静脉窦血栓专题知识讲座

静脉窦血栓专题知识讲座静脉窦血栓专题知识讲座第1页内容一、静脉窦解剖二、静脉窦血栓分类三、静脉窦血栓病因四、静脉窦血栓病理过程五、静脉窦血栓临床表现六、静脉窦血栓影像特征七、静脉窦血栓继发改变八、静脉窦血栓诊疗九、静脉窦血栓治疗静脉窦血栓专题知识讲座第2页序言静脉窦血栓是一个不常见特殊临床类型脑血管病，是血栓引发窦腔狭窄、闭塞、脑静脉血回流和脑脊液吸收障碍一个疾病。其临床表现及体征缺乏特异性，临床常有误漏诊发生，延误最正确治疗时期。伴随医生认识提升和影象技术发展，尤其是MRI和MRV，大大提升了该病诊疗率，治疗也有很大进展。

静脉窦血栓专题知识讲座第3页一、脑静脉窦解剖

脑静脉窦主要有6个：上矢状窦下矢状窦直窦横窦乙状窦海绵窦静脉窦血栓专题知识讲座第4页颈内静脉造影示意图静脉窦血栓专题知识讲座第5页上矢状窦位于大脑镰上缘，向后至枕内粗隆附近窦汇。主要接收大脑背外侧面和内侧面上部血液，以及经过蛛网膜绒毛再吸收脑脊液。上矢状窦血流方向由前向后，在颅内与大脑浅、深静脉以及其它窦腔相通。

静脉窦血栓专题知识讲座第6页MRI上矢状窦位置静脉窦血栓专题知识讲座第7页上矢状窦在MRI位置静脉窦血栓专题知识讲座第8页下矢状窦

位于大脑镰下缘上方1cm左右，呈弓形向后走行，至小脑幕前缘处，与大脑大静脉汇合延续为直窦。下矢状窦主要接收大脑内侧面、大脑镰及胼胝体个别静脉血，血流方向也是由前向后。

静脉窦血栓专题知识讲座第9页直窦

自大脑大静脉与下矢状窦汇合膨大起始，位于大脑镰与小脑幕附着处，向后直行，在枕内粗隆附近与上矢状窦汇合。主要接收大脑大静脉与下矢状窦静脉血。

静脉窦血栓专题知识讲座第10页静脉窦血栓专题知识讲座第11页直窦在MRI位置静脉窦血栓专题知识讲座第12页

横窦

为颅内最大成正确静脉窦，横窦起于窦汇，向外、向前行至岩枕裂处急转直下延续为乙状窦。上矢状窦血液偏流于右侧者居多(约63%)，所以右侧横窦较粗。正常人亦可见一侧横窦缺如。静脉窦血栓专题知识讲座第13页横窦示意图静脉窦血栓专题知识讲座第14页横窦在MRI位置静脉窦血栓专题知识讲座第15页乙状窦

是两侧横窦延续，也是颅内成正确静脉窦。位于颞骨乳突部和枕骨内侧乙状沟内，上接横窦，下经颈静脉孔延续为颈内静脉。接收很多导静脉和小脑静脉引流。静脉窦血栓专题知识讲座第16页静脉与静脉窦静脉窦血栓专题知识讲座第17页乙状窦在MRI位置静脉窦血栓专题知识讲座第18页海绵窦

位于颅中窝，蝶鞍两侧，接收眼上、下静脉血液。其后部经过岩上窦与横窦交通，经岩下窦与乙状窦或颈内静脉交通，经过基底丛与椎内静脉丛交通，经过基底静脉、大脑大静脉与直窦相连。海绵窦内有动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经和颈内动脉经过。

静脉窦血栓专题知识讲座第19页海绵窦在MRI位置静脉窦血栓专题知识讲座第20页海绵窦在MRI位置静脉窦血栓专题知识讲座第21页静脉窦示意图静脉窦血栓专题知识讲座第22页二、静脉窦血栓分类依据病变性质：炎性血栓形成

非炎性血栓形成静脉窦血栓专题知识讲座第23页三、静脉窦血栓病因感染性：易引发海绵窦及乙状窦血栓形成。非感染性：多见于上矢状窦。约20%原因不明。静脉窦血栓专题知识讲座第24页感染性静脉窦血栓病因易引发海绵窦及乙状窦血栓形成。多继发于眼眶、面部、乳突、鼻窦、颅内感染或败血症，中耳乳突部感染。静脉窦血栓专题知识讲座第25页非感染性静脉窦血栓病因血液成份改变：高凝状态，高脂血症、口服避孕药、血液病。血液动力学改变：全身衰竭、脱水、心力衰竭、高热等,血流迟缓而形成血栓。机械原因：外伤、开颅后、肿瘤或血肿压迫等。多年来，遗传原因受到重视，约占15%～20%。活性蛋白Ｃ抵抗个体患本病危险度较正常人增大27～7倍。静脉窦血栓专题知识讲座第26页四、静脉窦血栓形成病理

静脉窦阻塞受累静脉窦引流区内出现脑水肿，并可有红细胞渗出，引发脑出血或蛛网膜下腔出血。若血栓范围广，严重影响循环时，可出现血管怒张、脑静脉瘀血、脑水肿、颅内压增高。患者皮质及皮质下可见多数出血点、出血性梗塞或软化灶，病灶周围可出现经典环状出血点。

静脉窦血栓专题知识讲座第27页五、静脉窦血栓临床表现

全身感染中毒症状，多见炎性静脉窦血栓形成。神经系统症状因受累静脉窦部位、范围、血栓形成速度、侧枝循环建立情况不一样而异。普通有以下症状：

1、颅内压增高

2、静脉窦阻塞引发循环障碍局灶症状（颜面肿胀、静脉怒张、球结膜水肿、突眼等）。

3、继发脑梗塞、出血所致不足症状。静脉窦血栓专题知识讲座第28页海绵窦血栓表现炎性多见。可见动眼、滑车、外展神经麻痹，伴或不伴三叉神经第1支疼痛和感觉减退；甚至累及三叉神经第2支。因为静脉回流障碍，可引发眼睑、结膜水肿，眼球突出。患者还可出现视力减退、甚至失明。海绵窦血栓形成可引发脑膜炎、脑脓肿、颈内动脉炎、颈内动脉海绵窦瘘及蛛网膜下腔出血等并发症，并出现对应临床表现。

静脉窦血栓专题知识讲座第29页上矢状窦血栓表现

多为非炎性血栓，与妊娠、消耗和恶液质等原因相关(见前面非炎性血栓病因)，多见于幼儿、老年人及产妇。主要临床表现:1、颅内压增高

2、额顶上部皮质受损:以下肢为重偏瘫、癫痫、皮层觉障碍、精神症状等。

3、头皮静脉怒张。静脉窦血栓专题知识讲座第30页乙状窦血栓

多为单侧，可无显著临床症状。当化脓性中耳炎或乳突炎患者出现败血症表现，则应考虑有乙状窦血栓形成可能。其主要症状为：颅内压增高、嗜睡、复视及头部静脉怒张，严重者出现精神症状和昏迷，病变对侧出现不全偏瘫和锥体束征。静脉窦血栓专题知识讲座第31页直窦血栓极少见，常发生于感染、外伤和脱水等情况。患者出现昏迷，颅内压急剧升高，肢体强直，惊厥或呈去大脑强直发作，手足抽搐或不自主舞蹈动作等症状，脑内出血可破入脑室而引发血性脑脊液。病情危重，患者可在短期内死亡。因为本病极为少见，临床上常误诊为脑出血或脑室出血，往往在尸检时才能明确诊疗。

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六、静脉窦血栓影像CT检出率较低。MRI可直接显示静脉窦和血栓,且脑静脉窦中血栓有特异信号表现,并对显示血栓后继发性病变敏感性较强。但MRI在显示直窦、大脑大静脉和大脑内静脉血栓形成不敏感,对其诊疗有一定不足。MRV对直窦、大脑大静脉、大脑内静脉等结构也能清楚显示,而且不受血栓形成时间影响。MRI和MRV结合可提升静脉窦血栓形成诊疗率，MRI和MRV是本病主要诊疗依据。DSA检出率高，但有创伤性。静脉窦血栓专题知识讲座第33页CT改变

颅内静脉窦血栓形成造成静脉回流受阻，可引发以下CT征象：弥漫性脑水肿，CT显示广泛脑实质低密度，脑室受压变小，脑沟与脑裂变窄或消失；对应静脉引流区出现两侧对称性或单侧性脑梗塞，有时可见梗塞区内有出血。静脉窦血栓专题知识讲座第34页CT改变静脉窦内血栓呈高密度带状影，呈“带征”(Cordsign)。增强扫描能够显示静脉窦内血栓呈低密度，静脉窦周围强化、密度升高，因为强化区表现似希腊字母δ，故称为“δ”征，也可称为空三角征，含有诊疗意义，但其出现率也仅为35～75%。静脉窦血栓专题知识讲座第35页静脉窦血栓专题知识讲座第36页直窦血栓静脉窦血栓专题知识讲座第37页静脉窦血栓专题知识讲座第38页MRI改变MRI对静脉窦血栓较敏感，从影像学上分为3期：(1)急性期：发病1周内，脑静脉窦流空效应消失，静脉窦血栓在T1加权像上为等信号，T2加权像上呈低信号。逐步T1加权像血栓转为高信号，T2加权像呈显著低信号。静脉窦血栓专题知识讲座第39页MRI改变亚急性期：发病1～2周，T1加权像和T2加权像上血栓均呈高信号。慢性期：发病2周以后，静脉窦血栓再通，重新出现流空效应，T1加权像和T2加权像上血栓均呈较低信号或混杂信号，Gd-DTPA增强扫描显示血栓呈均匀性强化。

静脉窦血栓专题知识讲座第40页上矢状窦血栓静脉窦血栓专题知识讲座第41页乙状窦血栓静脉窦血栓专题知识讲座第42页静脉窦血栓专题知识讲座第43页Clottedbloodinthevenoussinusthehyperintensityofthesuperiorsagittalsinus，lackofflowvoid静脉窦血栓专题知识讲座第44页MR静脉造影（MRV）诊疗直接征象：脑静脉窦血流高信号缺失，或静脉窦边缘含糊，或静脉窦形成不规则(反应再通)。诊疗间接征象病变以外有静脉侧枝形成，出现其它路径引流静脉异常扩张。静脉窦血栓专题知识讲座第45页LossofvenousflowonMRvenographylackofflowsignalintheinferioraspectofthesuperiorsagittalsinus静脉窦血栓专题知识讲座第46页静脉窦血栓专题知识讲座第47页MR静脉造影（MRV）MRV显示静脉窦血栓形成不受血栓形成时间影响，除显示大静脉窦外，对MRI显示欠佳直窦、大脑大静脉、大脑内静脉等结构也能清楚显示，临床实用价值很大。

静脉窦血栓专题知识讲座第48页脑血管造影（DSA）脑血管造影静脉期及窦期能够观察静脉窦及脑静脉情况。静脉窦血栓形成表现为：病变静脉窦不显影。同时能够观察到其它静脉路径代偿吻合或引流情况。

静脉窦血栓专题知识讲座第49页七、静脉窦血栓继发改变颅内静脉窦相互沟通，并与脑静脉形成丰富侧支循环，局部较小血栓形成可无症状。如血栓使静脉窦完全阻塞，或血栓扩展到大量侧支静脉和脑皮质静脉时，则出现颅内压增高症状，表现为头痛、呕吐、视乳头水肿。因为脑静脉循环障碍所致脑出血、脑水肿、脑梗塞、SAH等可致脑局灶性症状，如偏瘫、单瘫、双下肢瘫、不足癫痫发作等。所以病临床表现复杂多变。

静脉窦血栓专题知识讲座第50页静脉窦血栓专题知识讲座第51页48year-oldwomanwiththrombosisofleftlateralsinusandthromboticaffectionofseveraltemporo-occipitalveins.横窦血栓后脑实质出血静脉窦血栓专题知识讲座第52页上矢状窦血栓后SAH及急性脑梗塞22year-oldwomanwithan1weekhistoryofintermittentheadachesandsubarachnoidhemorrhage静脉窦血栓专题知识讲座第53页静脉窦血栓专题知识讲座第54页静脉窦血栓专题知识讲座第55页静脉窦血栓专题知识讲座第56页八、静脉窦血栓诊疗临床表现：高颅压症状为主。腰穿：脑脊液压力增高，CSF蛋白及白细胞大多正常，也可轻度升高，此时应除外感染性或其它类型颅内静脉窦血栓形成，如癌性。CT、MRI及MRV有静脉窦血栓直接征象和间接征象。DSA可确切了解静脉窦血栓和侧枝循环建立情况。静脉窦血栓专题知识讲座第57页经典病例-1患者女性，24岁，主因分娩后12天突发头痛、呕吐、逐步视物不清入院。既往：体健。查体：BP120/80mmHg,神清语利，颈强2指，克氏征、布氏征均阳性。双眼球外展受限。余颅神经未见异常。四肢（-）。头MRI：病例分析头部核磁：上矢状窦中后部（包含个别入窦静脉）及窦汇、右侧横窦静脉窦栓塞。静脉窦血栓专题知识讲座第58页MRI静脉窦血栓专题知识讲座第59页入院后诊疗和治疗最终诊疗：颅内静脉窦血栓形成上矢状窦右侧横窦分娩后高凝状态、血容量不足治疗：给予降颅压、抗凝及补液、抗炎、醋氮酰胺及地高辛以降低脑脊液分泌等对症支持治疗。治