病理学肿瘤专题培训专家讲座

病理学李剑敏附一医病理科病理学肿瘤专题培训第1页病理学肿瘤专题培训第2页病理学肿瘤专题培训第3页病理学肿瘤专题培训第4页

疑惑？？？肿块--肿瘤肿瘤—恶性癌—癌症常见？......病理学肿瘤专题培训第5页肿瘤是常见病，多发病，是危害人类健康主要疾病恶性肿瘤死亡率居第一或第二位，大于100/10万肿瘤病因、发病机理至今还未完全明了肿瘤病因学、发病学及防治均是研究重点病理学肿瘤专题培训第6页

第一节肿瘤概念

1、肿瘤概念：2、肿瘤细胞特征：3、肿瘤性增生与非肿瘤性增生区分：病理学肿瘤专题培训第7页一、肿瘤概念

肿瘤是机体在各种致瘤原因作用下，局部组织细胞在基因水平上失去对其生长正常调控，造成克隆性异常增生和异常分化形成新生物，经常表现为肿块。病理学肿瘤专题培训第8页一个肿瘤一个细胞病理学肿瘤专题培训第9页肿瘤细胞特征：1、丧失了分化成熟能力。2、相对无限制生长。病理学肿瘤专题培训第10页

肿瘤性增生与非肿瘤性增生区分与机体不协调增生细胞或组织不分化或不成熟病因消除后，增生继续与机体协调增生细胞或组织分化成熟病因消除后，增生停顿病理学肿瘤专题培训第11页

第二节肿瘤形态肿瘤肉眼观形态：1、肿瘤数目和大小2、肿瘤形状3、肿瘤颜色4、肿瘤质地病理学肿瘤专题培训第12页1、肿瘤数目和大小数目：通常为一个，也可多个。大小：普通地说，肿瘤大小与肿瘤性质（良、恶性）、生长时间和发生部位有一定关系。病理学肿瘤专题培训第13页2、肿瘤形状肿瘤形态各种多样，与其发生部位、生长方式和肿瘤良恶性质亲密相关。常见形态有：乳头状、菜花状、绒毛状、蕈状、息肉状、结节状、浸润性包块、弥漫肥厚状、溃疡状和囊状等等。如图病理学肿瘤专题培训第14页3、肿瘤颜色普通肿瘤切面多呈灰白或灰红色。可因其含有血量多少、有没有变性、坏死、出血以及是否含有色素等详细情况可展现各种不一样颜色。血管瘤---红色或暗红色，脂肪瘤---黄色，色素痣----黑色，绿色瘤----绿色。病理学肿瘤专题培训第15页病理学肿瘤专题培训第16页4、肿瘤质地肿瘤硬度与肿瘤种类、肿瘤实质与间质百分比以及有没有变性、坏死等相关。骨瘤---硬，钙化或骨化---硬实质少于间质---硬，实质多于间质---软，脂肪瘤---软，变性坏死---软，病理学肿瘤专题培训第17页

肿瘤实质（parenchyma）

即肿瘤细胞，是决定肿瘤性质、起源、分类、命名和组织学诊疗依据。普通肿瘤只有一个实质细胞，但有些肿瘤则由两种或各种肿瘤实质细胞组成。如乳腺纤维腺瘤，畸胎瘤等。

肿瘤组织结构病理学肿瘤专题培训第18页肿瘤间质（mesenchyma，stroma）

不具特异性。由结缔组织和血管组成。有时可有淋巴管、淋巴细胞浸润和成纤维细胞。作用：主要是支持和营养肿瘤组织，机体对肿瘤免疫反应病理学肿瘤专题培训第19页第三节肿瘤分化与异型性分化：肿瘤在形态与功效上与正常组织相同性。异型性：atypia

肿瘤组织不论在细胞形态和组织结构上，都与其发源正常组织有不一样程度差异，这种差异即为异型性。

病理学肿瘤专题培训第20页异型性、分化程度、恶性程度三者间关系。间变（anaplasia）指恶性肿瘤细胞缺乏分化，异型性显著。多形性(pleomorphism)即瘤细胞彼此在大小和形态上有很大变异，异型性很大。病理学肿瘤专题培训第21页病理学肿瘤专题培训第22页肿瘤细胞异型性良性肿瘤细胞异型性小，恶性肿瘤异型性大，表现以下特点：（一）瘤细胞多形性细胞大小和形态很不一致，可出现瘤巨细或小细胞。

病理学肿瘤专题培训第23页(二）瘤细胞核多形性核大，色深，形态大小不一，核分裂像增多，尤其是病理性核分裂像对于诊疗恶性肿瘤含有主要意义。（三）瘤细胞胞浆改变嗜碱性、核浆百分比失调、浆内特异性物质有利于判断肿瘤耒源。病理学肿瘤专题培训第24页多形性恶纤组病理学肿瘤专题培训第25页

肿瘤组织结构异型性良性肿瘤诊疗有赖于组织结构异型性恶性肿瘤组织结构异型性大病理学肿瘤专题培训第26页细胞排列紊乱失去正常极向病理学肿瘤专题培训第27页病理学肿瘤专题培训第28页病理学肿瘤专题培训第29页第四节肿瘤命名与分类病理学肿瘤专题培训第30页病理学肿瘤专题培训第31页病理学肿瘤专题培训第32页病理学肿瘤专题培训第33页二、肿瘤分类肿瘤分类通常是以它组织发生（即起源于何种组织）为依据。每一类别又按其分化程度及对机体影响不一样而分为良性与恶性两大类。病理学肿瘤专题培训第34页肿瘤分类类举例组织起源良性肿瘤恶性肿瘤

一、上皮组织鳞状上皮乳头状瘤鳞状细胞癌基底细胞基底细胞癌腺上皮腺瘤

腺癌

乳头状瘤

乳头状癌

囊腺瘤

囊腺癌多形性腺瘤

恶性多形性腺瘤移行上皮乳头状瘤

移行上皮癌病理学肿瘤专题培训第35页组织起源良性肿瘤恶性肿瘤

二、间叶组织纤维组织纤维瘤纤维肉瘤纤维组织细胞纤维组织细胞瘤恶性纤维组织细胞瘤

脂肪组织脂肪瘤脂肪肉瘤平滑肌组织平滑肌瘤平滑肌肉瘤横纹肌组织横纹肌瘤横纹肌肉瘤血管组织血管瘤血管肉瘤淋巴管组织淋巴管瘤淋巴管肉瘤骨组织骨瘤骨肉瘤软骨组织软骨瘤软骨肉瘤滑膜组织滑膜瘤滑膜肉瘤间皮间皮瘤恶性间皮瘤病理学肿瘤专题培训第36页组织起源良性肿瘤恶性肿瘤三、淋巴造血组织淋巴组织淋巴瘤造血组织各种白血病四、神经组织神经鞘膜组织神经纤维瘤神经纤维肉瘤神经鞘细胞神经鞘瘤恶性神经鞘瘤胶质细胞胶质细胞瘤恶性胶质细胞瘤原始神经细胞髓母细胞瘤脑膜组织脑膜瘤恶性脑膜瘤交感神经节节细胞神经瘤神经母细胞瘤

病理学肿瘤专题培训第37页组织起源良性肿瘤恶性肿瘤五、其它肿瘤黑色素细胞色素痣黑色素瘤胎盘滋养叶细胞葡萄胎绒毛膜上皮癌恶性葡萄胎生殖细胞精原细胞瘤无性细胞瘤胚胎性癌性腺或胚胎剩件中全能细胞畸胎瘤恶性畸胎瘤病理学肿瘤专题培训第38页肿瘤正确分类是确定治疗计划\判断病人预后主要依据.WHO对各系统肿瘤分类WHO国际疾病分类:8170代表肝肿瘤编码/0---良性,/1---交界性,/2---原位癌,/3----恶性病理学肿瘤专题培训第39页

惯用免疫组化标识癌：CK、EMA肉瘤：CD117、Vim、Des、CD34淋巴瘤：LCA、CD黑色素瘤：HMB45、S-100类癌：NSE、ChgA、SyN病理学肿瘤专题培训第40页第五节肿瘤生长与扩散肿瘤：一个细胞—克隆性增殖—肿瘤含有局部浸润（invasion）和远处转移（metastasis）能力是恶性肿瘤最主要特点，也是致死主耍原因病理学肿瘤专题培训第41页

肿瘤生长

生长方式

膨胀性生长外生性生长浸润性生长病理学肿瘤专题培训第42页膨胀性生长大多数良性肿瘤生长方式特点：生长慢，有完整包膜，活动度好，易切除，不易复发对机体影响：挤压、阻塞。病理学肿瘤专题培训第43页病理学肿瘤专题培训第44页外生性生长良性和恶性肿瘤多可呈外生性生长但恶性者在向外生长同时，其基底部也向下浸润性生长特点：发生在体表、体腔表面或管道器官表面，多向外突起形成乳头状、蕈状或菜花状肿物。恶性者常形成溃疡病理学肿瘤专题培训第45页病理学肿瘤专题培训第46页浸润性生长大多数恶性肿瘤生长方式特点：无包膜，界不清，活动度差，不易切除，术后易复发。对机体影响：除压迫、阻塞外，可破坏原发处或转移处组织，引发坏死、出血、合并感染、甚至恶病质病理学肿瘤专题培训第47页病理学肿瘤专题培训第48页肿瘤生长速度成熟度高、分化好良性肿瘤生长较迟缓。病史几年或几十年成熟度低、分化差恶性肿瘤生长较快，短期内即可形成肿块，并易发生出血、坏死等继发性改变良性肿瘤生长速度突然加紧，就要考虑发生恶性变可能病理学肿瘤专题培训第49页

生长动力学恶性肿瘤自然生长史：一个细胞恶性转化—转化细胞克隆性增生—局部浸润—远处转移恶性转化细胞内在特点（肿瘤生长分数）和宿主对肿瘤细胞或其产物反应（肿瘤血管形成）共同影响肿瘤生长与演进病理学肿瘤专题培训第50页肿瘤生长动力学倍增时间：一个细胞—两个细胞时间，与正常相同或慢生长分数：指处于增殖阶段细胞百分比（20%），大多数处于G0期病理学肿瘤专题培训第51页

S期：DNA合成期；G2期：分裂前期；G1期：DNA合成前期；M期：分裂期。

细胞周期SG1G2M细胞周期与肿瘤细胞生长分数静止期肿瘤细胞G0死亡细胞G0静止期肿瘤细胞处于增殖阶段肿瘤细胞病理学肿瘤专题培训第52页瘤细胞生成与丢失：瘤细胞生成大于丢失程度决定了肿瘤能否进行性长大及长大速度病理学肿瘤专题培训第53页缺血缺氧机体抗肿瘤免疫放疗，化疗

肿瘤细胞丢失肿瘤细胞丢失病理学肿瘤专题培训第54页肿瘤血管形成诱导血管生成能力是恶性肿瘤能生长、浸润与转移前提之一血管生成因子：血管内皮细胞生长因子（VEGF）、碱性成纤维细胞生长因子（b-FGF）病理学肿瘤专题培训第55页抗血管生成因子：血栓孢素1、血管静止素、内皮静止素和脉管静止素病理学肿瘤专题培训第56页肿瘤演进与异质性

肿瘤演进（progression）：恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富有侵袭性现象（生长加紧、浸润和转移）病理学肿瘤专题培训第57页肿瘤异质性（heterogeneity）：指由一个克隆起源肿瘤细胞在生长过程中形成在侵袭能力、生长速度、对生长信号（激素）反应、反抗癌药敏感性等方面有所不一样亚克隆过程病理学肿瘤专题培训第58页

肿瘤扩散

局部浸润和直接蔓延

转移病理学肿瘤专题培训第59页局部浸润和直接蔓延定义；肿瘤细胞连续地沿着组织间隙、淋巴管、血管或，破坏临近正常组织或器官，并继续生长，称为直接浸润宫颈癌可直接蔓延到直肠和膀胱神经束衣浸润病理学肿瘤专题培训第60页恶性肿瘤浸润和蔓延机制

局部浸润：浸润能力强瘤细胞亚克隆出现和肿瘤内血管形成。分四步第一步：肿瘤细胞间粘附力降低（detachment）第二步：癌细胞与基底膜紧密附着（attachment），经过整合素如层粘连蛋白（LN）、纤维连接蛋白（FN）等病理学肿瘤专题培训第61页第三步：细胞外基质降解（degradation），LN、FN和Ⅳ型胶原纤维被Ⅳ型胶原酶等蛋白溶解酶（癌细胞分泌）溶解第四步：癌细胞移出（migration），以阿米巴运动经过基底膜缺损处游出病理学肿瘤专题培训第62页局部浸润由细胞粘附因子介导肿瘤细胞彼此之间粘附力降低癌细胞与基底膜紧密附着(attachment)肿瘤细胞降解(degradation)细胞外基质癌细胞移出(migration)肿瘤细胞表示上皮性钙粘素下调肿瘤细胞高表示整合素肿瘤细胞分泌金属蛋白酶类等基质溶解酶肿瘤细胞分泌自分泌移动因子病理学肿瘤专题培训第63页转移metastasis定义：瘤细胞从原发部位浸入淋巴管、血管或体腔，迁徙到其它部位继续生长，形成与原发瘤一样类型肿瘤，这个过程称为转移病理学肿瘤专题培训第64页良性肿瘤不会发生转移，恶性肿瘤才可发生转移基底细胞癌极少发生转移病理学肿瘤专题培训第65页转移常见路径淋巴道转移血道转移种植转移病理学肿瘤专题培训第66页淋巴道转移瘤细胞---淋巴管---局部淋巴结边缘窦---整个淋巴结---下一个淋巴结---淋巴结融合结成团。G；淋巴结肿大，切面灰白色，质硬。M：淋巴结结构破坏，见癌细胞病理学肿瘤专题培训第67页血道转移（一）瘤细胞---静脉---形成栓子随血液循环运行---肺瘤细胞---淋巴管---随淋巴液运行入血---肺瘤细胞入门静脉---肝脏病理学肿瘤专题培训第68页瘤细胞入肺静脉---左心---全身各器官如脑、骨、肾及肾上腺瘤细胞入胸、腰、骨盆静脉---吻合支---脊椎静脉丛---脊椎---脑（可不伴有肺转移）病理学肿瘤专题培训第69页血道转移（二）血道转移最常见累及部位是肺和肝脏G：多个散在分布，界限清楚，中央见坏死、出血而下陷成“癌脐”M：被转移器官结构破坏，转移灶内见与原发病灶相同性质肿瘤细胞病理学肿瘤专题培训第70页种植转移定义：体腔内器官肿瘤蔓延至器官表面时，瘤细胞脱落，并像播种一样种植在体腔内各脏器表面，形成多数转移瘤，这种转移方式称为种植转移病理学肿瘤专题培训第71页如Krukenberg瘤手术过程中应尽可能防止医源性种植转移种植转移不但发生于恶性肿瘤，有些良性肿瘤也可发生，如浆液性乳头状囊腺瘤病理学肿瘤专题培训第72页转移可能机理被血小板凝集成团癌细胞形成瘤栓不易被毁灭CD44：高表示—易转移一些肿瘤含有对一些器官特殊亲和力肿瘤抑制基因（nm23）：低表示—易转移病理学肿瘤专题培训第73页第六节肿瘤分级和分期分级（grading）依据其分化程度、异型性和核分裂数来确定恶性程度级别（grade）普通分三级：Ⅰ级（低度恶性）、Ⅱ级（中度恶性）、Ⅲ级（高度恶性）病理学肿瘤专题培训第74页肿瘤分期（staging）代表生长范围和播散程度依据肿瘤大小、浸润深度、范围以及是否累及邻近器官、有没有局部和远处淋巴结转移、有没有血源性或其它远处转移等来确定肿瘤早晚病理学肿瘤专题培训第75页采取TNM分期系统T（原发灶，T1-T4）N（淋巴结受累，N0-N3）M（血行转移，M0-M1）病理学肿瘤专题培训第76页病理学肿瘤专题培训第77页肿瘤分级和分期是制订治疗方案和预计预后主要参考“五年生存率”

“十年生存率”与其亲密相关病理学肿瘤专题培训第78页第七节肿瘤对机体影响良性：普通较小，主要为局部压迫和阻塞作用，与部位相关。还有激素影响病理学肿瘤专题培训第79页恶性：除局部压迫和阻塞作用；破坏器官结构和功效；出血；发烧；感染；顽固性疼痛；恶病质（cachexia指机体严重消瘦、贫血、无力和全身衰竭状态）病理学肿瘤专题培训第80页内分泌系统肿瘤—内分泌紊乱异位内分泌肿瘤分泌激素或激素样物，引发临床症状—异位内分泌综合症（ectopicendocrinesyndrome），如肺癌、胃癌、横纹肌肉瘤等病理学肿瘤专题培训第81页副肿瘤综合症（paraneoplasticsyndrome）：因为肿瘤产物或异常免疫反应引发内分泌、神经、消化、造血、骨关节、皮肤和肾脏等发生病变，出现对应临床表现（不是原发瘤或转移灶直接引发）病理学肿瘤专题培训第82页

良性肿瘤与恶性肿瘤区分病理学肿瘤专题培训第83页交界性肿瘤：是指组织形态/生物学行为界于良恶性之间肿瘤瘤样病变：不是肿瘤，但在临床表现和组织形态上类似肿瘤病理学肿瘤专题培训第84页

第九节癌前病变（precancerouslesions）非经典增生（atypicalhyperplasia，dysplasia）原位癌（carcinomainsitu，CIS）病理学肿瘤专题培训第85页癌前病变

一些含有癌变潜在可能性病变。如粘膜白斑、慢性宫颈炎伴子宫颈糜烂、乳腺纤维囊性病、慢性萎缩性胃炎及慢性胃溃疡、溃疡性结肠炎、皮肤慢性溃疡、大肠腺瘤等病理学肿瘤专题培训第86页非经典增生

增生上皮细胞形态展现一定程度异型性，但不足以诊疗为癌。依据异型性程度和累及范围可分为轻、中、重度病理学肿瘤专题培训第87页原位癌

普通指粘膜被复上皮、皮肤表皮或腺管上皮非经典增生几乎累及或累及上皮全层，但尚未侵破基底膜者；乳腺小叶腺泡癌变而还未侵破基底膜者也可称为小叶原位癌病理学肿瘤专题培训第88页

上皮内瘤变

（intraepithelialneoplasia）上皮内瘤变Ⅰ级：轻度非经典增生上皮内瘤变Ⅱ级：中度非经典增生上皮内瘤变Ⅲ级：重度非经典增生和原位癌CIN病理学肿瘤专题培训第89页

良性上皮组织肿瘤

可起源于鳞状上皮、柱状上皮或移行上皮。

可分为单纯性腺瘤、囊腺瘤（及乳头状囊腺瘤）、纤维腺瘤、息肉状腺瘤（腺瘤性息肉）、多形性腺瘤。乳头状瘤腺瘤病理学肿瘤专题培训第90页病理学肿瘤专题培训第91页病理学肿瘤专题培训第92页恶性上皮组织肿瘤

癌巢具鳞状细胞分化表型，

高分化者形成角化珠。

癌巢由基底细胞样细胞组成。

移行细胞癌癌巢似移行上皮。

腺上皮癌癌巢具腺上皮分化倾向，

包含腺癌、粘液癌、实性癌、硬癌与髓样癌等。鳞状细胞癌基底细胞癌移行细胞癌腺上皮癌病理学肿瘤专题培训第93页病理学肿瘤专题培训第94页病理学肿瘤专题培训第95页良性间叶组织肿瘤

纤维瘤、脂肪瘤、脉管瘤（包含血管瘤、淋巴管瘤）、平滑肌瘤、骨瘤、软骨瘤等。病理学肿瘤专题培训第96页病理学肿瘤专题培训第97页恶性间叶组织肿瘤

纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤、骨肉瘤。病理学肿瘤专题培训第98页病理学肿瘤专题培训第99页癌与肉瘤区分病理学肿瘤专题培训第100页神经外胚叶起源肿瘤

中枢神经和外周神经系统肿瘤、APUD系统肿瘤、视网膜母细胞瘤、色素痣和恶性黑色素瘤。病理学肿瘤专题培训第101页各种组织成份肿瘤

如畸胎瘤、肾胚胎瘤、癌肉瘤（同一肿瘤中有癌与肉瘤两种成份混杂）等。病理学肿瘤专题培训第102页

肿瘤发生分子遗传学机制

癌基因

肿瘤抑制基因

突变体基因

病理学肿瘤专题培训第103页癌基因

一些逆转录病毒含有能够转化细胞RNA片段。病毒癌基因

正常细胞中存在与病毒癌基因几乎完全相同片段；这些片段在正常细胞中以非激活形式存在，称为原癌基因。细胞癌基因病理学肿瘤专题培训第104页原癌基因编码蛋白质

细胞生长因子

生长因子受体信号转导蛋白核调整蛋白细胞周期调整蛋白如PDGF（sis），FGF(hst-1,int-2)

如EGF受体家族(erb__B),集落刺激因子--1受体(fms,ret)。

如GTP结合蛋白(ras)，非受体型酪氨酸激酶(abl)。

如转录激活蛋白

(myc,N—myc,L—myc)

周期素(cyclinD)，周期素依赖酶(CDK4)病理学肿瘤专题培训第105页病理学肿瘤专题培训第106页原癌基因激活基因结构改变突变

染色体易位

基因扩增基因表示调整改变病理学肿瘤专题培训第107页肿瘤抑制基因

肿瘤抑制基因失活可能促进细胞肿瘤性转化。Rb基因

p53基因其它如WT--1基因，NF--1基因，

BRCA--1基因和BRCA-