)和宫颈癌低危型HPV6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,cp6108等

生殖道尤其是阴道下部及肛周皮肤湿疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤样变(CINⅠ)

宫颈疾病规范化治疗流程第6页性接触传输丈夫阴茎HPV存在可使妻子宫颈受染危险增加9倍，相同HPV亚型能够在性伴侣中检出，与此相反，处女通常是检测不到HPV感染直接皮肤接触也被认为是主要传输方式母婴传输母亲生殖道HPV感染也能够传输至他们婴儿口腔中

HPV病毒学基础知识宫颈疾病规范化治疗流程第7页

HPV感染后能够激发机体产生特异性体液免疫和细胞免疫。针对衣壳蛋白LIgG和IgA中和抗体在病毒感染早期较为主要，针对早期蛋白细胞免疫反应对最终去除病毒可能更为主要。HPV病毒学基础知识宫颈疾病规范化治疗流程第8页HPV病毒学基础知识

宫颈癌预防性疫苗，在经历长达十多年临床研究后，终获美国FDA同意上市。它包含已净化而且未激活来自4种最常见HPV类型蛋白质：低危型HPV6、11型和高危型HPV16、18型。宫颈疾病规范化治疗流程第9页HPV病毒学基础知识

当前上市四价和二价HPV预防性疫苗对已感染此种HPV亚型女性毫无保护作用，而且也不能预防已接种者感染其它HPV亚型，不过中国食品药品管理局对两家企业提出注册申请，当前仍在审批之中，不过，中国女性需要适合自己宫颈癌疫苗。宫颈疾病规范化治疗流程第10页23890(筛查人数)细胞学(-)HPV(-)21409细胞学(+)HPV(-)488细胞学(-)HPV(+)370细胞学(+)HPV(+)523阴道镜检验533无病例发觉发觉3例发觉59例发觉114例HPV分型检测应用（1）------筛查宫颈疾病规范化治疗流程第11页北大医院1000例，HPV阳性率75.3%HR-HPV71.3%;LR-HPV10.6%;M-HPV6.8%宫颈炎组：63.6%（354/557）CINⅠ81.6%（124/152）CINⅡ95.1%（136/143）CINⅢ93.2%（125/134）宫颈癌100%（14/14

——国家十五科研攻关项目

HPV分型检测应用（1）------筛查宫颈疾病规范化治疗流程第12页1.欧洲妇产科传染科协会已将HPV检测列为宫颈癌普查项目，当前正在进行大规模评定。2.美国癌症协会也将HPV检测与TCT检验相结适用于30岁以上妇女普查，两种检验均阴性，每3年复查1次；若HPV阳性，每1年复查1次。3.南非检测HPVDNA用于宫颈癌筛查方法，发觉HPV敏感性相当于或优于细胞学检验。HPV分型检测应用（1）------筛查宫颈疾病规范化治疗流程第13页HPV分型检测应用（2）------阴道镜适应征※≧30妇女，细胞学未见上皮内病变和恶性细胞，HPV16，18提议阴道镜。

consensusguidelinesformanagementofwomenwithabnormalcervicalcancerscreeningtestswww.AJOG.ORG宫颈疾病规范化治疗流程第14页Plummeretal10058例宫颈癌，8550宫颈鳞癌，

1508宫颈腺癌和宫颈腺鳞癌HPV16感染与宫颈癌相关含有普遍意义宫颈鳞癌：HPV16占46-63%；

HPV18占10-14%宫颈腺癌和宫颈腺鳞癌：HPV18占37-41%；

HPV16占26-36%。HPV分型检测应用（2）------阴道镜适应征宫颈疾病规范化治疗流程第15页CIN2\3HR-HPV:94.0%常见亚型：HPV16、33、58、31和52型LogisticRegression分析：HPV16、33和31与CIN2\3相关，是主要致病型

——国家十五科研攻关项目HPV分型检测应用（2）------阴道镜适应征宫颈疾病规范化治疗流程第16页HPV分型检测应用（3）------ASCUS分层ASC病例管理(ASCCP)大于20岁人群6个月后重复细胞学检验高危型HPV检测（能够用残留液基做）阴道镜检验（40-60%）

consensusguidelinesformanagementofwomenwithabnormalcervicalcancerscreeningtestswww.AJOG.ORG宫颈疾病规范化治疗流程第17页ShlayJetal.195例细胞涂片为ASCUS后平均64（12－430）天行阴道镜检验和HPV检测，阴道镜异常再行活检结果:高危HPV总阳性率31.3%CINI36.4%CINII-III93.3%

ObstetGynecol,;96:410HPV分型检测应用（3）------ASCUS分层宫颈疾病规范化治疗流程第18页HPV分型检测应用（3）------ASCUS分层

316例ASCUS患者中,CINⅡ级以上阳性检出率为18.99%（60／316）,

宫颈细胞学诊疗为ASCUS中,HR-HPV阳性率为68.99%（218／316），ASCUS组中HR-HPV阳性患者CINⅡ级以上宫颈病变检出率高于HPV阴性者，差异有统计学意义（P<0.001）宫颈疾病规范化治疗流程第19页HoufflinDebangeVetalLEEP治疗205例CIN2或3患者术前：HPV阳性94.1%

术后：HPV阳性34.6%

提醒：治疗后HPV仍为阳性，复发可能性大

GynecolOncol;90(3):287-92HPV分型检测应用（4）------残留预测宫颈疾病规范化治疗流程第20页LEEP治疗500例CIN2或3患者术前：HPV阳性94.0%

术后：随访3月HPV阳性16.6%

提醒：治疗后HPV仍为阳性，监测力度要加大，随访时间6月，12月。

HPV分型检测应用（4）------残留预测宫颈疾病规范化治疗流程第21页北京市正常人群：23.9%HR-HPV：19.5%，LR-HPV：4.4%，Mixed-HPV：2.0%分布前10位亚型：16、58、52、68、CP8304、31、33、59、18and11。

—国家十五科技攻关项目HPV分型检测应用（5）------指导疫苗使用宫颈疾病规范化治疗流程第22页三阶梯筛查:HPV+→初筛阴道镜→助诊组织学→确诊(金标准)

咱们任务细胞学宫颈疾病规范化治疗流程第23页

诊疗内容和标准描述

病原体

未见上皮内病变

细胞和恶性细胞

其它非瘤

变发觉

反应性改变炎症放疗IUD表皮细胞萎缩子宫切除后腺细胞宫颈疾病规范化治疗流程第24页

(一)鳞状上皮细胞不正常

⒈非经典鳞状细胞(Atypicalsquamouscells，ASC)

⑴非经典鳞状细胞,意义不明(Atypicalsquamouscellsofundeterminedsignificance，ASC-US)

⑵非经典鳞状细胞，不除外上皮内高度病变(Atypicalsquamouscells，cannotexcludeHSIL，ASC-H)

⒉鳞状上皮内病变(SquamousIntraepithelialLesion，SIL)⑴鳞状上皮内低度病变(Low-gradesquamousIntraepithelialLesion，LSIL)

⑵鳞状上皮内高度病变(High-gradesquamousIntraepithelialLesion，HSIL)

⒊鳞状细胞癌(Squamouscellcarcinoma，SCC)

诊疗内容和标准描述宫颈疾病规范化治疗流程第25页三阶梯筛查:HPV+细胞学→初筛→助诊组织学→确诊(金标准)

咱们任务阴道镜宫颈疾病规范化治疗流程第26页宫颈疾病规范化治疗流程第27页宫颈疾病规范化治疗流程第28页三阶梯筛查:HPV+细胞学→初筛阴道镜→助诊→确诊(金标准)

咱们任务组织病理宫颈疾病规范化治疗流程第29页病理学诊疗宫颈疾病规范化治疗流程第30页病理学诊疗宫颈疾病规范化治疗流程第31页经典病例宫颈疾病规范化治疗流程第32页病例---HPVDNA分型和细胞学诊疗HPV18宫颈疾病规范化治疗流程第33页病例---阴道镜诊疗宫颈疾病规范化治疗流程第34页病例---阴道镜诊疗宫颈疾病规范化治疗流程第35页病例---病理学诊疗宫颈疾病规范化治疗流程第36页病例---HPVDNA分型和细胞学诊疗HPV16宫颈疾病规范化治疗流程第37页病例---阴道镜诊疗宫颈疾病规范化治疗流程第38页病例---阴道镜诊疗宫颈疾病规范化治疗流程第39页病例---病理学诊疗宫颈疾病规范化治疗流程第40页HPV（-）病例---HPVDNA分型和细胞学诊疗宫颈疾病规范化治疗流程第41页病例---阴道镜诊疗宫颈疾病规范化治疗流程第42页病例---阴道镜诊疗宫颈疾病规范化治疗流程第43页下生殖道HPV感染干预治疗

HPV感染是非系统性感染，只局限于最初感染部位，感染部位先天性免疫是阻止感染第一道防线。主要由局部细胞因子和非特异性效应细胞，如单核细胞、巨噬细胞和NK细胞。增强生殖道局部免疫力，可加速对HPV去除

用避孕套控制HPV在性伴间传输是有效和必要

宫颈疾病规范化治疗流程第44页初筛查结果对症处理1.细胞学（-），高危型HPV（-）:观察，定时随访。治疗：有接触性出血、分泌过多影响生活质量慢性宫颈炎患者，表现为宫颈糜烂、宫颈黏膜增生能够行药品、或/和物理治疗。宫颈疾病规范化治疗流程第45页2.细胞学（-），高危型HPV16、18、33、31提议阴道镜，如CIN者按照CIN做对应处理如无CIN者观察，能够药品治疗。以提升宫颈局部免疫功效为主。初筛查结果对症处理宫颈疾病规范化治疗流程第46页3.细胞学（-），其它高危型HPV（+）:观察，定时随访。治疗：以提升宫颈局部免疫功效为主。比如：干扰素类药品尤靖安，免疫调整药品纳可佳等等。初筛查结果对症处理宫颈疾病规范化治疗流程第47页初筛查结果对症处理宫颈疾病规范化治疗流程第48页病理结果：挖空改变和湿疣物理治疗：激光、微波、冷冻再加药品治疗：比如：干扰素类药品尤靖安，免疫调整药品纳可佳等等。初筛查结果对症处理宫颈疾病规范化治疗流程第49页宫颈疾病规范化治疗流程第50页随访阴道镜检验常规细胞学筛查2次（－）≥ASC－USHPV(+)重复宫颈细胞学检验

6－12个月高危型HPVDNA检测

12个月HPV(－)细胞学结果为ASC－US、ASC－H、LSIL，活检为CIN1CIN1处理流程ASCCP年CIN处理指南宫颈疾病规范化治疗流程第51页CIN1连续2年：继续随访或治疗治疗前提：阴道镜检验满意治疗方法：消融切除阴道镜检验不满意：不能行消融治疗治疗选择：医生应依据经验、资源、疗效、患者个体情况等考虑CIN1处理流程ASCCP年CIN处理指南宫颈疾病规范化治疗流程第52页诊疗性锥切：阴道镜检验不满意颈内膜有CIN病变病人已经治疗过子宫切除：不能作为最初、主要治疗方法CIN1处理流程ASCCP年CIN处理指南宫颈疾病规范化治疗流程第53页细胞学结果为HSIL，AGC－NOS，活检为CIN1

诊疗性锥切或随访随访前提：阴道镜检验满意;颈内膜（－）方法：阴道镜＋宫颈细胞学，每6个月，随访1年

2次宫颈细胞学（－）：常规细胞学筛查随访中重复出现细胞学HSIL，AGC－NOS：诊疗性锥切

复习细胞学、组织学、阴道镜图像：按照更改结果处理CIN1处理流程ASCCP年CIN处理指南宫颈疾病规范化治疗流程第54页细胞学结果为HSIL，AGC－NOS，活检为CIN1：阴道镜检验不满意：诊疗性锥切（特殊情况除外）CIN1处理流程ASCCP年CIN处理指南宫颈疾病规范化治疗流程第55页13-20岁：一年体检一次，随访2年。假如细胞学≧ASC-US，提议阴道镜假如细胞学≧HSIL，提议阴道镜活检不主张检测HPV。妊娠期：随访而不治疗CIN1处理流程ASCCP年CIN处理指南宫颈疾病规范化治疗流程第56页宫颈疾病规范化治疗流程第57页宫颈疾病规范化治疗流程第58页阴道镜检验满意、组织学诊疗CIN2，3

消融、切除治疗（特殊情况除外）阴道镜检验不满意：组织学诊疗CIN2，3

不能行消融治疗，推荐诊疗性锥切CIN2，3：不能仅连续行细胞学和阴道镜随访（特殊情况除外）子宫切除：不能作为最初治疗复发性CIN2，3：推荐诊疗性锥切CIN2、3处理流程ASCCP年CIN处理指南宫颈疾病规范化治疗流程第59页1高危型HPVDNA检测：6－12月2细胞学：