临床药学与临床药师

临床药学与临床药师史卫忠药师67096856shiwz1983@163.com临床药学与临床药师第1页2023/4/252医院药学是一门综合性应用性学科。把各相关学科、尤其是药学各个分支研究结果，当然还有管理、政策法规等用到临床，患者药品使用上。确保用药科学、合理。既取得预定疗效，又要防范和躲避药品不良反应，促进健康，提升患者生活质量。临床药学与临床药师第2页2023/4/253药剂科业务模式变革手工作坊式药品制备阶段调剂阶段配方阶段临床药学阶段医院药学发展：学科、专业、职业临床药学与临床药师第3页2023/4/254当代医院药学基本定位做好药品管理和供给指导或促进合理用药，降低用药风险全方面开展临床药学

—临床药学是医院药学工作当代摸式

—临床药学关键是合理用药

—临床药学与临床药师是医院药学关键竞争力临床药学与临床药师第4页2023/4/255对我国医院药学基本认识正由供给型向服务型转变必须关注药品质量逐步建立临床药学制度开始临床药师教育和培养临床药学与临床药师第5页2023/4/256临床药学概念临床药学（ClinicalPharmacy）是药学与临床相结合，直接面向患者，以病人为中心，研究与实践临床药品治疗，提升药品治疗水平综合性应用学科。临床药学与临床药师第6页2023/4/257临床药学研究范围（1）

主要研究药品剂型及其合理使用，详细范围包含：

1.剂型设计包含研制和开发新药品制剂以适合不一样病人需要。提供针对性和科学性强剂型和制剂。临床药学与临床药师第7页2023/4/258临床药学研究范围（2）

2.剂型中药品（及赋形剂）作用机制及其安全性和危害性

包含介绍新药、新剂型作用机制、剂量、药品相互作用、禁忌证、药品动力学参数、不良反应、血药浓度监测方法等新药信息、研究药品在体内和体外相互作用机制、研究药品临床剂量代谢机制、药品不良反应监察、药品过量情况下代谢机制以及处理方法等。临床药学与临床药师第8页2023/4/259临床药学研究范围（3）3.用药对象及其遗传、生理病理条件和要求

包含针对病人剂量个体化、血药浓度监测、特殊病人治疗方案、药品经济学药、学监护等方面研究。临床药学与临床药师第9页2023/4/2510临床药学研究内容主要有：临床药动学研究、临床药效学研究、药品利用度评价、药品相互作用研究、药品代谢机制和处理方法研究、药品不良反应监察、新制剂开发和评价、药品经济学研究、药品情报信息研究以及药学监护等。临床药学与临床药师第10页2023/4/2511临床药学主要任务参加合理用药治疗药品监测药品不良反应监察药品信息搜集与咨询服务药品相互作用研究和配伍研究药代动力学与生物利用度研究新制剂及新剂型研究临床药学与临床药师第11页2023/4/2512临床药学工作方式工作系统由三个层次组成各层次有不一样工作内容但都应围绕着合理用药开展工作临床药学与临床药师第12页

一.第一层次

在调剂岗位上药师，是临床药学工作

前沿，也是联络医护患者纽带。任

务是:

1.审核处方

2.向医务人员病人提供药品咨询

3.对病人用药进行监护

4.向医护人员病人提供药品信息咨询

临床药学与临床药师第13页

二.第二层次

由临床药师（主管药师）组成。任务是:

1.深入病房参加会诊、查房、抢救、病案讨论、并结合临床实际参加病人给药方案制订，即合理用药会诊。

2.帮助医生正确地使用药品体液检测参数及结果分析，制订合理给药方案。

3.对病人用药进行监护，并搜集不良反应个案病例。

4.向医护人员、病人提供药品信息咨询。临床药学与临床药师第14页三.第三层次

由临床药学研究室负担，主要任务是:

1.进行临床用药配伍和相互作用研究和咨询，以处理临床药品伍用实际问题，指导合理用药。

2.开展药品体液浓度监测，并依据测得参数作出结果分析，供临床制订给药方案参考。

3.为一、二层次工作提供依据

4.进行一些药品药动学和生物利用度研究

5.进行药品与膳食关系合理研究临床药学与临床药师第15页2023/4/2516医疗机构药事管理任务以服务病人为中心临床药学为基础促进科学，合理用药药学技术服务相关药品管理工作

卫医发[]24号临床药学与临床药师第16页2023/4/2517临床药学任务以合理用药为关键，对重点患者实施治疗药品监测参加临床药品治疗和方案设计提供用药咨询搜集药品安全性和疗效等信息建立药学信息系统临床药学与临床药师第17页2023/4/2518临床药学工作模式（1）关注药品临床应用

药品只有在临床应用，才能真正表达其价值药品临床应用是医疗过程之一药品临床应用应遵照安全、有效、经济标准药品临床应用应尊重患者知情权提供药品信息开展治疗药品监测临床药学与临床药师第18页2023/4/2519临床药学工作模式（2）问询和统计用药史帮助医生作出正确治疗决议参加设计修改、推荐、监测、评定药物治疗搜集药品安全性和疗效信息以药品供给为主转变为药品科学、合理使用、质量确保为工作重点临床药学与临床药师第19页2023/4/2520医疗团体模式中临床药师作用设计、推荐、监测、评定药品治疗方案确保药品治疗到达预期效果参加病人药品治疗，对患者负责医疗团体中药品处方者与药学监护者并不是一个全新项目，而是与时俱进表现对药师提出更高要求临床药学与临床药师第20页2023/4/2521对药师要求通晓疾病临床用药知识掌握药品治疗设计、推荐、监测、评定技能有较高药品信息采集和分析判断能力有较高人际交流技能是探讨药品临床利用规律，并实践于临床，保障用药安全、有效专才临床药师出现既懂药又比较知道临床临床药学与临床药师第21页2023/4/2522我国临床药学发展６０年代引进临床药学槪念医院药学工作者全方位实践，学习药学教育开始探索跟进药学会提倡，学术交流頻繁政府引导，政策支持科研工作起点不低水平不停提升，但速度不快

临床药学与临床药师第22页2023/4/2523新时期目标WHO要求ASPH目标ＡＣＣＰ目标卫生部目标

临床药学与临床药师第23页“药师在自我保健和自我药疗中作用”

WHO1998年文件中提出：药房药师五项功效、即药师作为交流者、合格药品提供者、培训者和监督者、合作者以及健康促进者，向患者和其它医药人员提供质量合格药品和优良药学服务临床药学与临床药师第24页2023/4/2525药学服务PhmaceuticalCare（药学服务、关爱、保健、监护)药师应用药学专业知识向大众提供直接、负责任与药品使用相关各种服务，以取得药品最正确治疗效果，恢复病入健康，改进病入生活质量

HepierStrand“QpportunitiesandResponsibilitiesinpharmaceuticalCare”AHPPJ.1990临床药学与临床药师第25页2023/4/2526亚洲临床药学目标（ＡＣＣＰ）在亚洲完善药品治疗，优化病人结果和推进从业者本身发展。临床药学与临床药师第26页2023/4/2527我国临床药学发展概况医院药剂工作条例中提出：主动创造条件开展临床药学研究，结合临床帮助医生制订合理给药方案，力争到达提升疗效，降低毒副反应，确保用药安全有效。

1981.4临床药学与临床药师第27页2023/4/2528我国临床药学发展概况医院药剂管理方法主动开展临床药学研究，结合临床制订个体化给药方案开展药剂学，药化学，生物利用度，监测药品在体内作用以及药品不良反应等研究。

1989.3临床药学与临床药师第28页2023/4/2529

我国临床药学发展概况卫生部《药事管理要求》

以病人为中心临床药学为基础以促进临床，科学合理用药为关键

，1临床药学与临床药师第29页2023/4/2530取得成绩理论、目标、路经逐步清楚从业人员素质提升学科带头人成绩突出专著，刊物社会认知，需求提升作用显现临床药学与临床药师第30页2023/4/2531公众对药师认知度调查北京医院药学者从12家三甲医院同时随机抽取病人、医生、护士各20人。对调查表中各个问题按提供选项给予回答，并进行统计分析。各类别计240人。部分结果以下：临床药学与临床药师第31页2023/4/2532对药师作用认知度

很好不清楚患者88%12%

医生92%8%

护士86%14%临床药学与临床药师第32页2023/4/2533对药师信任度

信任不信任不知道患者73%7%19%

医生75%7%18%

护士66%16%18%

临床药学与临床药师第33页2023/4/2534向药师咨询频度

经常曾经从未患者24%42%34%

医生16%52%32%

护士27%47%23%临床药学与临床药师第34页2023/4/2535临床药学切入点参加合理用药全过程技术服务按章监管药品使用确保药品供给和质量降低用药风险、确保安全临床药学与临床药师第35页2023/4/2536药品治疗学问题(1)药品生产研发盲目无序药品供销失衡药品使用不合理药品流通不畅药品定价虚高假药、劣药充满市场部分民众无法取得基本医疗保障临床药学与临床药师第36页2023/4/2537药品治疗学问题(2)已经证实药品相关问题，对病人、医务人员和社会都是一个严重问题政府、管理人员和医务人员都有责任保护公众免受药品伤害。药房药师是直接发药给病人人，更有尤其责任药房与药师在尽可能降低因不正确用药而造成病人伤害方面已做了不少工作临床药学与临床药师第37页2023/4/2538合理用药WHO定义（1985内罗毕会议）患者使用药品应适合其临床需要所用剂量及疗程符合患者个体情况所耗经费对患者和社会均属最低临床药学与临床药师第38页2023/4/2539合理用药四个基本要素有效药品治疗产品产生预期效果安全疗效与风险比（风险比低，比较合理）经济疗效费用比（尽可能低费用支出，尽可能高治疗效果，不单指费用绝对值）适当表达在用药过程中各个步骤（个体化方案、药品、剂量、疗程、给药路径）临床药学与临床药师第39页2023/4/2540必须医药合作

医师明确诊疗以及药品治疗拟处理临床问题掌握相关治疗学及药品最新科学信息决定个体化治疗方案及修订(药品、品种、用药路径、剂型、剂量、疗程)对疗效和不良反应监控有效办法患者交待临床药学与临床药师第40页2023/4/2541

必须医药合作

药师以信息服务为主全方面药学服务：药效学、药动学、药品相互作用、不良反应、理化性质、药剂学知识等药品质量确保正确调配药品：表达专业水平领域让患者充分了解药品治疗价值，提升患者依从性临床药学与临床药师第41页2023/4/2542注意合理用药概念是动态：诊疗、治疗方案、药学理论不停发展、改变着疗效安全性是相正确，绝对有效、无不良反应药品是不存在存在个体差异经济性没有统一尺度与经济发展水平，医疗保险制度，医药管理制度，文化理念相关要政府，社会，技术人员，患者，公众共同努力临床药学与临床药师第42页2023/4/2543详细实施考虑掌握适应症了解既往用药史结合病人情况选取药品依据病变部位选取药品注意所用药品之间相互作用在有效安全前提下选取适宜药品临床药学与临床药师第43页2023/4/2544合理用药中药师作用(1)充分掌握、利用药学相关各种信息药品知识和技能肝、肾功效改变儿童、老年人生理特点孕、产妇生理特点临床药学与临床药师第44页2023/4/2545合理用药中药师作用(2)对规范充分了解治疗药品监测审核处方，用药指导不良反应汇报制度药品评价临床药学与临床药师第45页2023/4/2546对药师要求通晓疾病临床用药知识掌握药品治疗设计、推荐、监测、评定技能较高人际交流技能是探讨药品临床应用规律，并能实践于临床，保障用药安全、有效专才临床药学与临床药师第46页2023/4/2547药师主要职责发觉潜在或实际存在用药问题处理实际发生用药问题预防潜在用药问题发生临床药学与临床药师第47页2023/4/2548不合理用药种种表现在无需药品治疗时，使用药品治疗进行药品治疗时，用错药品使用无效或疗效可疑药品应用不安全药品有效药品使用不充分药品使用方法不妥大处方，多药适用临床药学与临床药师第48页2023/4/2549不合理用药影响直接影响医疗质量降低药品治疗效果引发不良反应增加病人负担浪费医药资源信任危机、降低威信临床药学与临床药师第49页2023/4/2550合理用药判断标准按临床用药适应症正确选定所需药品所用药品对患者具备有效、安全、适当和经济四要素个体化给药方案(药品剂型剂量使用方法用量)无禁忌、ADR最少药品调配适当、并提供适当阅读资料依从性好临床药学与临床药师第50页2023/4/2551确保合理用药步骤正确诊疗和治疗方案正确处方調配帮助病人正确了解药品及方案正确使用药品严密观察和汇报临床药学与临床药师第51页2023/4/2552正确治疗方案医师仍处主导地位药师对方案制订和调整提出提议逐步行成自己强势项目参加医疗团体日常医疗工作指导临床正确使用药品有可能建立药历临床药学与临床药师第52页2023/4/2553药品使用质量是设计出来我国临床药学已进入快速推广阶段，尽管临床药师还极少，但因为临床迫切需要和临床药师本身努力，作用已经显现出来。药品使用质量是设计出来，设计是由治疗团体全体组员来完成，而且到达合理用药目标。确保药品使用质必须关注药品质量量，首先需要医务人员破除陈旧观念，改变“医生看病、药师发药”认识，要把对病人负责放在第一位；其次药师参加临床用药，不是争权，是以合理用药和对病人负责为目标。以前药师没这么做，是没有尽到责任；现在药师来做这件事，大家应该欢迎周海钧声誉理事长临床药学与临床药师第53页案例汇报（1）

病例

女13岁Ⅰ型糖尿病8年3月前因血糖控制不住住院治疗，改用胰岛素泵控制血糖。经过监测血糖及调整胰岛素泵入基础率和餐前量，血糖控制平稳出院，出院时每日胰岛素总量36.8IU。因出院前刚在胰岛素泵内装入新胰岛素，所以没有额外带药。两周后患者却因出现严重恶心、呕吐至急症就诊。临床药学与临床药师第54页案例汇报（2）

查尿酮体阳性，血气偏酸，诊为“糖尿病酮症酸中毒”，经过初步处理后再次入院治疗。入院后马上大量静脉补充生理盐水，用小剂量胰岛素静脉输注，患者恶心、呕吐症状逐步缓解，次日晨可进流食，复查尿酮体阴性。检验患者所用胰岛素泵工作完全正常。临床药学与临床药师第55页病例汇报（3）

经详细追问病史，得知患者父母均在国外，患者长久与爷爷奶奶一起生活，相关取药等医疗问题均由爷爷负责。前次出院后胰岛素泵一直工作正常，五天前因胰岛素用完而更换了胰岛素。于是让爷爷找出此次更换后胰岛素包装，发觉是瓶装诺和灵R（400IU/10ml），遂将泵内残余胰岛素弃去，更换为诺和灵R笔芯内胰岛素（300U/3ml），血糖控制平稳，很快出院。临床药学与临床药师第56页2023/4/2557处方审核（审方）是帮助医生医疗行为防止过失疏漏（医师、药师）给患者造成伤害药师一直要有处方是否存在错误观点类审核处方，真正起到把关作用重视药师通知、注意义务确保用药安全、有效临床药学与临床药师第57页2023/4/2558着眼点年纪肾功效体重体表面积肝功效药品代谢能既往史现疾病手术处置免疫功效内分泌机能副作用历变态反应历併用薬体成份组成对药品疗法危险因子

药学服务透析对用量调整因子

药学服务累积使用量依据药历管理

药学服务治疗抵抗性妊娠临床药学与临床药师第58页2023/4/2559问题处方处理处方问题应及时与医生联络约有5-10%处方需与处方医生沟通其中有2%要进行修改历史和现实都有教训临床药学与临床药师第59页2023/4/2560处方情报患者情报・面谈统计・诊疗统计・看护统计・检验结果・药历

处方支援处方调剂疑问查询服药指导防止预知副作用患者面谈

面谈准备

巡诊商议

配药准备

病房巡回副作用加重防止副作用加重临床药学与临床药师第60页2023/4/2561调配与发药做好交代与咨询服务应由有经验药师担任调配人员应复核，减轻窗口查对压力发药人员主要做好对病人交代咨询药师应关注与用药相关教育大该有5%人会来咨询80%与药品相关

临床药学与临床药师第61页2023/4/2562药师作用不能低估

药师:在发药时习惯性地告诉患者“这是接着开6针青霉素”患者:“什么？青霉素，青霉素试验差点要了我命”！

—原来患者因在青霉素过敏试验中出现过速发性过敏休克，经抢救才脱离危险药师:与医生查对是错把庆大霉素误写成青霉素，如没有窗口服务，必定会成悲剧临床药学与临床药师第62页2023/4/2563调配方法当前总体仍以人力为主，形式多样方便患者传统调剂技术决不能丢智能化设备已出现应主动，慎重引进临床药学与临床药师第63页2023/4/2564处方调配进步以人为本表达主要岗位开放式大窗口，柜台式服务电子化处方，数字式叫号确保药品正确仍是人们最关心问题防范差错实药师主要职责当然也应快捷，方便临床药学与临床药师第64页临床药师临床药师（clinicalpharmacist）是以系统临床药学专业知识为基础、含有一定临床医学知识，熟悉药品性能与作用、了解疾病治疗要求和特点，参加合理用药方案设计并为实现合理用药目标工作临床专业技术人员。2023/4/2565临床药学与临床药师第65页2023/4/2566临床药师制度以服务病人为中心临床药学为基础促进科学，合理用药药学技术服务相关药品管理工作逐步建立临床药师制度卫医发[]24号临床药学与临床药师第66页2023/4/2567临床药师基本条件药学专业本科以上学历取得中级以上药学专业技术资格有较高专业学历和较强职业能力对事业激情和冲动务实、贡献精神善于捕捉问题临床药学与临床药师第67页2023/4/2568临床药师职责(1)深入了解药品应用情况，对药品临床应用提出改进意见参加查房和会诊，参加危重病人救治和病案讨论，对药品治疗提出提议进行药品治疗监测，设计个体化给药方案指导护士作好药品请领、保管和正确使用工作帮助医师作好新药上市后临床观察临床药学与临床药师第68页2023/4/2569临床药师职责(2)搜集、整理、分析、反馈药品安全信息提供相关药品咨询服务，宣传合理用药知识结合临床用药，开展药品评价和药品利用度研究药师参加临床医疗全过程，对病人负有责任从处理与药品相关问题转变为关心病人整体健康临床药学与临床药师第69页2023/4/2570临床药师是提升临床

合理用药水平主体1.合理用药是用当代、系统医学和药学以及相关学科知识，指导社会人群用药2.药品发展快速，临床药师产生成为必定3.职业生存与发展取决与社会要求，市场将成为动力

(1)药品从供给不足到供大于求

(2)药师工作重心从确保供给转到合理使用

(3)知识从配制制剂过分到信息服务临床药学与临床药师第70页2023/4/2571临床药师含有不可替换作用是药房关键竞争力一直关注消费者健康将合格药品提供给消费者伴随咨询服务确保正确使用确保合理使用提供明确、优质服务临床药学与临床药师第71页2023/4/2572住院目标：11月５日MRI检验

诊疗为C4/5脊椎管狭窄。第二年１月22日到整形外科准备进行手术。处方信息：

苯妥英钠散

300mg

卡马西平颗粒

200mg

丙戊酸钠

1200mg

氯硝安定颗粒1mg

以上，１日３次，饭後（其他省略）

临床药师实践

药品代谢动力学角度患者管理临床药学与临床药师第72页2023/4/2573临床经过：1/22

入院时为以上处方内容。无法与患者进行沟通和交流，排便和排尿不能自控。［病房药师］

病房药师与分担TDM药师达成共识。患者行动力低下原因之一可能是因为苯妥英钠副作用引发、向主治医提案暂时停药。而且向医生说明，在苯妥英钠中毒時假如停顿服药会引发戒断现象。提议维持以前低水平苯妥英钠有效血药浓度（７～20μg/mL）。1/26

早晨7点采血，其苯妥英钠值为36.4μg/mL高值。

停用苯妥英钠，维持其它抗癫痫药正常血药浓度。1/27

接收精神科检验。1/28

早晨7点苯妥英钠为36.0μg/mL，停用58小时后半衰期为∞。1/29

早晨7点苯妥英钠为30.1μg/mL，中午左右能够扶床站起，在护理下能够步行10米左右。

临床药学与临床药师第73页2023/4/2574临床经过：1/30

早晨7点苯妥英钠为27.2μg/mL，活动能力愈加提升，副作用消失。

1/31

早晨7点苯妥英钠为23.2μg/mL，神经科主治医和药师对恢复苯妥英钠达成共识。中午开始，苯妥英钠颗粒225mg／日、分３次服用。苯妥英钠中止后半衰期为117小时。

2/2

再次启用苯妥英钠，但血浓度保持在22.1μg/mL低水平。

2/4

在护理下可行走约100米左右。

2/5

苯妥英钠18.3μg/mL。

2/6神经科主治医对患者父母说:「造成不能行走原因是，由苯妥英钠中毒引发。」全身症状得到改进，脊椎管狭窄症症状也得到缓解，停顿手术。躲避副作用：躲避了苯妥英钠中毒重症化临床药学与临床药师第74页2023/4/2575○○○○○○○○01020304050半衰期∞半衰期117小時26日

7時28日

7時29日

7時30日

7時31日

7時2日

7時PhenytoinConc.(μg/mL)5日

7時

Phenytoin显示出2相性血液浓度推移

2月1月再次给药有效血液浓度域有副作用○○无副作用临床药学与临床药师第75页2023/4/2576药师面临任务药学怎样提升价值、降低风险、促进疗效药师应成为至关主要药品管理者，并将自己视为药品治疗师处方药品审核是关键活动，药师开处方是目标；医师与药师之间存在着竞争必须确保药师提供咨询与服务质量临床药学与临床药师第76页2023/4/2577药师面临机遇与挑战（1）药品使用是病人照料十分主要部分药费是医疗费用重头必须安全有效使用药品加强药品管理（质量、法规）药师有直接照料病人机会在照料病人团组中表达领导作用机会临床药学与临床药师第77页2023/4/2578药师面临机遇与挑战（2）同时将面对重大责任要不停追求创新，扩张其学科和临床专长还要了解与利用在其责任内对药品应用程序“系统思索”原理药师要面向病人、面向临床经过药品（物、信息、技术）与病人、临床建立亲密联络发挥教授作用，为社会所认可临床药学与临床药师第78页2023/4/2579今天美国临床药师（1）90年代PharmD学位出现，成为美国药师唯一认定学位在诊所和教学医院除调剂外,还担负患者教育和药品治疗管理地域药房药师对患者疾病进行指导药师成为医疗小组组员参加住院患者会诊药师是新药临床研究主要组员之一医院和医疗中心药品情报中心组员向见习医生介绍使用医疗器械对患者风险药品治疗学及专科药师临床药学与临床药师第79页2023/4/2580今天美国临床药师（2）药品治疗临床知识和技能成为学习目标，开设下述课程解剖学、生理学、病理学、药理学药品治疗学课程沟通交流学习和实践患者评价实习

使用医疗器械评价临床检验值临床评价方法问题型思索思维临床药学与临床药师第80页2023/4/2581临床药师教育与培养院校正规教育是确保

培养真正意义临床药师长学制，长实习培养专科临床药师是方向继续教育是近水，是过渡院校，药学会可发挥主要作用培训结果应互认内容应互补临床药学与临床药师第81页2023/4/2582重視现有些人才培养以社会资源为主分层次强调能力，尤其是临床药品治疗，药品事件处理能力构建友好梯队临床药学与临床药师第82页2023/4/2583自我发展策略从自己做起,从现在做起,我们每个人都是专业发展驱动力说包括病人,人民利益话,无人关注你经济问题卖附加值,卖药学服务,建立新药品供给模式.药品本身,咨询本身都不能符合治疗目标为了变革必须作出牺牲,长痛不如短痛寻求政治家支持为了变革不惜时间,从墨守成规营业员到医疗卫生服务供给者,改变药师形象需要教长时间努力临床药学与临床药师第83页2023/4/2584复合型人才淡化专业界限融汇与专业相关各种科学知识构建复合知识结构依据需要完成知识和技能深化临床药学与临床药师第84页2023/4/2585临床药学服务主要步骤1.搜集整理病人相关信息(个人信息、用药信息、试验室数据)2.确定药品治疗问题存在(潜在、已经存在)3.确定药品治疗目标(可行性)4.设计药品治疗方案(安全、有效、经济)5.设计治疗方案监测计划

6.药品治疗方案起动

7.药品治疗方案疗效监测

8.药品治疗方案和监测计划评定和重新设计临床药学与临床药师第85页2023/4/2586临床药师在医疗团体中业务伴随医护等医疗团体模式快速发展，已进入专科药师培养和实践阶段癌化疗、抗菌药、消毒药正确使用

NST(营养治疗)、缓解疼痛输液、注射液调配等提供以患者为中心医疗服务药师基本知识、职能调剂、服药指导等主流工作参加处方设计、TDM、药疗方案评定及提醒在确保用药安全、有效中贡献药师作用主要性和评价不停提升临床药学与临床药师第86页2023/4/2587在癌化疗中专业药师作用（1）癌治疗进步主要表现有诊疗技术和化疗医疗环境不停改变，化疗方案改变按月算,支撑技术进步(国际上恶心、呕吐规范每年变)确保化疗安全,癌化疗专业团体主要性受到关注专业团体中药师作用有:

向医生.患者提供最新情报为最大程度取得安全和疗效进行支持为使副作用最小给予支持进行药品经济学分析并及时反馈考虑患者心理等支持临床药学与临床药师第87页2023/4/2588在癌化疗中专业药师作用（2）癌领域新情报层出不穷,改变周期短为做好情报分析,情报共享,提升交流能力非常主要最近支持主要性不停提升,每年修改规范围绕恶心、呕吐处置,疼痛管理等,专业药师作用受到关注今后患者心理关心已成为愿望临床药学与临床药师第88页2023/4/2589营养疗法中药师作用（1）药师在无菌输液配制中作用首先被必定各营养制剂正确评价

必须正确了解各营养制剂,如渗透压,蛋白质,氨基酸等要素;半消化,消化,成份营养状态,是否引发腹泻关注制剂特点,添加剂注射处方审查相关处方设计问题向医生提出提议营养疗法风险管理食物纤维素可能影响药品吸收华发令和维生素K相互拮抗

NST成份与其它药品相互作用审查用药时输液系统管理,预防导管引发血液感染或配伍改变和药事管理业务相互配合临床药学与临床药师第89页2023/4/2590营养疗法中药师作用（2）对处方设计向医生提出提议营养疗法风险管理无菌配制是药师业务

1.营养和药品相互作用审查

2.与输液设计相关安全使用忠言

3.患者经管给药时给药方法

4.因为药品引发味觉异常等副作用监护

5.预防导管引发血液感染

6.营养输液用药时注射剂配伍改变监控药剂管理业务指导和联络临床药学与临床药师第90页2023/4/2591感染性疾病中药师作用控制感染药师利用正确使用抗生素证据，发挥较大作用医生依据抗生素使用标准,依据药敏结果和MIC选取抗生素,不过肾功效好坏影响血药浓度改变；药品浓度受药品动力学控制。在使用抗生素时,药师熟悉和正确使用药品动力学是非常必要依据药动学,内酰胺类属时间依赖性药品,药品应在一定治疗域内改变,应分次给药,可间隔6h或8h给药依据药品峰浓度和谷浓度决定给药氨基糖苷类,分次给药比1次给药量小,峰浓度达治疗域,但谷浓度在安全域下时间少,肾损害等副作用易出现临床药学与临床药师第91页2023/4/2592注射剂调剂药师（1）日本死亡医疗事故1994年28件，1999年135件，年389件，10年增加10倍多见与抗癌药，利多卡因,钾等注射剂相关药师应主动关注注射剂调配系统

双人查对,处方审查,无菌混合(200ml以上输液)

调配抗癌药时强调人人执行制度,强化处方确认和标准化操作和医生,护士合作制订化疗给药表,化疗给药审查系统临床药学与临床药师第92页2023/4/2593注射剂调剂药师（2）注射剂调剂中进行综合药学管理作用

1.立足于防范医疗事故

2.处方审查与联络修改,注射剂与内服.外用药相互作用,副作用

3.提升使用中安全性预防微生物、异物污染,正确给药方法、路径、速度,预防配伍禁忌

4.确保调剂安全;5.患者得到必要说明等

6.改进库房管理确保药品质量,适当库存

7.减轻护士相关注射剂业务量

8.注射统计管理处方保留,管理

9.正确药品治疗;10.提升医疗质量,降低费用临床药学与临床药师第93页对自己注射胰岛素患者监测（1）

信息：70岁女性、糖尿病肝肾功效障碍（－）、

副作用史（－）、过敏史（－）3/7处方：

人基因胰岛素15単位／日分２次（早10、晚5）

5/21病房药师首次看病人，确认自己注射胰岛素操作，一天用多少单位患者：一天15单位，早上10单位、晚上5单位

药师为确认操作是否正确，与患者查对注射方法临床药学与临床药师第94页对自己注射胰岛素患者监测（2）

药师：问询患者关于自己注射胰岛素有没有疑问

患者：对自己注射以及注射器都已经习惯、用得很好

药师：为预防万一、经过让其实际操作，看单位是否对准，对操作情况进行确认

患者：晚上5单位、刻度对准在6单位刻度

药师：很吃惊、问询为何会对准在6单位刻度上临床药学与临床药师第95页

对自己注射胰岛素患者监测（3）

患者：注射器上单位设定为2个单位、一直用6单位刻度注射5单位

药师：确认患者在夜间是否有发汗、心悸、空腹感、头痛等低血糖症状。

患者：偶然会出现可能是低血糖症状

药师：取胰岛素实物、向其说明即使刻度数字只有偶数，不过其中间位置能够作为奇数来使用。并再次给与说明书

预防再次出现低血糖临床药学与临床药师第96页2023/4/2597药师在确保质量上优势很全方面药学理论理化上等量、生物上不一定等效较强科研和监测能力

1.药品监测

2.生物利用度研究

3.稳定性研究正确合理使用知识技能严格不良反应汇报制度药品评价制度临床药学与临床药师第97页2023/4/2598科研任何学科发展都离不开科研医院药学科研实力不可低估要有所为有所不为应更多关注临床急需和潜在课题以科研带动和促进学科发展应依据本单位和自己详细情况开展研究临床药学与临床药师第98页2023/4/2599教学做好正规教育本学科大学，硕士培养。尤其是长学制实习基地将有很大发展，提升从实际需要出发抓好继续教育激励员工学习热望，激情和使命感，是可连续发展确保培训是最好福利，最高奖励临床药学与临床药师第99页2023/4/25100高度重视临床药师培养临床药师就是临床药品治疗师没有临床药师就没有临床药学学科临床药师应培养临床思维模式关注病人强调实践国家需深入完善卫生、教育政策发展院校正规教育是关键对年轻一代抱有厚望临床药学与临床药师第100页2023/4/25101非建立临床药师制不可关键是药师参加临床用药,经过建立医药护之间互补合作良性临床药品治疗干预制约机制,促进合理用药南京鼓楼医院药师参加抗凝门诊与查房,患者教育等取得显著效果：患者手术后住院天数由15.45±5.45天降低到12±5天，出院测定INR值达标率由20%提升到50%，INR值高于3百分率由9.85%降至4.48%，INR值低于1.5百分率41.38%降至32.74%，各项指标显著改进

jkb08/7/15（4）临床药学与临床药师第101页2023/4/25102