细菌性痢疾专题知识讲座专家讲座

细

菌性痢疾

BacillaryDysentery

1细菌性痢疾专题知识讲座第1页一、概述

中国古代医学文件《内经》《素问》中最早描述了该病：赤白痢、血痢、脓血痢、热痢。汉代张仲景《伤寒论》中亦有记载。国外相关痢疾记述始于古希腊希波克拉底时代(公元前5世纪)，以后欧洲各国医学著作中陆续记载此病。1899年，日本人志贺氏首先发觉菌痢由痢疾杆菌引发。为纪念志贺氏发觉，把痢疾杆菌统称为志贺氏痢疾杆菌。2细菌性痢疾专题知识讲座第2页

1、定义（definition）

（1）广义：一些病原菌感染引发

痢疾样病变。

（2）狭义：志贺菌属（痢疾杆菌）

引发肠道传染病，又称

志贺菌病(shigellosis)

3细菌性痢疾专题知识讲座第3页

2、临床表现（clinicalmanifestations）（1）腹痛、腹泻、里急后重及黏液

脓血便

（2）可伴有发烧及全身毒血症状

（3）严重者有感染性休克和（或）

中毒性脑病。4细菌性痢疾专题知识讲座第4页

二、病原学

（etiology）

5细菌性痢疾专题知识讲座第5页

1、肠杆菌科志贺菌属，G-无鞭毛

无荚膜、无芽孢、有菌毛杆菌

6细菌性痢疾专题知识讲座第6页福氏志贺菌（扫描电镜x2400）7细菌性痢疾专题知识讲座第7页2、志贺菌属细菌按其抗原结构和生化

反应不一样分为4群及43个血清型志贺菌属分型8细菌性痢疾专题知识讲座第8页3、（1）各型均可产生内毒素

（2）痢疾志贺菌可产生外毒素，

含有神经毒、细胞毒和肠毒

素作用

4、在外界环境中生存能力强：

（1）蔬菜瓜果和污染物上可存

活1-3周；

（2）对酸及普通化学消毒剂敏感

（3）56℃10min死亡9细菌性痢疾专题知识讲座第9页三、流行病学

（epidemiology）10细菌性痢疾专题知识讲座第10页1、传染源：菌痢病人及带菌者

非经典病人、慢性病人及带

菌者易被忽略

2、传输路径：消化道传输，粪—口路径

（1）食物型或水型—暴发流行

（2）生活亲密接触—散发病例

（3）苍蝇、蟑螂等媒介11细菌性痢疾专题知识讲座第11页3、易感性：

（1）人群普遍易感

（2）病后无持久免疫力，

各群、型间无交叉免疫

（3）有交叉抗药性.

易复发、易重复感染12细菌性痢疾专题知识讲座第12页

4、流行特征：整年散发，夏秋多见，

（1）气温条件适合痢疾杆菌生长繁殖。

（2）苍蝇多，传输媒介多。

（3）易感者喜冷饮及生食瓜果等食品。

（4）胃肠道防御功效降低（如大量饮水后胃酸等消化液被稀释，抵抗细菌能力下降）。

13细菌性痢疾专题知识讲座第13页

四、发病机制与病了解剖

（pathogenesisandpathoanatomy）

14细菌性痢疾专题知识讲座第14页痢疾杆菌进入人体后是否发病决定原因细菌数量：100-200个可引发发病，少至10个细菌致病力：对肠黏膜细胞黏附和侵袭机体抵抗力：a、肠道正常菌群拮抗作用；b、肠黏膜sIgA与细菌结合形成包被抗体15细菌性痢疾专题知识讲座第15页

大部分被胃酸杀死少许细菌进入肠道正常菌群拮抗+肠黏膜分泌型IgA屏障免疫力低下，细菌侵入肠黏膜上皮细胞和固有层繁殖黏膜炎症反应+小血管循环障碍痢疾杆菌进入消化道肠黏膜炎症、坏死和溃疡腹痛、腹泻和脓血便细菌极少侵入黏膜下层，普通不侵入血流，故极少发生菌血症或败血症营养情况极差，尤其老年人或儿童偶然发生败血症志贺菌释放外毒素病初水样腹泻和神经系统症状急性经典菌痢发病机制16细菌性痢疾专题知识讲座第16页志贺菌属释放内毒素

发烧及毒血症症状机体对之敏感产生强烈过敏反应血中儿茶酚胺等血管活性物质全身小血管痉挛造成急性微循环障碍内毒素损伤血管壁引发DIC及血栓形成加重微循环障碍感染性休克和主要脏器衰竭脑组织病变严重者引发脑水肿甚至脑疝内毒素在发病机制中作用17细菌性痢疾专题知识讲座第17页病了解剖

•主要病变部位：结肠，以乙状结肠和直肠病变最显著，严重者可累及整个结肠及回肠下段。

•基本病变急性期：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，大量黏膜溃疡慢性期：肠黏膜水肿及肠壁增厚，息肉样增生及疤痕形成，可引发肠腔狭窄。中毒性菌痢：结肠局部病变轻，全身病变重。

18细菌性痢疾专题知识讲座第18页黏液脓血性渗出物与坏死肠黏膜细胞形成灰白色假膜中毒型菌痢肠黏膜仅有充血、水肿19细菌性痢疾专题知识讲座第19页肠壁弥漫炎症及表浅溃疡20细菌性痢疾专题知识讲座第20页

五、临床表现

（clinicalmanifestations）

21细菌性痢疾专题知识讲座第21页

潜伏期：

1-3日（数小时—7天）

与病人年纪、抵抗力强弱、细

菌数量及毒力及菌型相关。

A群多较重

D群多较轻

B群易转为慢性

22细菌性痢疾专题知识讲座第22页

1、急性菌痢

（1）普通型：

A、起病急，高热伴畏冷寒战

B、显著肠道症状:腹痛、腹泻、里急后重（tenesmus）

C、大便次数多、量少，快速变为粘液脓血便

D、体征：左下腹压痛、肠鸣音亢进

E、多于1周左右痊愈，少数转为慢性23细菌性痢疾专题知识讲座第23页（2）轻型：

A、全身毒血症状轻：不发烧或低热

B、肠道症状轻：轻微腹痛而无显著

里急后重；

C、稀便有粘液但无脓血，次数少

D、体征：同普通型

E、病程短：3-6日痊愈，少数可转为慢

性。

24细菌性痢疾专题知识讲座第24页

（3）中毒型

A、儿童多见:2-7岁健壮儿童

B、临床表现：

a、起病急骤，病势凶险

b、高热达40℃以上

c、伴全身严重毒血症症状

d、可快速发生循环及呼吸衰竭

e、肠道症状较轻

25细菌性痢疾专题知识讲座第25页C、分型：

a、休克型（循环衰竭型）：

感染性休克，全身微血管痉挛，较常见

①面色苍白、紫绀②血压↓，脉压↓

③脉搏细数，心率快④尿少或无尿

⑤不一样程度意识障碍

b、脑型（呼吸衰竭型）：

因为脑血管痉挛引发脑缺氧、脑水肿、脑疝。

早期可有猛烈头痛、频繁呕吐(经典呈喷射状呕吐)嗜睡、烦躁或重复惊厥等；晚期出现呼吸节律不齐、深浅不匀等中枢性呼吸衰竭，意识障碍显著加深，直至昏迷。

c、混合型：以上两型同时或先后存在，最凶险，病死率极高（90%以上）。26细菌性痢疾专题知识讲座第26页

2、慢性菌痢：

（1）定义：急性菌痢病程迁延超出2个月未愈

（2）发生原因：

A、急性期未及时诊疗及抗菌治疗不彻底者

B、原有慢性疾病（胃肠道疾病、慢性

胆囊炎或肠道寄生虫病）

C、原有营养不良及免疫功效低下

D、耐药菌株感染27细菌性痢疾专题知识讲座第27页（3）分型：

A、慢性迁延型：

发生率约10%，常有腹部不适或隐痛，腹胀、腹泻、粘脓血便等消化道症状，时轻时重，迁延不愈，亦可腹泻与便泌交替出现。

病程久可有乏力、消瘦、食欲下降、贫血等表现。左下腹压痛，可扪及乙状结肠，呈条索状。

28细菌性痢疾专题知识讲座第28页B、急性发作型：

此型约占5%，有慢性菌痢史，进食生冷食物、劳累或受凉等原因引发，有肠道症状但发烧及全身毒血症症状不显著。

29细菌性痢疾专题知识讲座第29页C、慢性隐匿型：

1、此型发生率约2-3%

2.1年内有急性菌痢史

3、近期(2个月)无显著临床症状

4、大便培养有痢疾杆菌

5、乙状结肠镜检验有炎症甚至溃疡

改变

30细菌性痢疾专题知识讲座第30页

六、实验室检查

（laboratoryexamination

）31细菌性痢疾专题知识讲座第31页

1、血常规：

急性期:WBC↑中性粒C↑

慢性期：贫血

2、粪便检验：

（1）外观、镜检：粘液脓血便，常无粪质。镜检可见较多红细胞和成堆白细胞，少许吞噬细胞。

（2）病原学检验：提升细菌阳性培养率方法：

A、尽可能在应用抗生素前

B、标本新鲜及取脓血部分

C、早期及时、屡次送检

32细菌性痢疾专题知识讲座第32页3、免疫学检验：免疫荧光微菌落法,新型乳胶凝集试验。

特点:早期、快速,易出现假阳性

4、核酸检测：适合用于细菌培养阴性病人，分子杂交、PCR法等,敏感性高,特异性强,但检测条件要求高,未广泛应用。

5、结肠镜检验

6、X线钡剂灌肠检验

33细菌性痢疾专题知识讲座第33页

七、诊疗与判别诊疗

（diagnosisanddifferentialdiagnosis）

34细菌性痢疾专题知识讲座第34页1、诊疗：

（1）流行病学：菌痢多发生于夏秋季节。

多见于学龄前儿童，病前一周内有不洁饮食

或与患者接触史。

（2）临床表现：A、急性菌痢

B、慢性菌痢

C、中毒型：及时采取直肠

拭子或盐水灌肠取便送检

（3）粪便镜检：WBC﹥15个/HP

（4）确诊：粪便细菌培养35细菌性痢疾专题知识讲座第35页2、判别诊疗

（1）急性菌痢

36细菌性痢疾专题知识讲座第36页

急性阿米巴痢疾

急性细菌性痢疾病原及流溶组织阿米巴原虫志贺菌行病学散发散发或流行全身症状轻微，低热，毒血症少见较重，多有发烧，且较高，毒血症显著腹痛腹泻轻，天天腹泻数次较重，天天腹泻十余次或数十次里急后重轻或无（继发细菌感染时较显著）显著压痛部位右下腹为主左下腹为主大便眼观有粪质，伴有粘液、血，呈暗红粪质少或无，脓、粘液与鲜血混合，呈色或果酱样，有腥臭鲜红或红色胶冻状，无粪臭大便镜检少数破碎白细胞，成串陈旧大量成堆脓细胞，多数分散红细胞红细胞，可有滋养体、夏科-雷常见巨噬细胞结晶大便培养无志贺菌生长可有志贺菌生长肠镜检验溃疡散在，边缘充血隆起，中央粘膜弥漫性充血水肿，肠壁增厚，溃疡下陷。溃疡间粘膜正常。表浅A.急性阿米巴痢疾与急性细菌性痢疾判别37细菌性痢疾专题知识讲座第37页B、细菌性胃肠型食物中毒：

a、集体进食、集体发病

b、有急性胃肠炎表现

c、里急后重少见

d、确诊有赖于检出同一病原菌

e、常见病原菌有沙门菌、变形杆菌、大

肠杆菌及金黄色葡萄球菌等

38细菌性痢疾专题知识讲座第38页C、其它病原菌引发肠道感染：

a、常见：侵袭性大肠杆菌、邻单胞菌、

气单胞菌、空肠弯曲菌等，

临床表现与菌痢相同。

b、确诊:大便培养

D、其它：

a、急性坏死性出血性肠炎：青少年多见

b、肠套叠：小儿多见，痛吐胀闭。

39细菌性痢疾专题知识讲座第39页

A、结肠癌及直肠癌：

a、中老年人常见；

b、继发感染时症状与菌痢相同，抗菌

药品可暂时缓解症状；

c、久治无效，伴进行性消瘦；

d、肛诊、钡剂灌肠、肠镜。

（2）慢性菌痢

40细菌性痢疾专题知识讲座第40页

B、慢性非特异性溃疡性结肠炎：

a、抗生素治疗无效

b、大便培养：阴性

c、镜检：肠黏膜脆弱易出血，有散

在溃疡

d、晚期病人钡剂灌肠，见结肠袋

消失呈铅管样改变

41细菌性痢疾专题知识讲座第41页C、慢性血吸虫病：

可有腹泻及脓血便

a、有疫水接触史

b、肝脾肿大

c、直肠镜黏膜活检到血吸虫卵

D、肠结核:

多继发于肺结核,可有盗汗、消瘦、

贫血等毒血症状,X线钡餐检验有助诊疗

42细菌性痢疾专题知识讲座第42页A、休克型：其它感染性休克，血及

大便培养检出不一样致病菌

B、脑型：①与乙脑判别

相同：夏秋季，有高热及惊厥、昏迷

不一样：a、病情发展较菌痢慢

b、以意识障碍为主，休克少见

c、脑脊液检验有异常，IgM阳性

（3）中毒性菌痢43细菌性痢疾专题知识讲座第43页②脑型疟疾来自疫区,经典症状，血片或骨髓片可找到疟原虫.③高热惊厥多见于小儿,有重复发作史,常可找到病因或诱因,退热后惊厥即停顿.44细菌性痢疾专题知识讲座第44页

八、预后

（prognosis）

45细菌性痢疾专题知识讲座第45页

影响预后原因：

A、感染菌型：

痢疾志贺菌病情严重，并发症多

福氏志贺菌易成为慢性，不易根治

B、临床类型：

急性菌痢经治疗多于1周左右痊愈，

少数病人转为慢性或带菌者

中毒性菌痢预后差，治疗不及时，病死率较高

C、全身免疫状态：婴幼儿及老年人

D、治疗及时合理者预后良好

46细菌性痢疾专题知识讲座第46页

九、治疗

（treatment）47细菌性痢疾专题知识讲座第47页1、急性菌痢

（1）普通治疗：卧床休息、消化道隔离至临床症状消失，粪便培养2次阴性易消化、高热量、高维生素饮食退热、止痉、口服含盐米汤或给予口服补液盐（ORS）或静脉补液48细菌性痢疾专题知识讲座第48页（2）病原治疗：普通疗程不短于5-7天

A、喹诺酮类：首选，诺氟沙星口服

a、优点：敏感，口服吸收好

b、缺点：胃肠道症状，影响骨骺发育

c、用量：200—400mg/次，3-4次/日

B、复方磺胺甲恶唑（SMZ+TMP）

a、优点：敏感，口服吸收好

b、缺点：过敏、血象抑制，肝肾损害

c、用量：2片/次，2次/日

C、其它：甲硝唑、庆大霉素、阿米卡星

阿奇霉素及头孢菌素类等。

49细菌性痢疾专题知识讲座第49页（3）对症治疗：

A、高热：退热药及物理降温

B、腹痛：阿托品、654-2

C、毒血症严重者：小剂量激素

50细菌性痢疾专题知识讲座第50页（1）普通治疗：①亲密监测生命体征

②做好护理工作

（2）病原治疗：选择敏感抗菌药品

可联适用药，静脉给药可选环丙沙星、

左旋氧氟沙星或头孢菌素2.中毒性菌痢：综合治疗51细菌性痢疾专题知识讲座第51页（3）对症治疗A.控制高热与惊厥：退热药+物理降温，躁动不安或惊厥者，采取亚冬眠疗法，氯丙嗪和异丙嗪1-2mg/kg，肌注，2-4小时可重复一次，共2-3次。重复惊厥者可用安定、水合氯醛或苯巴比妥钠。B.循环衰竭治疗：基本同感染性休克治疗扩充血容量纠酸，强心解除微血管痉挛短期应用糖皮质激素。

52细菌性痢疾专题知识讲座第52页C.防治脑水肿与呼吸衰竭：（1）东莨菪碱或山莨菪碱（654-2）应用，既改进脑部微循环，又有镇静作用。（2）脱水剂：20%甘露醇1.0/kg/次，4-6小时一次，可与50%葡萄糖交替使用。（3）地塞米松：0.5-1.0mg/kg/次，可静推，必要时4-6小时重复一次。（4）吸氧，1-2立升/分，可用呼吸中枢兴奋剂（洛贝林），必要时气管内插管或气管切开，用人工呼吸机。53细菌性痢疾专题知识讲座第53页（1）普