病历资料和护理病历书写专家讲座

病历资料与护理

病历书写产一科

常琳霞病历资料和护理病历书写专家讲座第1页护理资料的定义及内容护理文书书写的重要性护理文书书写基本规范护理病历中常见问题目

录一二三四4/25/20232病历资料和护理病历书写专家讲座第2页一、护理资料定义、分类、目标及内容4/25/20233病历资料和护理病历书写专家讲座第3页1.1病历资料定义病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门（急）诊病历和住院病历。4/25/20234病历资料和护理病历书写专家讲座第4页1.2病历资料分类客观病历资料：客观记载患者病情、检验、治疗等情况资料，主要包含门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理资料、护理统计及其它病历。主观病历资料：统计医务人员对患者病情、治疗进行分析、讨论主观意见资料，主要包含死亡病例讨论统计、疑难病例讨论统计、上级医师查房统计、会诊意见、病程统计等。4/25/20235病历资料和护理病历书写专家讲座第5页1.3病历资料采集目标为分析、判断和正确作出护理诊疗或护理问题提供依据。建立病人健康情况基本资料。为护理科研积累资料。4/25/20236病历资料和护理病历书写专家讲座第6页1.4病历资料内容普通资料：内容包含病人姓名、性别、年纪、职业、民族、籍贯、文化程度、婚姻情况、宗教信仰、医疗费支付形式、家庭住址、电话号码、联络人；此次入院主要原因、入院方式、医疗诊疗、搜集资料时间等。4/25/20237病历资料和护理病历书写专家讲座第7页1.4病历资料内容过去健康情况：如患病史、住院史、家族史、手术及外伤史、过敏史、婚育史等。生活情况和自理程度：如饮食、睡眠与休息、排泄、烟酒癖好、清洁卫生、自理能力、活动方式等。4/25/20238病历资料和护理病历书写专家讲座第8页1.4病历资料内容护理体检：包含生命体征、身高、体重、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养情况，以及心、肺、肝、肾等主要阳性体征。心理社会情况：如性格开朗或抑郁、多语或缄默，医学术语：情绪有没有担心、恐惧、焦虑心理，对疾病认识或态度，对康复有没有信心，对护理要求，希望到达健康状态，以及对病人心理造成影响其它原因，如与亲友关系、经济情况、工作环境等。4/25/20239病历资料和护理病历书写专家讲座第9页1.5资料采集方法观察：护士用自己感官、知觉来获取护理对象客观治疗过程。4/25/202310病历资料和护理病历书写专家讲座第10页1.5资料采集方法交谈：护士与护理对象交谈，是获取其主观资料主要方法。4/25/202311病历资料和护理病历书写专家讲座第11页1.5资料采集方法护理体格检验：护士经过体格检验技能搜集护理对象相关身体情况客观资料。4/25/202312病历资料和护理病历书写专家讲座第12页查阅：查阅相关资料和文件1.5资料采集方法4/25/202313病历资料和护理病历书写专家讲座第13页二、护理文书书写主要性4/25/202314病历资料和护理病历书写专家讲座第14页护理文书书写主要性关系到医疗纠纷侵权诉讼成败直接反应医护人员医疗质量、服务水平医疗费用药品报销凭证4/25/202315病历资料和护理病历书写专家讲座第15页三、护理病历书写基本规范4/25/202316病历资料和护理病历书写专家讲座第16页内容结构体温单医嘱单护理记录单客观、真实、准确、及时、规范4/25/202317病历资料和护理病历书写专家讲座第17页3.1体温单体温单用于统计住院患者生命体征及其它主要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、身高、体重、出入量、药品过敏史等情况。在患者住院期间体温单排列在病历首页，方便查看。4/25/202318病历资料和护理病历书写专家讲座第18页体温单统计内容：包含患者姓名、年纪、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量、页码等。3.1体温单一、书写内容：按照体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。4/25/202319病历资料和护理病历书写专家讲座第19页3.1体温单楣栏：包含患者姓名、年纪、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）。普通项目栏：日期、住院天数、手术后天数等。二、书写要求：4/25/202320病历资料和护理病历书写专家讲座第20页3.1体温单日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：-10-26）。每页体温单第1日及跨月第1日应填写月-日（如10-26），其余只填写日期。住院天数：自入院当日开始计数，连续填写至出院日，用阿拉伯数字“1，2……”填写。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。4/25/202321病历资料和护理病历书写专家讲座第21页3.1体温单生命体征绘制栏40℃～42℃之间统计：应该用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转院、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写详细时间外，其余均按24小时制，准确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应该以“死亡于x时x分”方式表述。4/25/202322病历资料和护理病历书写专家讲座第22页3.1体温单体温、脉搏、呼吸统计：体温：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。每小格0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～42℃之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时，可将“T不升”二字用墨蓝色笔写在35℃线以下。物理降温30分钟后测量体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。脉搏：脉率用红点“●”表示，心率用红圈“○”表示，相邻脉搏和心率分别用红线相连，统计脉搏短绌时，心率与脉率各以红线相连，在两曲线之间用红笔斜线填满呼吸：用黑色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，应该在对应栏目内上下交织统计。第一次呼吸应该统计在上方。使用呼吸机患者呼吸以®表示，在体温单对应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画®。4/25/202323病历资料和护理病历书写专家讲座第23页3.1体温单特殊项目栏：包含血压、出入量、大便、体重、身高等需要观察和统计内容血压：新入院患者当日应该测量并统计血压，今后依据患者病情及医嘱测量并统计，如为下肢血压应该标注。统计方式：收缩压/舒张压（如：130/80）。单位：毫米汞柱（mmHg）。出入量：统计24小时出入总量，填入前一日栏内。不足24小时按实际时数统计，统计方式为小时数：入量；小时数：出量，入量18h：2500；出量18h:15004/25/202324病历资料和护理病历书写专家讲座第24页3.1体温单小便：统计前一日24小时小便次数或小便量，填入对应日期内。不足24小时尿量统计方式为小时数：尿量，如8h:60；尿失禁和留置留尿管用“*”表示大便次数：统计患者前24小时大便次数，无大便记为“0”，灌肠记为“E”,分子为灌肠后大便次数，如“2/E”表示灌肠后大便2次；大便失禁，人造肛门用“*”表示体重：新入院当日和每七天测一次体重并统计。因病情等原因不能测体重者按详细情况统计“卧床”或“平车”4/25/202325病历资料和护理病历书写专家讲座第25页3.1体温单身高（cm）：新入院患者当日应测量身高并统计药品过敏：用黑蓝笔写药名及括号，阳性用红笔写“+”表示。如有过敏史应用红笔统计过敏药品特殊治疗：如统计特殊药品治疗用量及特殊治疗等，由医师填写空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如统计管路情况等。4/25/202326病历资料和护理病历书写专家讲座第26页3.2医嘱单医嘱是医师诊查患者后，依据患者病情诊疗下达治疗和护理工作命令。医嘱单内容：包含日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药品（名称、剂量、浓度、使用方法等）、各种检验、治疗、术前准备、医师署名、护士署名。4/25/202327病历资料和护理病历书写专家讲座第27页3.2医嘱单医嘱长期医嘱临时医嘱备用医嘱长期备用医嘱临时备用医嘱有效时间24小时以上，注明停顿时间后失效有效时间24小时以内，普通仅执行一次有效时间24小时以上，必要时用，注明停顿时间后失效12小时内有效，必要时用，过期未执行无效4/25/202328病历资料和护理病历书写专家讲座第28页3.2医嘱单医嘱处理标准：先急后缓。先执行后转录。即先执行暂时医嘱，再执行长久医嘱，最终转录到医嘱统计单上。4/25/202329病历资料和护理病历书写专家讲座第29页3.3书写护理病历遵照标准护理病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整。书写护理病历，应该使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。书写时每项统计字、行之间不得留有空格。书写应该使用汉字和规范医学术语，通用外文缩写。护理病历书写应该：文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。4/25/202330病历资料和护理病历书写专家讲座第30页3.3书写护理病历遵照标准书写护理病历，由含有护士职业资格并经过注册护士按照要求内容书写，书写完成后，必须清楚地签署自己全名，盖章无效。因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关护理人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。对按照相关要求需取得患者书面同意方可进行医疗护理活动（如特殊治疗——有创护理操作）应该由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由法定代理人签字。4/25/202331病历资料和护理病历书写专家讲座第31页3.3书写护理病历遵照标准禁止涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。书写内容要真实，应用规范医学术语。防止使用自编缩略语，如“地米”、“氢可”、“庆大”等。楣栏填写要完整，各项内容按要求逐项填写，不得有空项、漏项。日期和时间统计：北京时间—24小时如：01：00护理病历必须严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，应纳入病案资料一并保留（归档）。4/25/202332病历资料和护理病历书写专家讲座第32页四、护理病历中常见问题4/25/202333病历资料和护理病历书写专家讲座第33页4.1体温单常见问题漏项血压、身高、体重、大小便等漏划频次漏填药品过敏4/25/202334病历资料和护理病历书写专家讲座第34页4.2医嘱单常见问题执行医嘱时间未详细到分钟医生开医嘱时间与实际不符，护士未予指出而是错误地执行，造成执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行；护士在执行暂时医嘱时，没有正确统计执行时间，尤其对同一病人执行不一样医嘱而执行时间却一样。

4/25/202335病历资料和护理病历书写专家讲座第35页4.3护理统计常见问题首次护理统计书写不完整书写内容：生命体征、入院时间、入院方式、诊疗；主诉不适症状；护理查体取得阳性体征；生活自理情况（包含异常情况和残疾）；级别；医嘱饮食要求；治疗护理办法实施情况及效果；主要通知项目、效果。4/25/202336病历资料和护理病历书写专家讲座第36页4.3护理统计常见问题缺乏连续性、及时性、完整性

上一班出现病情改变或用药后需继续观察，在以后班次中无相关反应。

只统计某一天、某一时刻病情及护理办法。如固定护理操作，能够总结性书写出护理频次及效果。“天天于早晨×点，下午×点给予患者膀胱冲洗…”术前医嘱执行情况等无统计，直接统计于几点手术完成返回病房。病人出现病情改变后未及时准确统计;病人病情改变用药后未做及时统计;用药后效果评价未作统计。4/25/202337病历资料和护理病历书写专家讲座第37页4.3护理统计常见问题4/25/202338病历资料和护理病历书写专家讲座第38页4.3护理统计常见问题统计语言不准确或不清楚

错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或因为关键词句书写错误，而造成统计内容不准确，甚至错误。涂改多。尤其是对一些关键词句或主要数字涂改，给人印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣4/25/202339病历资料和护理病历书写专家讲座第39页4.3护理统计常见问题无重点、无意义，缺乏个性化

护士要依据护理级别、病情及所采取详细护理办法书写护理统计，尤其是危重患者护理统计单，应依据专科特点及患者客观情况书写，不能千篇一律，要充分表达出个性化护理。如：因“胎盘早剥”入院患者，统计内容未表达观察腹痛、阴道出血情况；子痫患者有嗜睡现象，未继续观察和统计患者意识情况。4/25/202340病历资料和护理病历书写专家讲座第40页4.3护理统计常见问题医护统计不相符，或统计单相互矛盾

体温单体重栏内“卧床”，统计中“活动自如”统计中患者吸氧，无此医嘱统计中患者住院诊疗与入院诊疗不符，未及时修改。护理计划上有口腔护理，而护理统计却丝毫未提。还有如：医嘱上禁食已停顿，我们计划却迟迟不停，护理统计也未表达。医嘱开具时间与护士执行时间相差大。医嘱是护士对患者实施治疗法律依据，因为医生疏忽将时间开错，护士又忽略了医嘱开出详细时间与实际不相符。4/25/202341病历资料和护理病历书写专家讲座第41页4.3护理统计常见问题主观与客观混同不清

生命体征正常、血压偏高、发烧、呼吸稍快、病情稳定、治疗护理欠配合等属主观资料。是病人主观感受，必须注明“患者主诉…”。如“患者精神异常”，这是主观判断，应把病人异常表现真实统计。“病人血压偏高”，“患儿发烧”，是主观判断，我们应描述血压等详细测量数值和症状表现。输液通畅（输液每分多少滴，输液部位无红肿）夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）生命体征平稳、大小便正常（可用详细数值统计）病情好转（用详细症状、体征说明）4/25/202342病历资料和护理病历书写专家讲座第42页4.3护理统计常见问题编造统计内容主要是护士责任心不强。未观察病人自行统计。如：一位胸腔闭式引流患者，护理统计为：伤口敷料干燥固定，胸引管通畅固定。而病人诉胸闷，家眷找医生后，却发觉病人伤口敷料已浸染，胸腔引流袋内无液体，医生挤压引流管后，液体流出，患者症状缓解。上夜已把下夜护理统计写好，或是图省事，不巡视病房，不测量生命体征却有了病情及数据统计。4/25/202343病历资料和护理病历书写专家讲座第43页4.3护理统计常见问题通知医生未作处理怎样记？病情改变与医生沟通应注意问题:患者病情有改变时，应及时汇报医生；医生有医嘱，应统计执行采取办法；医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，统计观察到症状、问题，而不能够写“汇报医生，未给处置”字样。如：（×）患者心律不齐，已通知医生，未作特殊处理；（√）患者心律不齐，已