低血容量性休克病人的护理

低血容量性休克病人护理泌尿外科朱伏燕低血容量性休克病人的护理第1页一、容量概念血容量是指全身有效循环血量红细胞容量和血浆容量组成全血容量血液相当于体重7—8%，即每千克体重有70—80ml血液，比如体重为60千克人血量为4.2—4.8L.血量=血浆量/（1-Hct）低血容量性休克病人的护理第2页二、体液分布60%体液100%体重血浆细胞内液组织间液细胞外液细胞内液5%15%40%20%40%低血容量性休克病人的护理第3页全血容量5000ml血浆3/5红细胞2/53000mlHct=40%ml低血容量性休克病人的护理第4页三、维持血容量主要意义有效循环血量是维持机体正常代谢基本确保，可为组织、细胞提供营养和带走废物。胶体渗透压是保持血管内容量有效原因之一血液粘度一样不容忽略。传统观念认为要确保组织氧供给主动提升病人Hb浓度，但过分提升Hb浓度必定造成血液粘度升高，造成微循环不畅，反而影响组织代谢。中等程度血液稀释（Hct在30％左右），心输出量代偿性增加，可使氧输送能力显著提升。低血容量性休克病人的护理第5页四、低血容量性休克概述低血容量性休克是指各种原因引发短时间内大量出血或体液积聚在组织间隙而造成有效循环血量与心排血量降低、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功效受损病理生理过程。低血容量性休克主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因造成多器官功效障碍综合征(MODS)。创伤失血是发生低血容量休克最常见原因。创伤失血性休克死亡者占创伤总死亡例数10％-40％

低血容量性休克病人的护理第6页失血性休克：急性大量出血所引发休克称为失血性休克。在泌尿外科较常见。最常见是肾损伤出血.肾结石取石术后出血.前列腺术后出血.尿道膀胱破裂出血等。主要表现为面色苍白.表情冷淡.反应迟钝.呼吸浅促血压下降.脉压差小.皮肤湿冷.表浅静脉萎缩.尿少或无尿。五、低血容量性休克分类低血容量性休克病人的护理第7页创伤性休克：因为严重创伤使血液和血浆降低引发休克称为创伤性休克。多见于各种严重创伤，如大范围组织挫伤.大面积撕脱伤或大手术等，体内血液与血浆同时丢失，加上损伤处炎性肿胀和体液渗出，造成低血容量性休克。临床表现除与失血性休克类似外，严重损伤还可刺激神经系统，引发疼痛和一系列神经内分泌反应，影响心血管功效，使周围血管收缩，静脉回流降低。五、低血容量性休克分类低血容量性休克病人的护理第8页六、低血容量性休克病因显性丢失：1、严重腹泻、大量呕吐2、大量排尿或广泛烧伤时、大量丢失水、盐或血浆3、食管静脉曲张破裂、胃肠道溃疡引发大量出血4、创伤性肌肉挫伤、骨折、肝脾破裂引发大出血不显性丢失：

指循环容量丢失到循环系统之外，主要为循环容量血管外渗出或循环容量进入体腔以及其它方式不显性体外丢失。低血容量性休克病人的护理第9页七、容量不足原因直接原因：出血休克烧伤电解质紊乱各种疾病：贫血、嗜铬细胞瘤、肝硬化、营养不良、垂体功效低下等。间接原因疼痛麻醉结束体温恢复尿量恢复术中补液欠缺与外科紧密相关低血容量性休克病人的护理第10页八、容量不足临床表现心率增快，细弱血压下降少尿甚至无尿微循环不足表现：皮肤、四肢组织灌注不足：pO2下降等低血容量性休克病人的护理第11页九、失血分级分级失血量(mL)失血量占血容量百分比(％)心率(次／分)血压呼吸频率(次／分)尿量(mL／h)神经系统症状I<750<15≤100正常14-20>30轻度焦虑II750-150015-30>100下降>20-30>20-30中度焦虑III>1500->30-40>120下降>30-405-20萎靡IV>>40>140下降>40无尿昏睡低血容量性休克病人的护理第12页十、低血容量性休克病理生理低血容量休克主要病理生理改变是有效循环血容量急剧降低，造成组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位，最终造成MODS。有效循环血容量丢失触发机体各系统器官产生一系列病理生理反应以确保体液维持灌注压确保心脑等主要器官血液灌流。低血容量性休克病人的护理第13页十、低血容量性休克病理生理1、低血容量—>交感神经-肾上腺轴↑→儿茶酚胺类激素释放↑并选择性收缩皮肤肌肉及内脏血管。ａ动脉系统使外周阻力↑血压↑。ｂ毛细血管前括约肌收缩→毛细血管内静水压↓促进组织间液回流。ｃ静脉系统收缩使血液趋向中心循环→回心血量↑。低血容量性休克病人的护理第14页2、低血容量兴奋肾素-血管担心素Ⅱ-醛固酮系统→醛固酮分泌↑同时刺激压力感受器→垂体后叶分泌抗利尿激素↑→肾小管对水和钠重吸收↑→尿液↓保留体液。十、低血容量性休克病理生理低血容量性休克病人的护理第15页3、代偿反应在确保心脑等主要生命器官血液灌注时，也有潜在风险。ａ肾脏连续缺血造成肾功效损害。ｂ胃肠道粘膜缺血可诱发细菌毒素异位。ｃ代谢免疫，肾上腺皮质激素和前列腺分泌增加与泌乳素分泌降低能够造成免疫功效抑制，病人易受到感染侵袭。ｄ凝血功效：缺血缺氧.再灌注损伤等病理过程造成凝血功效紊乱并有可能发展为弥漫性血管内凝血。十、低血容量性休克病理生理低血容量性休克病人的护理第16页

十、低血容量性休克病理生理组织细胞缺氧是休克本质休克时微循环严重障碍，组织低灌注和细胞缺氧，糖有氧氧化受阻，无氧酵解增强，三磷酸腺苷(ATP)生成显著降低，乳酸生成显著增多并组织蓄积，造成乳酸性酸中毒，进而造成组织细胞和主要生命器官发生不可逆性损伤，直至发生MODS。低血容量性休克病人的护理第17页组织氧输送与氧消耗氧输送下降心输出量血红蛋白氧分压氧消耗未知

氧摄取（氧摄取率和动静脉氧分压差）血红蛋白下降时，动脉血氧分压(Pa02)对血氧含量影响增加，进而影响D02。经过氧疗增加血氧分压应该对提升氧输送有效。

氧含量低血容量性休克病人的护理第18页十一、低血容量性休克监测普通监测皮温与色泽心率、血压尿量精神状态有创血流动力学监测MAP监测CVP和PAWP监测CO和SV监测低血容量休克病人需要严密血流动力学监测并动态观察其改变，对于连续低血压病人，应采取有创动脉血压监测低血容量性休克病人的护理第19页氧代谢监测脉搏氧饱合度(Sp02)动脉血气分析DO2、SvO2监测动脉血乳酸监测phi和PgCO2监测

十一、低血容量性休克监测低血容量性休克病人的护理第20页病因治疗液体复苏输血治疗血管活性药与正性肌力药酸中毒处理肠粘膜屏障功效保护体温控制十二、低血容量休克治疗低血容量性休克病人的护理第21页病因治疗休克所造成组织器官损害程度与容量丢失和休克连续时间直接相关。假如休克连续存在，组织缺氧不能缓解，休克病理生理状态将深入加重。所以，主动纠正低血容量性休克病因是治疗基本办法。低血容量性休克病人的护理第22页液体复苏晶体液：生理盐水、乳酸林格液胶体液：羟乙基淀粉(HES)白蛋白右旋糖酐明胶若以大量晶体液进行复苏，应注意：1.血浆蛋白稀释以及胶体渗透压下降，同时出现组织水肿。2.生理盐水特点是等渗但含氯高，大量输注可引发高氯性代谢性酸中毒。3.大量输注乳酸林格液应该考虑到对血乳酸水平影响。低血容量性休克病人的护理第23页输血治疗浓缩红细胞为确保组织氧供，Hb<70g/L应考虑输血。对于有活动性出血病人，Hb保持在较高水平更为合理。血小板血小板输注主要使用于血小板数量降低或功效异常伴有出血倾向病人。血小板计数50×109/L，或确定血小板功效低下，可考虑输注。对大量输血后并发凝血功效异常病人联合输注血小板和冷沉淀可显著改进凝血效果。新鲜冰冻血浆输注新鲜冰冻血浆目标是为了补充凝血因子不足，新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原和其它凝血因子。有研究表明，多数失血性休克病人在抢救过程中纠正了酸中毒和低体温后，凝血功效仍难以得到纠正。所以，应在早期主动改进凝血功效。大量失血时输注红细胞同时应注意使用新鲜冰冻血浆冷沉淀对大量输血后并发凝血异常病人及时输注冷沉淀可提升循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质含量，缩凝血时间、纠正凝血异常。低血容量性休克病人的护理第24页血管活性药低血容量休克病人普通不常规使用血管活性药，研究证实这些药品有深入加重器官灌注不足和缺氧风险。临床通常仅对于足够液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始严重低血压病，才考虑应用血管活性药。1.容量复苏无效或效果不佳时使用2.选择适当静脉路径3.依据血流动力学指标及时调整低血容量性休克病人的护理第25页酸中毒处理

处理酸中毒基本办法是快速补充血容量，改进组织灌注，适时和适量给予碱性药品。纠正代谢性酸中毒，强调主动病因处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠。低血容量性休克病人的护理第26页肠粘膜屏障功效保护失血性休克时，胃肠道粘膜低灌注、缺血缺氧发生最早、最严重。胃肠粘膜屏障功效快速减弱，肠腔内细菌或内毒素向肠腔外转移机会增加。此过程即细菌易位或内毒素易位，该过程在复苏后仍连续存在。近年来，认为肠道是应激中心器官，肠粘膜缺血再灌注损伤是休克与创伤病剪发展不利原因。保护肠粘膜功效，降低细菌与毒素易位，是低血量性休克治疗和研究工作终究要内容。低血容量性休克病人的护理第27页体温控制低温危害保暖，维持正常体温中心温度与体表温度差严重低血容量性休克伴低体温病人应及时复温，维持正常体温。低血容量性休克病人的护理第28页低血容量休克最终止局自始至终与组织灌注相关，所以，提升其救治成功率关键在于尽早去除休克病因同时，尽快恢复有效组织灌注，以改进组织细胞氧供，重建氧供需平衡和恢复正常细胞功效。

低血容量性休克病人的护理第29页十三、低血容量休克病人护理低血容量性休克病人的护理第30页1、护理评定了解外伤史假如是术后病人大出血，应评定病人手术部位，手术方式，引流管引流液颜色.量.性状及伤口是否渗液渗血。评定病人循环系统情况脉搏是否细速过摸不到；血压是否下降，脉压差是否缩小，皮肤颜色是否苍白，口唇.肢端是否发绀，四肢厥冷是否，体温是否不升，毛细血管回流（正常时间未1~2秒）试验是否延长，以判断是否存在组织灌注不足。评定病人意识情况在无头部外伤情况下，有没有显著意识状态改变：精神担心.兴奋过烦躁不安，过神情冷淡.反应迟钝，甚至意识含糊或昏迷，以判断脑组织是否有严重灌注不足或低氧血症。低血容量性休克病人的护理第31页1、护理评定评定病人呼吸情况呼吸频率.深浅度是否有改变，呼吸音及双侧胸廓扩张情况，判断是否合并有呼吸道梗阻。评定病人尿量有没有血尿.尿少，甚至无尿。了解病人局部情况伤口局部有没有疼痛.肿胀.出血。了解病人既往健康情况有没有高血压.心脏病.糖尿病溃疡史，有没有药品过敏史等。了解辅助检验情况：（1）X线检验以确定是否有肋骨.腰椎.骨盆等骨折。（2）B超检验有没有肾裂伤.尿道断裂.膀胱破裂等。低血容量性休克病人的护理第32页疼痛组织灌注量不足体温过低躯体移动障碍恐惧低血容量性休克病人的护理第33页2、常见护理问题1.体液不足与大量失血、失液相关2.心输出血量降低与体液不足、循环血量降低或心功效不全相关3.组织灌注量改变与大量失血、失液引发循环血量不足所致心、肺、脑、肾及外周组织血流降低相关4.气体交换受损与心排血量降低、组织缺氧、呼吸改变相关5.有感染危险与免疫力降低相关6.体温过低与外周组织血流量降低、大量输入低温库存血相关7.有受伤危险与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等相关低血容量性休克病人的护理第34页3、护理办法㈠补充血容量，恢复有效循环血量1.专员护理2.建立静脉通路（建立2条）3.合理补液先快速输入晶体，后胶体（依据血压及血流动力学监测情况调整输液速度）4.统计出入量5.严密观察病情改变㈡改进组织灌注1.休克体位2.抗休克裤使用3.血管活性药品应用低血容量性休克病人的护理第35页3、护理办法㈢增强心肌功效㈣保持呼吸道通畅1.观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。（遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%~50%氧浓度，每分钟6~8ml氧流量。必要时气管插管或切开。）2.昏迷病人，头偏一侧，及时清理分泌物㈤预防感染1.严格执行无菌技术操作规程。2.遵医嘱全身应用有效抗生素。3.帮助病人咳嗽、咳痰。及时清理呼吸道；必要时用a-糜蛋白酶作雾化吸入，防肺部感染。4.保持环境清洁，病情允许时，勤翻身拍背，防压疮。低血容量性休克病人的护理第36页3、护理办法㈥调整体温1.亲密观察体温改变2.保暖休克时体温降低，应给予保暖。切忌用热水袋、电热毯等进行体表加温，防烫伤。3.库存血复温输血时应注意将库存血复温后再输入㈦预防意外发生对于烦躁或神志不清患者，应加床栏，输液肢体用夹板固定，必要时应用约束带。低血容量性休克病人的护理第37页3、护理办法（八）心理护理意外伤害.疼痛和失血刺激使病人遭受身体和精神损伤，常表现出恐惧。医务人员要了解病