ICU液体管理专题知识

ICU中液体管理问题平湖市第一人民医院------张晓林ICU液体管理专题知识第1页健康人体保持着生理平衡水平衡、营养平衡、酸碱平衡、电解质平衡等ICU液体管理专题知识第2页

渗透压

细胞内液:K+Mg++

有机磷酸根蛋白质细胞外液：Na+Cl-HCO3-

蛋白质细胞内、外液电解质组成差异很大，但它们渗透压相等细胞内液渗透压较为恒定，细胞外液渗透压改变将引发液体在细胞内外移动ICU液体管理专题知识第3页

水平衡调整人体调整水平衡（细胞外液量及渗透压）主要是经过调整水摄人和排出实现。在人体下丘脑有两个特殊部位：渴中枢和渗透压感受器。当体内缺水时，细胞外液量降低、渗透压升高，会兴奋下丘脑渴中枢及渗透压感受器，前者引发口渴，后者使脑垂体分泌抗利尿激素，结果经过饮水及降低尿排泄，使细胞外液量和渗透压恢复。反之，亦然。下丘脑渗透压感受器对细胞外液渗透压改变非常敏感，渗透压只要改变1％就产生反应。ICU液体管理专题知识第4页

水平衡失调

疾病手术特殊治疗ICU液体管理专题知识第5页ICU中，经常碰到类似情况，当给予足够液体复苏后，一些病人是有反应，表现为尿量增加，血压升高；而另外一些病人则反应不好，造成更多液体输入，以至于病人越来越水肿，但依然低血压和无尿。我们怎样能确保充分液体而又能防止它潜在危害，这是临床面正确一个真正挑战。

DurairajL,etal.CHEST;133:252–263ICU液体管理专题知识第6页液体治疗危重病人水平衡调整能力完全或部分丧失，所以需要被动地接收液体治疗。天天水分摄入量依据病情情况、性别、年纪以及环境条件等，有着千差万别个体差异，为了保持水动态平衡，每日必须给予恰当水分。ICU液体管理专题知识第7页维持机体有效循环血容量确保组织、器官必需氧供和氧耗维持机体水、电解质和酸碱代谢平衡作为多数临床治疗用药载体液体治疗目标ICU液体管理专题知识第8页普通病人液体治疗，多数是作为临床治疗用药载体重症病人因丧失水平衡调整能力，液体治疗是为了维持内环境稳定ICU液体管理专题知识第9页当机体有效循环血容量不足时，水平衡已失代偿，应快速给予液体治疗。这种液体治疗称之为液体复苏。ICU液体管理专题知识第10页液体复苏本身就是救治生命主要伎俩应结合所获取临床资料，及早地、适当地采取液体复苏办法

ICU液体管理专题知识第11页即6小时内使病人以下指标达标CVP（中心静脉压）≥8-12mmHgMAP（平均动脉压）≥65mmHgUrineoutput（尿量）≥0.5ml/kg/hrSvcO2（中心静脉氧饱和度）≥70%

实施EGDT（早期液体复苏）目标，可使感染性休克病人死亡率由46.5%降至30.5%。EGDT于年由Rivers提出后，至今已被广大ICU医生所接收，并在临床实施Rivers

E.NEnglJMed.Nov8;345(19):1368-77.ICU液体管理专题知识第12页ICU危重病人液体管理策略改变很快，在脓毒症早期提倡充分液体复苏，不过在晚期提倡保守液体管理，尤其是当肺脏受损伤时，假如液体不加以控制，全部策略都可能是危险。ICU液体管理专题知识第13页ALI患者而无组织灌注不良时,应采取保守液体治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间。

ICU

重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南ICU液体管理专题知识第14页晶体液或胶体液争议还未处理葡萄糖溶液主要补充丢失细胞内水分和补充热量晶体液主要补充功效性细胞外液胶体液可保留在血管内,维持血管内容量依据特定目标选择特定液体!ICU液体管理专题知识第15页复苏液体选择主要依据所丢失体液类型决定对于严重失血病人，输血是为了恢复携氧功效；对于低血容量病人，快速补液是为恢复血容量ICU液体管理专题知识第16页确定应给液体量比选择液体种类更为主要ICU液体管理专题知识第17页恰当液体复苏是用最少液体量和最小生理代价支持器官灌注，液体过分会伴随不良后果，如水肿加重、组织间隙压力升高、ARDS、MODS。从而降低了患者存活率。ICUICU液体管理专题知识第18页只有恰当液体治疗和足够血容量才能维持心排量和组织灌注ICUICU液体管理专题知识第19页液体管理危重病液体复苏时，要树立容量第一观点，同时注意晶体液与胶体液适当百分比对危重病人输血应持慎重态度，应尽可能采取限制性输血

ICU液体管理专题知识第20页卫生部输血指南（手术及创伤）

Hb>100g/L无须输血

Hb<70g/L

应考虑输入浓缩红细胞

Hb70~100g/L应依据病人代偿能力、普通

情况和它脏器器质性病变急性大出血：出血量>30%时，输入全血单纯用作扩充血容量------不推荐ICU液体管理专题知识第21页液体管理

是危重病人治疗基础ICU液体管理专题知识第22页液体管理

系统化动态化个体化ICU液体管理专题知识第23页液体管理—系统化输液量输液速度常规指标：如心率、血压、出入水量、尿量、皮肤温度、神志、毛细血管再充盈速度等平均动脉压（MAP）中心静脉压（CVP）肺动脉嵌压（PAWP）心排出量（CO）、每搏量改变率（SVV）等血管外肺水（EVLW），正常为3-7ml/kg，胸腔内总血容量（ITBV）氧代谢监测：氧输送（DO2）、氧耗（VO2）、血乳酸、静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度（ScVO2）等其它：血气分析、血常规、凝血功效、电解质与肾功效监测等

ICU液体管理专题知识第24页液体管理—系统化常规指标缺点是不够敏感，也不能很好地反应组织氧合血压…ICU液体管理专题知识第25页休克一定有低血压吗？ICU液体管理专题知识第26页NO！！！休克早期原有高血压者休克并不一定伴有低血压出现低血压，休克已进入失代偿期以血压降低作为是否发生休克分水岭，显然是错误ICU液体管理专题知识第27页进行液体补充治疗指征是什么?CVP？ICU液体管理专题知识第28页怎样对待CVP中心静脉压（CVP）是上、下腔静脉进入右心房处压力，经过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反应右房压，是临床观察血液动力学主要指标之一，它主要受心功效、循环血容量及血管张力3个原因影响。正常值为0.05～0.12Kpa（5～12cmH2O）或0.49～1.18Kpa（50～120mmH2O）。ICU液体管理专题知识第29页影响CVP其它原因导管末端位置体位右心室顺应性三尖瓣胸腔压力呼吸机ICU液体管理专题知识第30页大量研究表明，因为PAWP和CVP均是压力指标，受心脏顺应性、心脏瓣膜功效及胸腔内压力等多原因影响，PAWP和CVP不能准确反应心脏容量负荷。ICU液体管理专题知识第31页中心静脉压监测意义在于液体负荷试验，在于连续测量对照ICU液体管理专题知识第32页液体负荷试验取等渗盐水250ml于5-10分钟内给予静脉注入。假如血压回升而中心静脉压不变，提醒血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O，提醒心功效不全可能。ICU液体管理专题知识第33页ICU液体冲击疗法可能是不恰当，那么怎样预测对液体治疗有好应答很有临床价值。传统上我们经常应用CVP和PAWP这些静态指标，不过PAWP在预测左室前负荷方面甚至不优于CVP，而一些动态指标如PPV更有价值。动态指标在预测液体应答方面显著优于静态指标。DurairajL,etal.CHEST;133:252–263Michardetal.CHEST;121:-

ICU液体管理专题知识第34页由PiCCO测得ITBV、SVV、EVLW及CO等指标，能够较准确地反应心脏前负荷及肺水肿状态。ICU液体管理专题知识第35页

比较SVV与PPV当前认为PPV/SVV是危重患者预测容量应答有效指标，而PPV比SVV更准确。ICU液体管理专题知识第36页液体管理—动态化出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP和PAWP单个测量值价值不大，但在参考基线水平基础上观察其动态改变则有一定意义ICU液体管理专题知识第37页液体管理—动态化1：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严重感染和感染性休克治疗目标，但应连续、动态观察。2：SvO2改变趋势可反应组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人诊疗和治疗含有主要临床意义。3：严重感染与感染性休克时应该动态监测动脉血乳酸及乳酸去除率改变。ICU液体管理专题知识第38页治疗再评定调整改疗评定对机体生理系统支持不是一次性，而是循环往复连续不停过程。ICU液体管理专题知识第39页

液体管理—个体化

液体治疗量、种类液体输注速度依据病情不一样，个体差异很大ICU液体管理专题知识第40页是容量不足？还是其它？ICU液体管理专题知识第41页液体负荷试验取等渗盐水250ml于5-10分钟内给予静脉注入。假如血压回升而中心静脉压不变，提醒血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O