感染性疾病管理

二级中医医院评审细则解读感染性疾病管理、医院感染管理部分

感染性疾病管理第1页感染性疾病管理（10分）感染性疾病管理第2页感染性疾病管理（10分）评价指标评价方法3.4.3.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。（2分）健全传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确①传染病防治与医院感染管理职能部门②有传染病防治工作领导小组依据《传染病防治法》、《医院感染管理方法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。负担本单位和责任区域内传染病预防与控制工作开展相关制度、规范培训查阅相关资料。感染性疾病管理第3页感染性疾病管理（10分）评价指标评价方法3.4.3.2落实预检分诊制度，实施首诊负责制，及时汇报疫情。（2分）门、急诊预检分诊制度落实。执行“首诊负责制”，按照传染病防治相关要求和诊疗规范，规范接诊和治疗传染病患者。汇报疫情及时、完整，主管部门推行监管督查职责。实地考查。感染性疾病管理第4页感染性疾病管理（10分）评价指标评价方法3.4.3.3依据标准预防标准，采取标准防护方法,为医务人员提供符合国家标准消毒与防护用具，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。（3分）3.4.3.3.1为医务人员提供符合国家标准消毒与防护用具，依据标准预防标准，采取标准防护方法。依据医务人员在工作时危险性程度采取分级防护要求，防护方法适宜医务人员使用消毒与防护用具符合国家医用级标准，配置完整、充分，便于医务人员人员获取和使用凡接触血液、体液、分泌液、排泄物等物质以及被其污染物品时应该戴手套实地考查，并抽查2名医务人员。感染性疾病管理第5页感染性疾病管理（10分）评价指标评价方法3.4.3.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。按照《医疗废物管理条例》要求制订医院医疗医疗废物（包含污水处理）管理制度与处理规范并落实。各类医疗废物、污水处理符合相关规范，资料完整。对相关人员进行培训、相关人员知晓相关要求并能严格遵照执行。实地考查。感染性疾病管理第6页感染性疾病管理（10分）评价指标评价方法3.4.3.4开展对传染病监测和汇报工作。有专门部门或人员负责传染病疫情汇报工作，并按照要求进行网络直报。（2分）汇报制度①有传染病疫情汇报、登记、查对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓相关要求；②传染病汇报责任落实到每一位医务人员；有疫情汇报部门和专职人员，专职管理人员负责传染病汇报卡搜集、汇总登记、查对以及监管等工作。网络直报落实传染病汇报责任奖惩制度传染病汇报及时、完整，无漏报。查阅评审前3年相关资料。感染性疾病管理第7页感染性疾病管理（10分）评价指标评价方法3.4.3.5定时对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。（1分）3.4.3.5.1定时对全体工作人员进行传染病防治知识和技能培训与传染病处置演练。全员传染病防治知识和技能培训计划定时开展培训①传染病防治法律、法规、规章、技术操作规范；②传染病流行动态、诊疗、治疗、疫情汇报、预防；③传染病处置规范与处置流程。有传染病处置演练统计查阅近1年相关资料。3.4.4.5.2开展常见传染病及重大传染病预防知识教育和咨询。各种形式向公众开展常见传染病防治知识教育和咨询；针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询，有资料可查。感染性疾病管理第8页医院感染管理（25分）感染性疾病管理第9页医院感染管理（25分）评价指标评价方法3.4.5.1建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理方法》等规章要求，并与医院功效和任务及临床工作相匹配。（3分）3.4.5.1.1依据《医院感染管理方法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。床位100张以上医院设置独立医院感染管理部门，床位100张以下医院必有明确分管部门，配置专兼职人员，职责明确。有感染管理组织（医院感染管理委员会），制订工作计划，并落实实施。最少每年召开两次工作会议，对医院管理工作现实状况进行分析，对存在问题有反馈及改进方法，有会议统计或者是会议简报。科室兼职院感管理小组。有上述组织医院感染管理工作制度与职责。医院感染管理部门责任人含有中级以上专业技术任职资格。查阅相关资料感染性疾病管理第10页医院感染管理（25分）评价指标评价方法3.4.5.1.2制订对应规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染预防与控制方法。规章制度与工作流程；按照制度和流程落实监督检验并统计；连续改进方法；评审前3年内是否有重大医院感染责任事件。查阅相关资料感染性疾病管理第11页（一）制度与流程制度：依据相关法律法规，不停修订与完善医院感染预防与控制制度。如：①管理制度：例会制度、质量考评制度、医院感染三级网络制度、医院感染管理控制制度等。②工作制度：依据医院感染管理制度结合各临床科室详细情况制订工作制度。如：医院消毒隔离制度，无菌技术操作制度，门急诊医院感染控制制度，病房感染控制制度等。流程：依据预防与控制感染标准及医院感染管理制度结合详细工作过程，制订详细院感控制办法程序化规则。如：①医院感染管理汇报处置工作流程，②医院感染暴发调查流程，③医院感染突发事件处理流程，④气管插管操作流程，⑤留置导尿管操作流程等。感染性疾病管理第12页（二）医院感染管理评价方法依据医院感染管理制度结合医院感染管理体系，按照制度和流程，落实监督检验，对医院管理实效进行考评统计。

如：①医院感染管理质量考评标准；②消毒灭菌效果考评评价标准等。感染性疾病管理第13页（三）质量连续改进医院感染管理最终目标是有效预防和控制医院感染发生。医院感染管理是经过有效监测，不停寻找易感原因、易感步骤、易感部位、采取有效干预办法，这就是连续改进过程。

上述监督检验连续改进都有统计可查。感染性疾病管理第14页医院感染管理（25分）评价指标评价方法3.4.5.2开展医院感染防控知识培训与教育。（2分）制订年度培训计划并落实；针对各级各类人员开展全员培训；对培训效果进行评价；相关人员掌握培训知识与技能。查阅评审前3年相关资料。并现场考评2名人员。感染性疾病管理第15页医院感染管理（25分）评价指标评价方法3.4.5.3按照《医院感染监测规范》，监测重点步骤、重点人群与高危险原因，采取监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（5分）3.4.5.3.1医院感染专职人员和监测设施配置符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。医院感染专职人员或监测设施配置符合要求；有医院监测计划，全院综合性监测、目标性监测，目标性监测目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求；每年开展现患率调查，调查方法规范；有监测统计与分析汇报，提出预防及改进方法；查阅相关资料感染性疾病管理第16页医院感染管理（25分）评价指标评价方法3.4.5.3.2开展重点步骤、重点人群与高危险原因监测。重点部门（手术室、ICU、产房、供给室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有详细预防控制方法并实施。重点步骤、重点人群与高危险原因监测；重点部门分区布局符合环境卫生学要求；对感染较高风险科室与感染控制情况进行风险评定；制订针对性控制方法；制订主要部位院感预防控制方法并实施。查阅相关资料，并实地考查3.4.5.3.3制订医院感染暴发汇报流程与处置预案。医院感染暴发汇报流程与处置预案，按要求上报医院感染暴发事件。查阅相关资料。感染性疾病管理第17页医院感染管理（25分）评价指标评价方法3.4.5.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。（2分）手卫生知识与技能培训统计；手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用具等符合《医务人员手卫生规范》要求；洗手方法正确；院科两级对手卫生规范执行情况监督检验，有整改方法。查阅相关资料，实地考查，并抽查2名医务人员。感染性疾病管理第18页医院感染管理（25分）评价指标评价方法3.4.5.5制订多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（6分）3.4.5.5.1制订多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。针对多重耐药菌医院感染诊疗、监测、预防和控制等多个步骤，结合实际工作制订并落实多重耐药菌感染管理规章制度和防控方法；有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测汇报及时反馈到医务人员并方便查询；有对多重耐药菌控制落实有效方法，包含手卫生方法、隔离方法、无菌操作、保洁与环境消毒等制度并落实；有对多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序实施监管、改进。查阅评审前3年相关资料，并实地考查。感染性疾病管理第19页医院感染管理（25分）评价指标评价方法3.4.5.5.2建立多部门共同参加多重耐药菌管理合作机制。有临床科室、微生物试验室或检验部门、医院感染管理部门、药学部门等共同参加对各种耐药菌管理定时联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚；微生物室定时为临床提供耐药菌趋势与抗菌药品敏感性汇报。查阅评审前3年相关资料。3.4.5.5.3开展预防多重耐药感染方法培训。临床医护人员、微生物试验室或检验部门人员，并有统计可查。感染性疾病管理第20页医院感染管理（25分）评价指标评价方法3.4.5.6消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供给中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供给中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》要求；医务人员能取得并正确使用符合国家标准消毒与防护用具；重点部门、重点部位管理符合要求。（4分）3.4.5.6.1依据国家法规，结合医院详细情况，制订全院和不一样部门（如重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供给中心、新生儿病房、产房等）消毒与隔离制度，并落实到位。全院及重点部门消毒与隔离制度；对医务人员进行相关知识，消毒与隔离技术教育与培训；方法落实，主管部门进行检验、分析、反馈、对存在问题进行整改；符合国家标准消毒与防护用具。查阅相关资料，并实地考查。感染性疾病管理第21页医院感染管理（25分）评价指标评价方法3.4.5.6.2医院消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求。有满足消毒要求消毒设备、设施与消毒剂；医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家相关要求，证件齐全，质量和起源可追溯；定时进行监测。查阅相关资料，并实地考查。感染性疾病管理第22页医院感染管理（25分）评价指标评价方法3.4.5.6.3医院消毒供给中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准要求，有清洗消毒及灭菌效果监测原始统计与汇报。操作规范与标准监测原始统计与监测汇报查阅近1年相关资料，并实地考查。感染性疾病管理第23页医院感染管理（25分）评价指标评价方法3.4.5.7医院感染管理组织监测医院感染危险原因、医院感染率及其改变趋势；依据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其改变趋势改进诊疗流程；定时通报医院感染监测结果。（3分）3.4.5.7.1建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-）开展监测工作并统计，医院感染管理组织定时（最少每季度）对监测信息进行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其改变趋势提出预警和改进诊疗流程等提议。监测工作每季度公布医院感染监测信息改进提议查阅评审前3年相关资料。3.4.5.7.2按照要求上报医院感染监测信息。查阅近1年相关资料。感染性疾病管理第24页PDCA、步步为先有连续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无怎样到达评审要求：

扎实基础、循序渐进、积累数据、评价效果、连续改进、改进设施、落实培训、