产后出血专题医学知识讲座

产后出血

postpartumhemorrhage产后出血专题医学知识讲座第1页[定义]

胎儿娩出后24小时内阴道流血量超出500毫升者

短时内大量失血--快速发生失血性休克--危及产妇生命休克时间过长---脑垂体缺血坏死产后出血是分娩期严重并发症居我国当前孕产妇死亡原因首位其发生率占分娩总数2％-3％应重视产后出血防治产后出血专题医学知识讲座第2页[病因]

引发产后出血原因主要分四类：

宫缩乏力软产道裂伤胎盘原因凝血功效障碍其中以子宫收缩乏力所致者最常见占产后出血总数70％-80％产后出血专题医学知识讲座第3页病因一、子宫收缩乏力（uterineatony）

影响产后子宫肌收缩和缩复功效原因均可引发产后出血

常见原因有：精神担心镇静剂

☆全身原因麻醉剂产程过长或难产急慢性全身性疾病产后出血专题医学知识讲座第4页子宫收缩力

☆局部原因：

∴子宫过分膨胀，如双胎、巨大儿、羊水过多等，使子宫肌纤维过分伸展。产后出血专题医学知识讲座第5页产后出血专题医学知识讲座第6页产后出血专题医学知识讲座第7页子宫收缩力

局部因素∴子宫肌纤维退行性变：分娩过多、过密、有子宫感染史∴子宫肌纤维发育不良:如子宫畸形或合并子宫肌瘤等∴子宫壁水肿及渗血：严重贫血、妊娠期高血压疾病、低蛋白血症、子宫胎盘卒中∴前置胎盘附着于子宫下段血窦不易关闭。☆产后出血专题医学知识讲座第8页病因

二、软产道裂伤

分娩所致软产道裂伤有：子宫下段、子宫颈、阴道和会阴裂伤

原因：宫缩过强、产程进展过快、胎儿过大在接产时末保护好会阴；助产手术操作不妥；严重裂伤可达阴道弯隆、子宫下段，甚至盆壁，形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。过早行会阴切开术--可引发失血过多。产后出血专题医学知识讲座第9页病因

三、胎盘原因：依据胎盘剥离情况胎盘原因所致产后出血类型有：1.胎盘滞留胎盘剥离后滞留胎儿娩出后30分胎盘剥离不全胎盘还未娩出者胎盘嵌顿2.胎盘粘连或胎盘植入3.胎盘和（或）胎膜残留，{产后出血专题医学知识讲座第10页

◆胎盘剥离不全：

多见于宫缩乏力过早牵拉脐带或刺激子宫

因为部分胎盘未剥离，影响宫缩,剥离面血窦开放引发出血不止。产后出血专题医学知识讲座第11页

◆胎盘剥离后滞留：

因为宫缩乏力、膀胱膨胀等原因影响，胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而潴留在官腔内，影响子宫收缩。产后出血专题医学知识讲座第12页

◆胎盘嵌顿：使用宫缩剂不妥粗暴按摩子宫

→引发宫颈内口附近子宫肌呈痉挛性收缩形成狭窄环，使已全部剥离胎盘嵌顿于官腔内，影响宫缩引发出血。产后出血专题医学知识讲座第13页◆胎盘粘连：胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥离--胎盘粘连全部粘连时无出血部分粘连时因胎盘剥离面血窦开放及胎盘滞留影响宫缩易引发出血子宫内膜炎症或屡次人工流产造成子宫内膜损伤，是胎盘粘连常见原因产后出血专题医学知识讲座第14页

◆胎盘植入：

子宫蜕膜发育不良---影响胎盘绒毛植入子宫肌层者为胎盘植入完全性--不出血依据植入面积大小部分性--大量出血产后出血专题医学知识讲座第15页产后出血专题医学知识讲座第16页◆胎盘和(或)胎膜残留：过早牵拉脐带过早用力揉挤子宫

使部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔。产后出血专题医学知识讲座第17页四、凝血功效障碍：

◆妊娠合并凝血功效障碍性疾病：血小板降低症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎，为妊娠禁忌证。◆妊娠并发症造成凝血功效障碍：重度妊娠期高血压疾病、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留--凝血功效障碍--产后流血不凝--DIC凝血功效障碍--难以控制大量出血产后出血专题医学知识讲座第18页[临床表现及诊疗]主要临床表现：

阴道流血过多（产后24小时内超出500毫升）继发出血性休克、贫血及感染病因不一样，临床表现各有其特点，诊疗时注意有数种病因并存引发产后出血可能，应对病因作出明确诊疗，才能作出及时和正确处理

产后出血专题医学知识讲座第19页失血量测定及预计称重法容积法面积法依据失血性休克程度预计失血量产后出血专题医学知识讲座第20页临床表现及诊疗据病因产后出血表现分四种类型：▼

子宫收缩乏力▼胎盘原因▼软产道裂伤▼凝血功效障碍产后出血专题医学知识讲座第21页

临床表现及诊疗▼

子宫收缩乏力普通发生于胎盘娩出后在分娩过程中产程延长因为官缩乏力胎盘剥离延缓阴道流血过多产后出血专题医学知识讲座第22页

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子宫收缩乏力出血特点：间歇性阴道流血血色暗红，有血凝块宫缩差时出血量增多宫缩改进时出血量降低有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液或血块自阴道涌出产后出血专题医学知识讲座第23页

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子宫收缩乏力若出血量多，出血速度快，产妇可迅速出现休克表现：

面色苍白、头晕心慌、出冷汗、脉搏细弱、血压下降。检验：宫底较高，子宫松软如袋状，甚至子宫轮廓不清，摸不到宫底，按摩推压宫底将积血压出。依据分娩前已经有宫缩乏力表现及上述症状与体征，不难作出诊疗。产后出血专题医学知识讲座第24页

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子宫收缩乏力

应注意：目测预计阴道失血量远少于实际失血量，所以应作好搜集血工作以准确测量失血量。应警觉：可能存在隐性产后出血，可能宫缩乏力、产道裂伤，或胎盘原因同为产后出血原因产后出血专题医学知识讲座第25页临床表现及诊疗▼

胎盘原因

胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑为胎盘原因所致。胎盘部分粘连或部分植入→发生剥离而出血不止胎盘剥离不全剥离后滞留胎盘娩出前阴道流血量多伴有子宫收缩乏力胎盘嵌顿时---子宫下段可发觉狭窄环产后出血专题医学知识讲座第26页

▼胎盘原因

依据胎盘还未娩出诊疗徒手剥离胎盘时胎盘与宫壁粘连剥离难易程度检验娩出胎盘胎膜胎盘原因所致出血在胎盘娩出、宫缩改进后常马上停顿。应注意与软产道裂伤性出血判别。产后出血专题医学知识讲座第27页临床表现及诊疗▼

软产道裂伤出血发生在：胎儿娩出后连续不停流血血色鲜红能自凝出血量--裂伤程度、是否累及血管相关检验：子宫收缩良好软产道可明确裂伤及出血部位宫颈裂伤发生两侧，严重者延及子宫下段阴道裂伤多呈不规则裂伤产后出血专题医学知识讲座第28页▼软产道裂伤会阴裂伤分三度：Ⅰ度—会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，普通出血不多Ⅱ度—裂伤达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂。裂伤多不规则，使原解剖结构不易识别，出血多Ⅲ度—肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤情况虽严重，出血量不一定多产后出血专题医学知识讲座第29页产后出血专题医学知识讲座第30页

临床表现及诊疗

▼凝血功效障碍孕前或妊娠期已经有易于出血倾向，表现为全身不一样部位出血.胎盘剥离子宫大量出血软产道裂伤少许连续不停出血血液不凝，不易止血诊疗：依据病史、出血特点及血小板计数、凝血酶原时间纤维蛋白原。产后出血专题医学知识讲座第31页产后出血专题医学知识讲座第32页[治疗]标准：针对原因快速止血补充血容量纠正失血性休克控制感染◆子宫收缩乏力性出血处理：加强宫缩是最快速有效止血方法：●按摩子宫按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止按摩时应注意无菌操作。产后出血专题医学知识讲座第33页

产后出血专题医学知识讲座第34页治疗●用宫缩剂(按摩子宫同时)缩宫素10U肌注缩宫素静脉迟缓推注10U(加入10％或25％葡萄糖液20ml内)缩宫素静脉滴注10-30U加入10％葡萄糖液500ml麦角新碱0．2mg肌内或宫体直接注射麦角新碱可引发宫体肌肉及子宫下段甚至宫颈强烈收缩，前置胎盘胎儿娩出后出血时应用效果较佳(心脏病、高血压患者慎用)产后出血专题医学知识讲座第35页治疗●填塞官腔

应用无菌纱布条填塞宫腔，有显著局部止血作用,24小时后取出纱布条。取出前应先肌注宫缩剂。宫腔填塞纱布条后应亲密观察：生命体征宫底高度和大小警觉因填塞不紧--宫腔内继续出血而阴道不流血止血假象产后出血专题医学知识讲座第36页治疗●结扎盆腔血管止血、髂内动脉栓塞术用于：子宫收缩乏力、前置胎盘、DIC所致严重产后出血髂内动脉栓塞术--难以控制产后出血惯用明胶海绵颗粒，在栓塞后2-3周可被吸收，血管复通。处于休克状态应先主动抗休克，待普通情况改进后才行栓塞术。●切除子宫应用于难以控制并危及产妇生命产后出血产后出血专题医学知识讲座第37页治疗◆软裂伤出血处理及时准确地修补、缝合裂伤能够有效地止血。疑为宫颈裂伤时应在消毒下暴露宫颈，直视下观察宫颈情况：若裂伤浅且无显著出血，可不予缝合并不作宫颈裂伤诊疗，若裂伤深且出血多需缝合缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始最终一针应距官颈外侧端0．5cm处止若裂伤累及子宫下段经阴道难以修补时，可开腹行裂伤修补术。产后出血专题医学知识讲座第38页治疗阴道裂伤：缝合时应注意缝至裂伤底部防止遗留死腔更要防止缝线穿过直肠缝合要到达组织对合好及止血效果会阴裂伤：按解剖部位缝合肌层及粘膜下层最终缝合阴道粘膜及会阴皮肤产后出血专题医学知识讲座第39页

治疗◆胎盘原因出血处理胎盘已剥离末排出，膀胱过分膨胀---导尿排空膀胱按摩使子宫收缩---一手轻轻牵拉脐带帮助胎盘娩出胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血---人工徒手剥离胎盘产后出血专题医学知识讲座第40页治疗徒手剥离胎盘时发觉：胎盘与宫壁关系紧密，界限不清，难以剥离，牵拉脐带，子宫壁与胎盘一起内陷，---可能为胎盘植入---应马上停顿剥离考虑行子宫切除术残留胎盘胎膜组织徒手取出困难时---可用大号刮匙去除胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者---可在静脉全身麻醉下，待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘产后出血专题医学知识讲座第41页

治疗

◆凝血功效障碍出血处理患者患全身出血性疾病为妊娠禁忌证。妊娠早期，应在内科医师帮助下---行人工流产术终止妊娠妊娠中、晚期发觉者---主动治疗争取去除病因，降低产后出血发生分娩期已经有出血产妇--主动止血注意对病因治疗血小板降低症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血或成份输血。发生弥散性血管内凝血应尽力抢救产后出血专题医学知识讲座第42页[预防]预防工作能显著降低产后出血发病率贯通以下步骤◎产前预防●做好孕前及孕期保健工作：孕早期开始产检合并凝血功效障碍不宜继续妊娠妇女重症肝炎及时在早孕时终止妊娠

{产后出血专题医学知识讲座第43页预防

●重视对高危孕妇产前检验，提前在有抢救条件医院入院，预防产后出血发生。

主动治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症，对有可能发生产后出血孕妇，做好处理准备工作。产后出血专题医学知识讲座第44页

预防◎产时预防：正确处理产程

▼第一产程