流行病学研究中的偏倚及其控制

流行病学研究中的偏倚及其控制流行病学研究中的偏倚及其控制第1页本章关键点1.偏倚概念、方向、种类2.常见偏倚及其经典例子3.常见偏倚控制方法流行病学研究中的偏倚及其控制第2页第一节概述一、偏倚概念：指在流行病学调查或推论过程中所获结论系统地偏离真实值，属于系统误差。二、偏倚方向：（一）正偏倚和负偏倚：凡夸大真实效应者为正偏倚。凡缩小真实效应者为负偏倚。假如某特征真实值为θ，而测得值为θ’。

θ＝1.0为零效应；θ>1为危险效应；θ<1为保护效应。流行病学研究中的偏倚及其控制第3页1.θ>1时：（1）θ’>θ>1时，夸大危险效应，为正偏倚。（2）θ>θ’>1时，缩小危险效应，为负偏倚。2.θ<1时：（1）θ’<θ<1时，夸大保护效应，为正偏倚。（2）θ<θ’<1时，缩小保护效应，为负偏倚。流行病学研究中的偏倚及其控制第4页（二）趋向无效值偏倚、远离无效值偏倚或颠倒偏倚：无效值指产生零效应值。比如，对于RR或OR等于1时即无效值。就RR或OR而言：当θ>1时，若θ’>θ>1,则为远离无效值偏倚。若θ>θ’>1,则为趋向无效值偏倚。当θ<1时，若θ’<θ<1,则为远离无效值偏倚。若θ<θ’<1,则为趋向无效值偏倚。（三）不论θ>1或θ<1，若θ和θ’在1两侧，则为颠倒偏倚。流行病学研究中的偏倚及其控制第5页3.举例：（1）RR＝1.5RR’=2.0时，为远离无效值正偏倚。（2）RR＝0.6RR’=0.8时，为趋向无效值负偏倚。（3）RR=1.2RR’=0.9时，为颠倒负偏倚。流行病学研究中的偏倚及其控制第6页三、偏倚种类偏倚可发生于设计、实施、分析至推断过程中；可存在于各种研究类型中，形式各异大致可分为：（一）选择偏倚（二）信息偏倚（三）混杂偏倚流行病学研究中的偏倚及其控制第7页第二节选择偏倚

指被选入到研究中研究对象与未被选者特征上差异所造成偏倚。多见于现况研究、病例对照研究、历史性队列研究。流行病学研究中的偏倚及其控制第8页一、选择偏倚种类（一）入院率偏倚（Berkson’sbias）指利用医院门诊或住院病人作为研究对象时,因为入院率不一样而造成偏倚。流行病学研究中的偏倚及其控制第9页

社会阶层与颈椎病假定某人群中有6000人患颈椎病，6000人患冠心病，而且在患这两种疾病人中各有20%人属于上等社会阶层。这两种疾病病人社会阶层情况：1.患冠心病并属上等阶层：1200人2.患颈椎病并属上等阶层：1200人3.患冠心病不属上等阶层：4800人2.患颈椎病不属上等阶层：4800人流行病学研究中的偏倚及其控制第10页OR＝1200×4800/1200×4800＝1χ2=1，P>0.05流行病学研究中的偏倚及其控制第11页又假定患冠心病者入院率为60%，颈椎病为25%，上等阶层者因接收保健检验入院率为40%。那么实际入院人数为：1.患冠心病并属上等阶层：共1200人，正常入院：1200×60%＝720人接收保健检验入院：480×40%＝192人实际入院人数：720＋192＝912人2.患冠心病不属上等阶层：共4800人正常入院：4800×60%＝2880

实际入院人数：2880流行病学研究中的偏倚及其控制第12页3.患颈椎病并属上等阶层：共1200人，正常入院：1200×25%＝300人接收保健检验入院：900×40%＝360人实际入院人数：300＋360＝660人4.患颈椎病不属上等阶层：共4800人正常入院：4800×25%＝1200

实际入院人数：1200流行病学研究中的偏倚及其控制第13页

颈椎病与社会地位关系：OR＝660×2880/912×1200＝1.73（P<0.001）流行病学研究中的偏倚及其控制第14页(二)现患病例－新病例偏倚（Neymanbias）病例对照研究中如选择现患病例作病例，他们是过去一段时间新发病例幸存着，假如幸存者所反应暴露情况比新发病例高或低，则会造成此种偏倚出现。如性别与结肠癌关系研究：发病率男性稍高于女性，但生存期女性显著高于男性。现患病例样本比新发病例样本女病人百分比较大。流行病学研究中的偏倚及其控制第15页

以医院中心肌梗死病人为病例进行病例对照研究，得到结论：大量饮用咖啡与心肌梗死无关。

而队列研究表明：大量饮用咖啡者心肌梗死发病危险性是对照2倍。原因：Neymanbias50％心肌梗死患者入院前死亡。调查对象只是心肌梗死后幸存者；死亡者多是大量饮用咖啡者且时间较长；入院未死亡病例只是普通饮用者；流行病学研究中的偏倚及其控制第16页

另外，现患病例有时会主动改变其对危险原因暴露，造成对危险原因与疾病关系低估。

队列研究发觉高胆固醇血症与冠心病RR为2.4。而病例对照研究中，RR为1.16。

原因：病例对照研究中现患病例已改变了他们高胆固醇饮食习惯。

流行病学研究中的偏倚及其控制第17页（三）检出偏倚：指某原因与某疾病无关联，但因为该原因存在而引发一些症状或体征出现，从而使患者及早就医，接收各种检验，造成该人群该病检出率较高，以致得出该原因与该疾病相关联错误结论。雌激素与子宫内膜癌

1975年，Ziel和Finkle：口服雌激素是子宫内膜癌危险原因（高度联络，方法病例对照研究）流行病学研究中的偏倚及其控制第18页1978年，Horwitz和Feinstein：口服雌激素与子宫内膜癌高度关联是虚假，是一个检出偏倚。（1）人群中有一定量无症状子宫内膜癌早期病人。（2）无症状子宫内膜癌早期病人如服用雌激素易发生子宫出血而就诊，由此被发觉而选入病例组。（3）对照组为普通住院病人。结果：雌激素服用率高于对照组。流行病学研究中的偏倚及其控制第19页

Feinstein从同一医院中随机选取妇科其它良性肿瘤患者为对照进行研究：口服雌激素与子宫内膜癌无关联。流行病学研究中的偏倚及其控制第20页（四）易感性偏倚：观察结局除与暴露原因相关外，还与观察对象易感性相关。有些原因可能直接或间接地影响暴露人群或对照人群对所研究疾病易感性，造成偏倚产生，这种偏倚称为易感性偏倚。如：当研究某种有毒物质对工人健康危害时，常发觉暴露于有毒物质工人死亡率比普通人群还低，这主要是接触该有毒物质工人，其初始健康水平要比普通人群要高，其易感性低。流行病学研究中的偏倚及其控制第21页（五）排除偏倚：在研究对象确实定过程中，没有按照对等标准或标准，而自观察组或对照组中排除一些研究对象，这么造成该原因与疾病之间错误预计，称为排除偏倚。利血平与乳腺癌关系：病例组含有高血压患者（个别服利血平），对照组排除高血压患者。高血压患者增加了病例组利血平暴露率，可能会造成偏倚。流行病学研究中的偏倚及其控制第22页（六）无应答偏倚：某个样本中无应答者患病情况，以及对某一或一些研究原因暴露情况与应答者不一样，由此产生偏倚称为无应答偏倚。安阳县食管癌普查，普查率仅20％左右，不能代表总体。造成无应答主要原因：研究对象不了解研究目标；调查内容不妥，过于繁琐，包括隐私；对象不能正了解调查内容（文化低、高龄等）；对象病重、外出。

流行病学研究中的偏倚及其控制第23页失访偏倚：是一个无应答，主要发生在前瞻性队列研究和试验研究中。（1）随访过程中因种种原因拒绝继续留在观察组中。（2）观察对象在出现预期结果之前死于其它疾病或事故。假如暴露组与对照组观察对象都有500人，随访过程中均失访100人，其结果是否可靠？？？流行病学研究中的偏倚及其控制第24页（七）志愿者偏倚志愿者与非志愿者在关心健康、注意饮食卫生及营养食疗、戒烟戒酒、体育锻炼等方面有系统差异。如选择志愿者为对象，而非志愿者常落选，可能会产生偏倚。比如：观察体育锻炼预防冠心病效果试验组为志愿者，非志愿者为对照组。流行病学研究中的偏倚及其控制第25页（八）时间效应偏倚潜隐期病人（尤其是慢性病）被纳入健康对照组。在遗传病中：未到外显年纪观察对象被分入健康对照组。可产生负偏倚。

流行病学研究中的偏倚及其控制第26页二、选择性偏倚控制：主要应经过科学研究设计和认真实施，防止其发生。因为存在选择性偏倚资料普通情况下极难给予纠正。1.研究者对整个研究中可能出现各种选择性偏倚应有充分了解、掌握。2.严格掌握研究对象纳入与排除标准。3.在研究中采取对应办法，尽可能取得尽可能高应答率。如无应答者百分比较高（>10%），应对无应答者进行抽样调查，以判断无应答对研究结果有没有影响。流行病学研究中的偏倚及其控制第27页4.随机选择研究对象；多个医院选择研究对象；同时选择医院和小区对象。5.选择新发病例作为对象。6.采取严格科学研究设计。流行病学研究中的偏倚及其控制第28页第三节信息偏倚

指在研究实施阶段从研究对象获取研究所需信息时所产生偏倚。可来自研究对象、研究者、也可来自测量仪器、设备、方法等。其表现是使研究对象某特征被错误分类。又称为观察偏倚或错分偏倚。流行病学研究中的偏倚及其控制第29页一、信息偏倚种类（一）回想偏倚：指研究对象在回想以往发生事情或经历时，因为在准确性和完整性上差异所致偏倚。小儿白血病－－－母亲怀孕时接收x线回想死于白血病小儿母亲增加了暴露于x线回想。病例医院对照小区认真回想暴露史暴露经历易遗忘或不重视流行病学研究中的偏倚及其控制第30页类风湿关节炎家族史类风湿关节炎患者比其同胞、对照更能提供阳性家族史流行病学研究中的偏倚及其控制第31页（二）汇报偏倚：研究对象有意夸大或缩小一些信息而造成偏倚。如隐瞒与隐私相关暴露史保护调查对象声誉隐瞒不良暴露史夸大职业暴露流行病学研究中的偏倚及其控制第32页（三）诊疗怀疑偏倚：研究者事先已经知道研究对象暴露史，怀疑他们已经患某种疾病，于是在对暴露者和未暴露者作诊疗或分析时，采取了不可比做法，从而造成偏倚。多见于临床试验、队列研究，尤其是在诊疗亚临床病例、判断药品不良反应时最易产生。流行病学研究中的偏倚及其控制第33页研究口服降糖灵治疗2型糖尿病是否造成心血管病死亡率升高

降糖灵组：死亡者均尸体解剖，寻找心血管病死因。

其它组：（对照组、胰岛素组）难得解剖

流行病学研究中的偏倚及其控制第34页（四）暴露怀疑偏倚：研究者事先知道研究对象患病情况，而采取不可比方法在病例组和对照组中探索可疑致病原因造成偏倚。（五）测量偏倚：指对研究所需指标或数据进行测量时产生偏倚。流行病学研究中的偏倚及其控制第35页

两种结果无差异性错误分类暴露或疾病错误分类同研究分组无关，各比较组间不存在差异；在多数情况下含糊了研究组差异，使OR偏低差异性错误分类暴露或疾病错误分类同研究分组相关，各比较组间存在差异；造成高估或低估效应值流行病学研究中的偏倚及其控制第36页流行病学研究中的偏倚及其控制第37页二、信息偏倚控制（一）制订明细资料搜集方法和严格质量控制方法（二）尽可能采取“盲法”（三）尽可能搜集客观指标资料。（四）搜集资料范围能够适当有意识地扩充些，借以分散调查人员和研究对象对某项原因注意力，降低一些偏见带来偏倚。（五）经过调查知情人或采取对应调查技术，获取正确信息，防止汇报偏倚。（六）选择一个与暴露史有联络鲜明记忆目标帮助其联想记忆或选择新病例作为对象。流行病学研究中的偏倚及其控制第38页第四节混杂偏倚一、概述1.混杂偏倚：当研究暴露于某一原因与疾病关系时，因为一个或多个既与疾病有制约关系，又与暴露亲密相关外来原因影响，掩盖或夸大了所研究暴露原因与疾病联络，这些影响称为混杂偏倚。流行病学研究中的偏倚及其控制第39页2.混杂原因：指与研究原因和研究疾病均相关，若在比较人群组中分布不均，能够歪曲原因与疾病之间真正联络原因。3.混杂原因基础特点：（1）必须是所研究疾病相关。（2）必须与研究原因相关。（3）一定不是研究原因与研究疾病因果链上中间变量。具备基础条件，假如在比较人群组中分布不均匀，即可造成偏倚。流行病学研究中的偏倚及其控制第40页二、混杂偏倚测量：（一）测量方法设含有某可疑混杂原因（f）时，研究原因与研究疾病效应预计值为cRR或cOR按该可疑混杂原因调整后效应预计值为aRR（f）或aOR（f）1.第一个测量方法（1）若cRR=aRR(f)f无混杂作用（2）若cRR≠aRR(f)f有混杂作用

1)若cRR>aRR(f)为正混杂

2)若cRR<aRR(f)为负混杂流行病学研究中的偏倚及其控制第41页2.第二种测量方法：若值＝0，为无混杂。若值≠0，有混杂若值为正值，为正偏倚若值为负值，为负偏倚值大小表示混杂程度。流行病学研究中的偏倚及其控制