肾衰竭非透析患者的护理专家讲座

肾衰竭非透析患者护理肾衰竭非透析患者的护理第1页急性肾功效衰竭护理肾衰竭非透析患者的护理第2页教学目标掌握急性肾衰主要护理诊疗和护理办法熟悉急性肾衰临床表现熟悉急性肾衰诊疗关键点了解急性肾衰病因和发病机制肾衰竭非透析患者的护理第3页定义

急性肾功效衰竭(acuterenafailure,ARF)是一个综合征,是各种原因使两肾排泄功效在短期内(数小时至数天)快速减退,血尿素氮及血肌酐快速升高并引发水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。肾衰竭非透析患者的护理第4页病因肾前性（肾血灌注量降低，肾小球滤过率下降）：（1）血容量降低（2）有效动脉血流量降低和肾内血流动力学改变肾性：肾小球和肾血管病变；急性肾小管坏死；急性肾间质病变；肾后性：急性尿路梗阻肾衰竭非透析患者的护理第5页临床分型

少尿型急性肾衰：以少尿或无尿为特点非少尿型急性肾衰：无少尿或无尿表现，但肌酐去除率快速降低，血尿素氮及血肌酐快速升高高分解型急性肾衰：发生于组织分解代谢极度增高情况下，致使每日血尿素氮及血肌酐分别以＞14.3mmol/L及＞178umol/L速度递增肾衰竭非透析患者的护理第6页临床分期起始期：原发病症状体征1～2天维持期：7～14天可有少尿（＜400ml/d)无尿(＜100ml/d)及急性肾衰竭全身并发症（详见慢性肾衰）及水、电解质和酸碱平衡失调(高血钾、代谢性酸中毒）恢复期：多尿（＞2500ml/d）1～3周肾衰竭非透析患者的护理第7页临床表现全身出现一系列尿毒症表现消化系统：最早出现，如恶心、呕吐呼吸系统：呼吸困难、胸痛、憋气循环系统：高血压、心衰神经系统：意识障碍血液系统：出血倾向、贫血肾衰竭非透析患者的护理第8页临床表现水、电解质和酸碱平衡失调高血钾症：少尿期钾排泄降低、感染、酸中毒引发血钾升高。表现为恶性、呕吐、四肢麻木、烦躁及心率减慢、心律不齐甚至室颤、心跳骤停。低钠血症：水钠潴留低钙

肾衰竭非透析患者的护理第9页临床表现高磷低氯血症代谢性酸中毒：肾小球滤过功效下降，使酸性代谢产物排出降低，同时合并高分解代谢，使酸性产物显著增多。表现为恶性、呕吐、嗜睡和呼吸深长。肾衰竭非透析患者的护理第10页试验室检验血液系统：血肌酐天天增≥44.2umol/L，伴有高钾，高磷，低钙，低钠，及酸中毒表现。大多无贫血。尿液检验：尿蛋白＋～＋＋或无蛋白尿，尿比重降低且固定，在1.015以下影像学：CT，B超（肾脏大小可无改变）必要时行肾组织活检肾衰竭非透析患者的护理第11页诊疗关键点

患者尿量突然显著降低，血肌酐天天升高超出44.2umol/L或24～72h血肌酐相对增加25～100％在原有慢性肾脏疾病引发肾功效不全基础上，内生肌酐去除率较原水平又下降15％。肾衰竭非透析患者的护理第12页治疗标准少尿期⑴纠正可逆病因，预防额外损伤⑵营养疗法依据病情决定患者摄入含必须氨基酸高生物效价蛋白质量,非透析疗法患者蛋白质摄入量为0.5g～1.0/kg/d,腹透患者和高分解型ARF患者蛋白质可适当增加至1.0g～1.2g/kg/d。热卡供给量＞147kJ/kg/d。肾衰竭非透析患者的护理第13页治疗标准⑶维持体液平衡应以“量出为入”标准控制液体入量。每日液体入量应≤前一日排尿量＋大便、呕吐、引流液量及伤口渗出量＋500ml（为不显性失水量－内生水量）肾衰竭非透析患者的护理第14页治疗标准

⑷防治高血钾严格限制食物及药品中钾摄入量

高钾血症紧急处理：给予10％葡萄糖酸钙10～20ml迟缓推注5％碳酸氢钠或11.2％乳酸钠静脉点滴50％葡萄糖50ml＋胰岛素10u静脉注射口服降钾树脂透析治疗肾衰竭非透析患者的护理第15页治疗标准

⑸纠正代谢性酸中毒。（6）主动控制感染。（7）急性心衰处理：强心，利尿，扩血管，透析治疗（8）透析疗法肾衰竭非透析患者的护理第16页治疗标准多尿期要预防脱水及电解质紊乱（低血钾症、低血钠症、低血钙症、低血镁症），应依据患者体重、电解质测定结果及液体排出量，补充水及电解质。肾衰竭非透析患者的护理第17页治疗标准恢复期普通无需特殊处理，定时复查肾功效，防止使用对肾脏有毒性药品。肾衰竭非透析患者的护理第18页护理诊疗营养失调：低于机体需要恐惧有皮肤完整性受损危险有感染危险潜在并发症：水，电解质及酸碱平衡失调肾衰竭非透析患者的护理第19页护理诊疗营养失调：低于机体需要－与患者食欲减退，限制蛋白质摄入相关肾衰竭非透析患者的护理第20页少尿期饮食控制患者入液量。低盐饮食食盐摄入为1～2g/d,忌食腌制品，如酱菜、火腿、咸肉等。肾衰竭非透析患者的护理第21页少尿期饮食少尿期尽可能防止食用含钾较多食物,如蘑菇、马铃薯、榨菜、瓜子、橘子、西瓜等。多尿期和恢复期可适当补充。选择高效价蛋白质，主要指动物蛋白，如鸡、鸭、鱼、肉等。防止植物蛋白摄入，如豆制品。摄入量为1.0～1.2g/d肾衰竭非透析患者的护理第22页护理多尿期饮食供给足够热量和维生素，蛋白质可逐步增加，确保组织需要。恢复期饮食高热量，高蛋白质（1.2～1.3g/kg/d）饮食，并逐步恢复活动，预防出现肌肉无力现象。对症护理口腔护理，静脉及鼻饲护理监测营养情况肾衰竭非透析患者的护理第23页护理诊疗有感染危险：与机体抵抗力低及侵入性操作相关⑴口腔护理保持口腔清洁，每次饭后及睡前刷牙、漱口。⑵皮肤护理经常洗澡、更衣保持皮肤清洁。如长久卧床者应定时翻身，保持皮肤干燥，预防褥疮发生。肾衰竭非透析患者的护理第24页护理⑶泌尿道护理天天清洗会阴部并更换内裤，保持会阴部清洁。⑷呼吸道护理注意保暖，外出检验时可适当添加衣物。病房天天消毒，并经常开窗通风。降低家眷探视。（5）严格遵照无菌操作标准，降低医源性感染肾衰竭非透析患者的护理第25页护理潜在并发症：水，电解质及酸碱平衡失调（1）休息绝对卧床休息（2）维持水，电解质及酸碱平衡

A水监测坚持“量入为出”标准，严格统计24小时尿量。观察有没有体液过多表现：水肿，体重增加，低钠，中心静脉压偏高，急性肺水肿表现

肾衰竭非透析患者的护理第26页护理B监测血电解质高钾：脉率不齐，肌无力，心电图改变。限制高钾饮食，主动纠正代谢性酸中毒，禁用库血。低钙：抽搐，手指麻痹，易激惹，腱反射亢进。给予高钙饮食肾衰竭非透析患者的护理第27页护理诊疗恐惧与肾功效急剧下降，病情较重相关患者可有恐惧感，护理人员应通知患者疾病发展过程以减轻其不安情绪，并告诉患者及家眷早期透析主要性，以取得他们支持与了解。有皮肤完整性受损危险与体液过多相关肾衰竭非透析患者的护理第28页健康指导防止使用肾毒性药品恢复期加强营养，增强体质，适当锻炼注意个人卫生，注意保暖防止妊娠，手术，外伤定时随访监测肾功效肾衰竭非透析患者的护理第29页慢性肾功效衰竭护理肾衰竭非透析患者的护理第30页教学目标掌握慢性肾衰主要护理诊疗和护理办法熟悉慢性肾衰临床表现熟悉慢性肾衰诊疗关键点了解慢性肾衰病因和发病机制肾衰竭非透析患者的护理第31页定义

慢性肾功效衰竭(chronicrenalfailure,CRF)是各种慢性肾脏疾病（包含原发性和继发性）基础上，迟缓出现肾功效进行性减退，最终以代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现一组临床综合征。肾衰竭非透析患者的护理第32页病因常见病因：肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾梗阻性肾病肾衰竭非透析患者的护理第33页发病机制健存肾单位学说矫枉失衡学说肾小球高压力、高灌注、高滤过学说肾小管高代谢学说其它：脂代谢紊乱、肾内凝血异常、细胞因子肾衰竭非透析患者的护理第34页分期肾贮备能力下降期氮质血症期肾衰竭期尿毒症期GFR50－80％25－50％10－25％10％以下内生肌酐去除率ml/min80－5050－2525－10＜10血肌酐umol/L正常＜450450－707＞707临床症状无症状可有轻度贫血，多尿和夜尿贫血显著，夜尿增多，伴水、电解质紊乱。有轻度消化道、心血管、神经系统症状肾衰全身各系统并发症肾衰竭非透析患者的护理第35页慢性肾脏病（CKD）定义K/DOQI标准1.肾脏损伤（肾脏结构或功效异常）3个月，能够有或无GFR下降，可表现为下面任意一条：病理学检验异常肾损伤指标：包含血、尿成份异常或影像学检验异常2.GFR<60ml/min/1.73m23个月，有或无肾脏损伤证据肾衰竭非透析患者的护理第36页CKD分期及临床行动计划分期临床情况GFR（ml/min/1.73m2)采取办法1肾损害90诊疗和治疗GFR正常或升高合并症治疗，延缓肾病进展，控制CVD发生危险原因2肾损害，GFR轻度↓60～89预计肾病进展快慢3肾损害，GFR中度↓30～59评定和治疗并发症4GFR严重下降15～29为肾脏替换治疗作准备

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肾功效衰竭<15或透析假如存在尿毒症，则进行肾脏替换治疗AmJKidneyDis39(suppl1):s1-s266,肾衰竭非透析患者的护理第37页肾小球滤过率CG公式：（140-年纪）×体重kg×88.4男肌酐×72女：以上公式*0.85肾衰竭非透析患者的护理第38页举例男性25岁,体重90kg，血肌酐150mmol/L.CG=84.87男性65岁，体重50Kg，血肌酐150mmol/LCG=30.75肾衰竭非透析患者的护理第39页临床表现消化系统最早症状为食欲不振、厌食，继而出现恶心、呕吐，口中有尿味。心血管系统主要表现为心包炎、充血性心力衰竭、高血压、动脉粥样硬化。呼吸系统肺活量减低或肺过分换气。胸片示肺门两侧出现对称型蝴蝶状阴影，即尿毒症肺。肾衰竭非透析患者的护理第40页临床表现血液系统贫血、血小板功效异常而致出血、白细胞降低。中枢神经系统头痛、记忆力减退、注意力不能集中，甚至嗜睡、意识丧失。肾衰竭非透析患者的护理第41页临床表现皮肤症状因为尿毒症毒素、血钙磷乘积增高，造成钙沉积在皮肤，引发皮肤瘙痒。骨骼系统可引发肾性骨营养不良症，表现为骨酸痛，自发性骨折。水、电解质、酸碱平衡紊乱表现为脱水或水肿、高血钾或低血钾、高血钠或低血钠、低血钙、高血磷、代谢性酸中毒。肾衰竭非透析患者的护理第42页临床表现内分泌系统功效障碍因为肾脏产生激素分泌不足，如促红细胞生成素降低造成贫血。1,25(OH)2D3缺乏造成肾性骨病。还有些患者有甲状腺功效减退症感染机体免疫功效低下，白细胞功效异常代谢失调高尿酸血症、脂代谢异常肾衰竭非透析患者的护理第43页试验室检验血常规：血红蛋白、红细胞计数下降尿液检验：夜尿增多，尿渗透压下降肾功效检验：肌酐、尿素氮升高、内生肌酐去除率下降血生化检验：钾、钠、氯、钙、磷、代谢性酸中毒B超X片：双肾缩小肾衰竭非透析患者的护理第44页诊疗关键点

基础疾病诊疗主要依据病史及特殊检验加以确定。试验室检验主要依据肌酐、尿素氮、内生肌酐去除率指标进行临床分期。B超示双肾缩小肾衰竭非透析患者的护理第45页治疗标准治疗基础疾病，预防肾功效深入恶化。延迟缓性肾衰竭发展（1）饮食治疗详见饮食护理。（2）必需氨基酸疗法因为长久低蛋白质饮食，则会发生营养不良，故必须给予必需氨基酸疗法，使尿毒症患者长久维持很好营养状态。（3）控制高血压和肾小球内高压（ACEIARB)肾衰竭非透析患者的护理第46页治疗标准对症治疗降压、降血脂、控制感染、抗贫血，纠正水、电解质酸碱平衡失调。透析疗法可代替失去功效肾脏排泄体内毒物，减轻症状，维持生命。肾移植肾衰竭非透析患者的护理第47页护理评定病史患病及治疗经过当前病情与普通情况心理－社会情况身体评定试验室及其它检验肾衰竭非透析患者的护理第48页护理诊疗营养失调：低于机体需要潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调皮肤完整性受损危险活动无耐力有感染危险

肾衰竭非透析患者的护理第49页护理营养失调：低于机体需要－与长久限制蛋白质摄入，消化吸收紊乱相关目标：患者能保持足够营养物质摄入，营养情况有所改进肾衰竭非透析患者的护理第50页护理护理办法：（1）饮食护理：低蛋白天天摄入0.6g/kg/d,控制蛋白质摄入量有利于降低血磷和减轻酸中毒。优质蛋白必须富含必需氨基酸蛋白，如鸡蛋、瘦肉和牛奶。尽可能少食富含植物蛋白物质，如花生、黄豆等。肾衰竭非透析患者的护理第51页肾衰竭非透析患者的护理第52页护理高热量摄入足量碳水化合物和脂肪，可降低蛋白质为提供热量而分解，从而降低体内蛋白质消耗。热量125.5kJ/kg/d。低盐除有水肿、高血压和少尿患者要低盐饮食＜3/d,普通不宜过严限制。肾衰竭非透析患者的护理第53页护理低钾限制钾离子摄入,如桔子、香蕉、蘑菇、土豆、等。如每日尿量超出1000ml，普通无需限制饮食中含钾量。低磷每日磷不可超出600mg。肾衰竭非透析患者的护理第54页护理（2）改进患者食欲：加强口腔护理、少许多餐（3）必需氨基酸疗法护理：静脉滴注是要迟缓（4）监测营养情况肾衰竭非透析患者的护理第55页护理潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调目标：保持水、电解质、酸碱平衡办法：饮水有少尿、水肿、心衰患者应依据尿量严格控制入水量。（详见急性肾衰护理）肾衰竭非透析患者的护理第56页护理皮肤完整性受损危险－与体液过多，皮肤瘙痒，凝血机制异常，机体抵抗力下降相关目标：水肿减退，皮肤完整肾衰竭非透析患者的护理第57页护理办法：评定皮肤情况：颜色、弹性、温湿度、水肿、瘙痒、感染用温和沐浴露清洁，洗后涂润肤霜，经常剪指甲水肿护理肾衰竭非透析患者的护理第