重症肌无力MG专题知识

第二节重症肌无力

(myastheniagravis,MG)

第一临床学院神经科陈吉相重症肌无力MG专题知识1/45定义重症肌无力(myastheniagravis,MG)是乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）介导细胞免疫依赖及补体参加一个神经一肌肉接头（NMJ）处传递障碍本身免疫性疾病，病变主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体(acytylchholinereceptor,AchR)。因为神经一肌肉接头处传递障碍造成随意肌长久时轻时重无力症状,休息或用胆碱酯酶抑制剂后症状改进。重症肌无力MG专题知识2/45[病因和发病机制]本病发生多数认为与胸腺慢病毒感染相关,遗传为内因.MG发病机制可能为体内产生AChR－Ab，在补体参加下与突触后膜上AChR发生应答，造成神经一肌肉接头（NMJ）处传递障碍本身免疫性疾病重症肌无力MG专题知识3/45

病因和发病机制重症肌无力MG专题知识4/45PresynapticnerveterminalPostsynapticmusclemembraneSynapticcleftAchreceptorsAChCa2+channelSynapticvesicleCa2+MG(antibody)Lambert-Eatonsyndrome(antibody)AminoglycosideantibioticsBotulinumtoxin重症肌无力MG专题知识5/45［病理］肌纤维:改变无特异性神经一肌肉接头（NMJ）处:突触后膜皱褶丧失或降低，突触间隙加宽,受体变性。突触皱褶中，用免疫化学染色可见抗体和免疫复合物存在。胸腺:淋巴小结生发中心增生,部分伴发胸腺瘤重症肌无力MG专题知识6/45临床表现任何年纪组均可发病女性多于男性多起病隐袭，首发症状多为一侧或双侧眼外肌麻痹主要临床特征是受累肌肉呈病态疲劳，晨轻暮重呼吸肌、隔肌受累可出现咳嗽无力、呼吸困难重症肌无力MG专题知识7/45

重症肌无力危象

(myastheniagraviscrisis)患者如急骤发生延髓支配肌肉和呼吸肌严重无力，以致不能维持换气功效即为危象。重症肌无力危象是MG死亡常见原因重症肌无力MG专题知识8/45临床分型Osserman分型I型：眼肌型（15％－20％）IIA型：轻度全身型（30％）IIB型：中度全身型（25％）III型：重症急进型（15％）IV型：迟发重症型（10％）重症肌无力MG专题知识9/452.MG其它分型：

（1）青少年型和成人型：（2）新生儿MG：（3）先天性MG：（4）药源性MG：重症肌无力MG专题知识10/45

[试验室检验］血、尿和脑脊液常规检验均正常。胸部CT可发觉胸腺瘤电生理检验可见特征性异常:1.重复电刺激试验2.单纤维肌电图:颤动(jitter)增宽或阻滞3.微小终板电位降低AChR－Ab检测阳性率为85％－90％重症肌无力MG专题知识11/45[诊疗及判别诊疗］病变主要侵犯骨骼肌、症状波动性及晨轻暮重疲劳试验（Jollytest）：血中AChR－Ab阳性神经重复频率刺激检验：抗胆碱酯酶药品试验：新斯明（Neostigmine）试验重症肌无力MG专题知识12/45临床需要与以下疾病进行判别：其它原因引发肌无力:如进行性肌营养不良1.肌无力症状进行性加重2.肌萎缩、假性肌肥大3.肌酶增高4.肌电图呈肌源性损害重症肌无力MG专题知识13/45（2）Lambert－Eaton综合征：与MG判别关键点如表

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格林-巴利综合征

(Guillin-Barresyndrome)四肢对称性弛缓性瘫痪末梢性感觉障碍脑脊液:蛋白-细胞分离重症肌无力MG专题知识15/45[治疗]抗胆碱酯酶药品惯用新斯明、吡啶斯明、安贝氯胺（酶抑宁）病因治疗(1)肾上腺皮质类固醇类：①大剂量递减隔日疗法：隔日服强松60－80mg／d开始，症状改进后逐步降低剂量，直至隔日服20－40mg／d重症肌无力MG专题知识16/45肾上腺皮质类固醇类小剂量递增隔日疗法：隔日服强松20mg／d开始，每七天递增10mg，直至隔日服70－80mg／d或取得显著疗效为止③大剂量冲击疗法：甲基强松龙1000mg／d，连用3日重症肌无力MG专题知识17/45[治疗]（2）免疫抑制剂：硫唑嘌呤、环磷酰胺（3〕血浆置换：（4）免疫球蛋白：（5）胸腺切除重症肌无力MG专题知识18/45危象处理首要工作是保持呼吸道通畅、纠正通气功效,保持动脉血氧正常水平.必要时气管切开人工呼吸应确保气管切开护理无菌操作、雾化吸人、及时吸痰，，预防肺不张、肺部感染等并发症是抢救成功关键。重症肌无力MG专题知识19/45危象处理控制肺部感染:禁用多粘菌素、氨基甙类抗生素、四环素类、林可霉素、磺胺等掌握气管切开适应证：1〕注射新斯明无效，呼吸功效不能恢复2〕频发危象重症肌无力MG专题知识20/45危象处理肾上腺皮质激素应用：从小剂量开始免疫球蛋白：6～10g／d静脉滴注，连用5日疗法血浆置换:可快速去除AChR－Ab判别危象类型是抢救成功关键重症肌无力MG专题知识21/45危象处理重症肌无力MG专题知识22/45(1)肌无力危象

（myastheniccrisis）最常见常因抗胆碱酯酶药量不足引发，注射腾喜龙后症状减轻可证实气管插管和正压呼吸开始后应停用胆碱能药品维持呼吸功效、预防及控制感染重症肌无力MG专题知识23/45（2）胆碱能危象

（cholinergiccrisis）抗胆碱酯酶药过量所致出现肌束震颤及毒草碱样反应。静注腾喜龙2mg如症状加重则马上停用抗胆碱酯酶药品重症肌无力MG专题知识24/45

（3）反拗危象

（brittlecrisis）抗胆碱酯酶药不敏感所致腾喜龙试验无反应。应停用抗胆碱酯酶药品而用输液维持重症肌无力MG专题知识25/45第三节周期性瘫痪

(periodicparalysis)重症肌无力MG专题知识26/45[定义]

周期性瘫痪（periodicparalysis）是以重复发作突发骨骼肌弛缓性瘫痪为特征一组疾病，发病时大多伴有血清钾含量改变。重症肌无力MG专题知识27/45[分型]低钾型高钾型正常血钾型重症肌无力MG专题知识28/45［病因及发病机制］低钾型周期性瘫痪（hypokalemicperiodicparalysis，HoPP）是常染色体显性遗传性骨骼肌钙通道病，钾离子转运失常是引发本病发作主要原因。基因突变是本病内在原因重症肌无力MG专题知识29/45[病理]主要改变为肌浆网空泡化肌肉钾及水分增高重症肌无力MG专题知识30/45[临床表现]任何年纪均可发病，以青壮年期（20－40岁）发病居多男性多于女性多发生在夜晚或晨醒时，表现为四肢软瘫严重病例可累及呼吸肌而造成死亡可有心率失常和血压增高发作普通连续6－二十四小时，或l－2天重症肌无力MG专题知识31/45[诱因]饱餐、酗酒、过劳、猛烈运动、严寒、感染创伤、情绪改变和月经注射促进钾代谢或排泄药品大量输人葡萄糖重症肌无力MG专题知识32/45[诊疗及判别诊疗]经典病史与症状试验室检验：血清钾降低心电图：低钾表现肌电图：电位幅度降低或消失补钾和醋氮酰胺治疗有效重症肌无力MG专题知识33/45甲亢性周期性瘫痪甲亢症状和体征甲状腺功效异常肾上腺素试验格林一巴利综合征重症肌无力MG专题知识34/45其它疾病所至重复血钾降低原发性醛固酮增多症、肾小管酸中毒应用噻嗪类利尿剂、皮质类固醇等胃肠道疾病引发钾离子大量丧失重症肌无力MG专题知识35/45格林一巴利综合征有神经根痛和感觉障碍可有颅神经损害脑脊液:蛋白-细胞分离重症肌无力MG专题知识36/45低钾软病发病情况和瘫痪特点与周期性麻痹相同有食用粗制生棉油史棉酚毒性症状:口渴、多饮、恶心、腹痛、心慌等可有间质性心肌炎、呼吸肌麻痹细胞内外钾均低重症肌无力MG专题知识37/45急性钡中毒四肢瘫痪眼睑下垂、发音及吞咽困难长久接触钡重症肌无力MG专题知识38/45高血钾型周期性瘫痪

（hyperkalemicperiodicparalysis，HyPP）基本限于北欧国家，为常染色体显性遗传发病年纪早(1O岁之前）加强运动可促使肌无力或瘫痪加速恢复血清钾高于正常水平。心电图可呈高钾性改变重症肌无力MG专题知识39/45正常血钾型周期性瘫痪

（normalkalemicperiodicparalysis）多在10岁前发病发作连续时间长患者常极度嗜盐血清钾水平正常生理盐水静滴可使瘫痪恢复重症肌无力MG专题知识40/45伴心律失常型周期性瘫痪

(Andersensyndrome)病人对应用钾盐敏感周期性瘫痪、肌强直和发育畸形心律失常发作前心电图可有Q－T问期延长治疗除控制心律失常外，发作时大量生理盐水静脉滴注可使瘫痪恢复重症肌无力MG专题知识41/45治疗及预防低血钾型周期性瘫痪治疗:急性发作时口服或静脉滴注10％氯化钾限制钠盐摄人；防止过饱、受寒、酗酒、过劳等预防性治疗：首选碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺，高钾低钠饮食甲亢性周期性瘫痪应主动治疗甲亢重症肌无力MG专题知识42/45高血钾型周期性瘫痪治疗①发作时可用葡萄糖酸钙或氯化钙静脉注射，或葡萄糖加胰岛素静脉滴注降低血钾，也可用速尿排钾；③预防发作可给予高碳水化合物