孕产妇健康照护

孕产妇健康照护正常的產前照護意義和目的，健保應該提供免費產前照護嗎？正常情況產前照顧應有幾次？何時做？全民健保如何給付？1sttrimester第一孕程(1-17wk):2(4),once/4wk;2ndtrimester第二孕程(17-29wk):2(3),once/4wk;3rdtrimester第三孕程(>29wk):6(8),29-36wkonce/2wk,37-40wkonce/wk,total=15exams幻燈片放映2021/3/102正常的產前照護初診和複診各應包含哪些項目？全民健保的規定如何？台灣目前實施的情形如何？有哪些遺漏及濫用？生殖科技與優生保健的倫理2021/3/103初檢6thwk,firsttrimester病史詢問：最後月經日期(LMP)month+9/day+7=預產期(EDC)家族史、過去病史及手術史、生活史、本次懷孕不適身體檢查：身高---難產的可能體重---體重增加情形、妊娠糖尿及其他併發症的危險2021/3/104初檢血壓---

妊娠毒血症或子癇前症(高血壓、蛋白尿、水腫)

胎兒窘迫、母親痙攣、昏迷、死亡)骨盤腔---難產的可能甲狀腺、胸部、腹部口腔2021/3/105初檢實驗室檢查血球及平均紅血球容積(MCV)---缺鐵性貧血、其他貧血***地中海型貧血帶因者篩檢（重型者甲型胎兒水腫、長期貧血，乙型長期貧血）ABOandRh血型---母兒血型不合、新生兒溶血及黃疸STD性傳染病:梅毒及HIV尿液---尿糖、尿蛋白及其他子宮頸抹片2021/3/106例行複檢：after1stexam身體檢查體重、血壓、骨盤腔、宮底高度、胎位、胎心音問診浮腫、靜脈曲張、出血、腹痛、頭痛、痙攣實驗室檢查32ndwk尿液---尿糖、尿蛋白及其他STD:梅毒及HIVHBsAg,HBeAg（B型肝炎）***德國麻疹抗體2021/3/107例行複檢

超音波:8thwk:存活與位置20thwk:畸形、心率不整等健保只給付此次34thwk:發育與體重預測特殊檢查母血篩檢唐氏症 beta-HCG、alpha-fetoprotein、E3羊膜穿刺（14-18週，34歲以上孕婦）絨毛膜取樣

50gm耐糖測驗(妊娠糖尿病)口腔檢查 牙床鈣質的流失、牙周病等不處理2021/3/108孕婦保健須知與教育日常生活/產前檢查口腔衛生/危險徵象菸酒危害/飲食營養體重控制/生產與產後照顧母乳哺育/家庭計畫2021/3/1092021/3/1010高危險妊娠孕婦的內科疾病：糖尿病、高血壓、腎臟病、心臟病、貧血、甲狀腺疾病、紅斑性狼瘡、感染等產科問題：流產、早產、多胎、胎位不正、胎頭骨盤不合、前置胎盤與胎盤早期剝離、早期破水、過期、胎兒窘迫、生長持遲滯等2021/3/1011高危險妊娠先天缺陷及危險因子：先天性畸形：如裂唇裂顎、無腦及神經管其它缺陷先天性代謝異常：如先天性甲狀腺機能低下、苯酮尿症、半乳糖血症、高胱氨酸尿症、葡萄糖六磷酸去氫脢缺乏症﹝蠶豆症，G-6-PDdeficiency﹞等遺傳性疾病：如血友病﹝凝血因子不足﹞、alpha-andbeta-地中海性貧血等過度強調遺傳傾向的危險如精神疾病、糖尿病等2021/3/1012高危險妊娠染色體異常：如唐氏症(Down‘ssyndrome,47XXor47XY,trisomy21)、特納式症(Turner’ssyndrome,45X0)等母體感染：德國麻疹、巨細胞病毒、弓蟲症、泡疹、梅毒等生活習慣及環境危害：菸、酒、藥物、放射線、環境毒物如多氯聯苯等2021/3/1013產前遺傳診斷超音波：形態學上之畸形絨毛膜取樣與羊膜穿刺：代謝異常、染色體異常、遺傳疾病、神經管異常(alpha-胎兒蛋白)等*絨毛膜取樣的危險性母體採血：母體感染、遺傳疾病代因者、胎兒神經管異常及染色體異常遺傳諮詢與產前治療2021/3/1014懷孕結果研究與生殖流行病學各種不良懷孕結果的危險因子研究傳統方法：追蹤一群孕婦進行世代研究新方法：大型資料庫連線困難：初期懷孕的鑑定、暴露危險因子與干擾因子的測量、懷孕結果的確認2021/3/1015生產照護分娩前的產兆胎頭的固定與銜接(engagement)

陣痛(labor):假性與真性見紅(bloodyshow)破水(ruptureofmembrane)2021/3/1016生產照護正常的產程第一產程(phaseI,latentphase)：真性陣痛至子宮頸全開第二產程(phaseII,accelerationphase)：子宮頸全開至胎兒娩出第三產程(phaseIII)：胎兒娩出至胎盤娩出三個過程中子宮收縮、子宮頸擴張、胎兒下降通過骨盤腔的機轉2021/3/1017生產照護正常生產的決定因素子宮收縮力的強弱胎位：正常為頭位，若為臀位(breech)，橫位(transverse)會有何問題？硬組織的阻力：骨盤和胎頭的比例，此種難產(dystocia)稱為cephalopelvicdisproportion(CPD)軟組織的阻力：影響較小，部份高齡產婦2021/3/1018生產時母親和胎兒遭遇的危險母親：出血--產前(前置胎盤、胎盤早期剝離)、產後(子宮收縮不良)子癇症感染/產傷胎兒：缺氧/產傷2021/3/1019生產的輔助正常生產的輔助：產鉗、真空吸引、無痛分娩、拉梅茲生產法剖腹產：生產的醫療化，clinicalpathandguidelines產科醫療指標與國家目標的訂定2021/3/1020產後照顧產後注意事項：衛生、營養、運動等坐月子產後檢查子宮頸抹片間隔生育與避孕方式選擇母乳哺育2021/3/1021先進國家的做法與經驗在家生產與助產士的再興起住院日的縮短剖腹產的減少母乳哺育的盛行成本考量以及回歸自然的理念2021/3/1022美國預防醫學特別委員會建議先天感染預防先天異常篩檢週產期異常子癇前症血型不合缺鐵性貧血孕乳婦營養2021/3/1023週產期異常懷孕超音波第三孕程不建議（D類建議），第二孕程無證據支持或反對（C類建議）。台灣孕婦產前檢查有二次：第一孕程確定存活和位置，第二孕程篩檢形態異常。用超音波看性別甚至做選擇性流產是不合乎倫理的。第三孕程因胎兒初生後已經可以存活，亦不可用超音波做是否終止懷孕的決定。2021/3/1024子癇前症會增加胎盤早期剝離、急性腎衰竭、腦溢血、擴散性血管內凝血（disseminatedintravascularcoagulation）、肺水腫、循環衰竭、子癇症（子癇前症合併抽搐）之危險。胎兒會發生缺氧、低出生體重、早產、週產期死亡。也是孕產婦死亡的主要原因。初產婦、多包胎、葡萄胎、胎兒水腫（血型不合或地中海貧血等疾病）、慢性高血壓、糖尿病、個人或家族史等情況，容易發生。2021/3/1025子癇前症所有孕婦第一次和隨後之產前檢查均應藉著血壓測量篩檢子癇前症（B類建議）。篩檢頻率由臨床決定。測量依照標準方法進行。如果血壓到第二孕程仍不依照正常狀況下降、收縮壓比基線高出30mmHg，舒張壓比基線高出15mmHg，或血壓超過140/90mmHg，則應做進一步的診斷和臨床監測，如更頻繁的血壓測量、尿蛋白測量等。除非確診，不應實施醫療介入。Aspirin2021/3/1026RhD血型不合在西方國家母親RhD陰性、胎兒RhD陽性比例較高（9-10%），東方人很少。但台灣的產前檢查均做此項篩檢。這種懷孕在孕前、懷孕中、產後（含流產）、或羊膜腔穿刺（amniocentesis）後（由胎兒）都有可能使孕婦isoimmunized，亦即使母親產生D抗體，這種抗體在本次（若已經產生）及以後懷孕時會通過胎盤，破壞胎兒紅血球，造成溶血性貧血、黃疸、胎兒水腫、胎兒死亡。2021/3/1027RhD血型不合RhD血型標準測量方法為hemagglutiniation，抗體標準測量方法為indirectantiglobulin(Coombs)test(IAGT)。所有懷孕第一次產檢均應檢查RhD血型和抗體，包括做人工流產者（A類建議）。Du和Dnegative均視為陰性。2021/3/1028RhD血型不合除非父親證實為陰性，所有未暴露（unsensitized）陰性者在懷孕24-28週應複檢一次D抗體，陰性者應接受300ugD免疫球蛋白（B類建議）。如果嬰兒為D陽性或Du，產後72小時還要注射一劑（A類建議）。除非父親證實為陰性，人工流產後和羊膜腔穿刺後，所有未暴露（unsensitized）陰性者均要注射D免疫球蛋白（B類建議）。其餘產科手術後無證據居支持或反對應否注射（C類建議）。2021/3/1029缺鐵性貧血早期發現的效益：首先要確認貧血是否因為缺鐵！缺鐵性貧血青少年和成人無明顯早期症狀，但影響工作和日常生活，補充鐵劑得以改善；嬰兒和兒童臨床效益不如成人明顯；孕婦缺鐵容易造成胎兒低出生體重、早產、週產期死亡率上升，補充鐵劑可改善。除鐵劑外，食物和家鐵食物亦為補充方法。鐵劑會造成腸胃刺激症狀。補充過多會中毒。2021/3/10302021/3/1031缺鐵性貧血孕婦第一次產前檢查時建議接受血色素hemoglobin或血比容hematocrit分析（B類建議）。無證據支持或反對懷孕期持續檢查（C類建議）。高危險嬰兒6-12個月時也建議篩檢（B類建議）。美國的高危險嬰兒包括：窮人、非洲裔、原住民、開發中國家移民、早產兒、低出生體重兒、牛奶未加鐵者。2021/3/1032缺鐵性貧血靜脈血較微血管血準確。高危險嬰兒可加做血鐵素serumferritin。無證據支持或反對持續檢查或對無症狀者篩檢（C類建議）。鼓勵母親餵母奶，給予嬰幼兒含鐵食物，以預防缺鐵性貧血（B類建議）。無證據支持或反對孕婦或健康嬰兒補充鐵劑（C類建議）。血紅素疾病篩檢見前節。2021/3/1033缺鐵性貧血台灣孕婦第一次產檢例行檢驗均接受CBC檢查，以篩檢缺鐵性貧血和地中海貧血帶因狀態。沒有嬰兒例行篩檢。2021/3/1034孕乳婦營養六大類食物均應增加，每日增加一至二杯牛奶（脫脂奶）美國預防醫學特別委員會並建議增