口腔种植病历模板草

卡号：病历号：XXX医院

口腔种植病历:性别：出生年月：职业：工作单位：家庭住址：第二联系人XX：:〔以上由患者填写〕首诊医生：首诊日期：种植部位：手术医生：手术日期：诊疗经过索引I术前检查情况患者要求种植修复的主要原因口希望改善发音效果口不愿磨削天然牙全身状况心血管：口心脏病口血压口血液疾病内分泌：口甲状腺功能异常口糖尿病口肾上腺皮质功能骨病：口炎症口肿瘤或囊肿口骨质疏松传染病：口结核□AIDS口肝病习惯：口吸烟口饮酒口夜磨牙病史：口手术史口药物过敏史—____□放化疗史用药史：口抗凝药口激素□抗骨质疏松药其他：口无口有—签字：专科检查：口腔卫生：口良口中口差咬台分析：口正常牙固深覆牙合深覆盖口反牙合□开牙合对刃牙台开口度：口正常口过大口过小牙体：口龋齿□根尖炎口残根口阻生牙口牙折其他牙周：口牙龈炎□牙周炎口〔一〕□松动牙：|度II度——III度口希望把义齿做成固定的口希望改善美观效果□希望改善义齿的咀嚼效果笑线：口低位口中位口高位颞下颌关节：口疼痛口弹响其他牙缺失的部位及时间：牙缺失的原因：口先天缺失口龋病口外伤口牙周病口肿瘤或囊肿曾修复的种类：口可摘局部义齿口固定义齿曾修复的种类：口可摘局部义齿口固定义齿口全口义齿口未修复拟种植部位：种植区情况：术前牙周治疗：口是□否X线检查：口牙片口曲断□CT骨密度：口良好口一般口疏松位间隙骨量附着龈邻牙牙根垂直近远中高度宽度厚度良好缺乏缺失直立偏向术区远离术区手术模板：口有口无治疗方案：医生签名日期种植I期手术种植方式：口即刻□早期周〔月、日〕□延期周〔月、年〕切口方式：口微创□H^*口角形口梯形口一字形□其它牙槽嵴黏膜厚度：mm牙槽骨质地分类：口1类口11类口111类口^类附加手术：口位点保存□GBR口骨劈开口骨挤压口环状植骨□Onlay口内提升口外提升口软组织移植□其它种植体系统：StraumannnCamlognNoblenAnkylos□BiconOsstemnDentiumnBLBnABTnDENTIS□ASTRAnWEGOnThommen□其它牙位种植系统种植体型号〔mm〕植入扭力〔Ncm-1〕种植体稳定系数〔ISQ〕覆盖螺丝或愈台基台附加手术是否即刻修复手术照像：口无口有术后用药：口挤生素口漱口药口无术后拍片：口牙片口曲断OCT手术医师：助手手术日期：开场时间：年月日时分完毕时间：年月日时分手术记录:种植I期术后就诊记录就诊日期：主诉：检查：处理：神植II期手术就诊日期时间：年月日时分种植体愈合时间：种植体覆盖情况：口埋伏□局部暴露□完全暴露附着龈情况：术前拍片：口牙片口曲面断层口顷牙位切口方式愈合基台类型照像：口无口有术后用药：口无口漱口水口抗生素手术医师:II期术后就诊记录就诊日期：主诉：检查：处理：

印模临时义齿：□无修复义齿设计:口单冠口联冠修复治疗口有：类型;佩戴时间〔周、月〕口种植体固定桥口覆盖义齿〔磁体、杆卡球帽、套筒冠、精细附着体〕修复材料：口金属口烤瓷口全瓷□其它印模临时义齿：□无修复义齿设计:口单冠口联冠修复治疗口有：类型;佩戴时间〔周、月〕口种植体固定桥口覆盖义齿〔磁体、杆卡球帽、套筒冠、精细附着体〕修复材料：口金属口烤瓷口全瓷□其它取模照像：口无口有比色:取模日期:医师:取模日期:戴牙种植基台位置：长轴偏向：口适宜□其它基台旋人扭力：〔Ncm-1〕□敲击位置偏向：口适中□其它义齿就位情况：义齿稳定性：义齿边缘密合性：义齿固位方式：口粘结固位口螺丝固位固位效果：义齿悬臂情况：口近中口远中口无修复后照像：口无口有修复后拍片：口无口有修复后并发症复诊时间：—年—月—日—时—分修复后时间：〔月/年〕并发症类型：口种植体〔松动、折断〕口基台松动口基台固定螺丝〔松动、折断〕口修复体螺丝〔松动、折断〕口修复体材料脱落〔崩瓷、崩塑〕口修复体松脱口牙周红肿、溢脓□种植体周围炎□其他拍片：口牙片口曲面断层口顷照像:□无口有并发症原因分析：处理方法:医师：复诊〔第―次〕复诊时间：修复后时间：检查工程：植体有无松动：口不松动□松动牙周指标种植牙邻牙牙位i.菌斑指数〔PLIii.探诊深度〔PD〕/mmiii.出血指数(BI)种植牙与邻牙邻接情况：口良好口食物嵌塞：咬合情况：i.检查方法ii.早接触i.咬台干扰iv.烤瓷冠崩瓷□咬台纸法□T-scan咬合力仪□有口无□有口无□有口无软组织美学：口牙龈颜色异常□牙龈质地异常牙位iii.牙间乳头Jemt评分V.牙龈附着水平MDMPL—基准线/mmDPL—基准线/mmFGL—基准线/mm□□□□□□□□□□患者评价：i.咀嚼□能咬硬物□-般□软食□不能咬物原因：卜舒适度□舒适□-般□不舒适原因：耻美观度□美观□-般□不美观原因：iv.满意度□很满意□满意□一般□不满意原因：□非常不满意拍片：口牙片口曲面断层OCT照像：□无□有医师：一W手术修复治疗同意书1、医生已向我介绍目前国内外缺牙修复方式〔活动义齿、固定义齿及种植义齿〕,我自愿承受种植修复方式。2、我理解种植手术的目的和治疗程序，愿配合医生完成整个治疗程序。3、医生已向我详细介绍了整个治疗过程所需时间及费用，我同意支付所需全部费用，种植收费主要分为两期付费。4、医生已向我详细介绍了有关麻醉、用药及手术的危险性，以及术后可能出现的一系列并发症：如：肿胀、疼痛、局部〔颏部、下唇、颊、舌、以及取骨区〕一时性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮肤一时性变色、上颌窦黏膜穿孔、感染、颌骨骨折、种植体脱落等。5、我同意医生选择的麻醉方式，同时保证手术后24小时不开车，术后一周内不做剧烈运动。6、当种植体在骨内愈合不良时，医生可以根据情况决定取出种植体、重新补种或采取其他必要的治疗措施。7、我同意医生为我制定治疗方案，包括种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中根据实际需要而改变种植方案。8、我保证如实地向医生报告自己的安康状况，既往史，家族史，如有隐瞒，愿承当一切后果。9、我将遵照医生的医嘱，不吸烟，控制饮酒量及注意饮食〔不咬过硬食物〕。坚持正确的刷牙方法，定期进展口腔保健。10、我同意将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床研究及学术交流。11、我保证定期复查〔修复完成后半年一次〕，并采用医生建议的种植修复体周围清洁方式。12、医生已告诉我无法保证种植体永久稳定，我理解少量病人在种植体植入成修复后的不同阶段会有牙龈退缩、种植体周围炎及种植体脱落失败等情况发生的可能性，属种植修复治疗后可能发生的并发症。13、医生已告诉我常规种植病例〔自身牙槽骨状况良好，非植骨病例〕并按照治疗要求进展复查的患者，假设种植体植入年内〔植体〕出现松动脱落，那么可免费进展再次种植治疗。14、医生已告诉我〔自身牙槽骨条件不佳需植骨的病例和无牙颌病例〕，种植体在年内出现松动脱落，那么免费进展再次种植治疗。15、医生已告诉我植骨病例术后发生感染、骨吸收等临床并发症，需两次进展植骨手术时，手术费免收，材料费另行加收。假设不愿再次植骨手术，原所发生的费用不退。16、医生已告知我当治疗方案发生变化时，费用和疗程亦会发生相应变化。17、医生已告知我非种植专业治疗另行收费。包括：非种植区域的拔牙术；牙体牙髓专业治疗；牙周专业治疗；非种植修复治疗；正畸外科治疗。18、医生已告知我种植修复的上部构造包括冠、桥、总义齿的〔上部构造〕免费保修期为年。以后的修理、更换配件等均需按规定付费。19、医生已告知我种植牙相关费用多为自费，只有少局部费用可以使用乂乂省医保及xx市医保且不纳入统筹。20、治疗设计、治疗方案及治疗过程中可能涉及的主要费用:上述治疗方案及所需费用，医生已向我解释清楚，我同意并承受以上治疗设计、治疗方案及相关费用。我也理解上述治疗设计、治疗方案及费用也可能因病情的变化而变化。医生签名：时间：—年—月—日—时—分患者签名：时间：―年—月―日―时―分医用高值耗材使用知情同意书病人XX性别年龄岁，于年月曰，在我院种植中心诊疗，诊断为。因种植修复治疗的需要，拟使用医用高值耗材名称：该医用高值耗材的标识码将于耗材使用后X贴于此同意书后。产品生产厂家销售厂家勾选项Straumnn（例）瑞士InstituteStraumannAGXX瑞康德一医疗器械XX登腾〔例〕韩国DentiumCo.LtdXX瑞康德一医疗器械XX