慢性缺氧性疾病相关肺高血压

慢性缺氧性疾病相关肺高血压慢性缺氧性疾病相关肺高血压第1页1.肺动脉高压特发性肺动脉高压遗传性

BMPR2ALK1,endoglin，未知突变

药品或毒物相关性

结缔组织病心脏或大血管左向右分流门脉高压HIV感染血吸虫病慢性溶血性贫血1′肺静脉闭塞病，肺毛细血管瘤样病2.左心疾病相关肺高血压收缩功效障碍舒张功效障碍瓣膜病COPD间质性肺病其它混合性通气功效或限制性通气功效障碍呼吸睡眠暂停慢性高原病发育异常

4.慢性血栓栓塞性肺高血压5. 原因不明或多原因肺高血压年美国Danapoint分类

(updated4rdWHO-Danapoint)

血液学异常:骨髓异常增生，脾切除系统性异常:血管炎,结节病,肺朗格罕氏细胞增多症,多发性神经纤维瘤病代谢异常:糖原累积病,高雪氏病,甲状腺异常其它:肿瘤阻塞,纤维纵隔炎,肾衰或透析,其它3.慢性肺病或缺氧性疾病相关肺高血压慢性缺氧性疾病相关肺高血压第2页3.1COPD相关肺高压COPD严重威胁中国国民健康COPD在中国患病率高达8.2%男性12.4%，女性5.1%COPD合并肺动脉高压非经常见COPD是肺源性心脏病主要疾病基础慢性缺氧性疾病相关肺高血压第3页3.1COPD相关肺高压1.Oswald-Mammosser：151例COPD（漂浮导管）

(1).21%静息时mPAP>20mmHg，66%活动时>30mmHg。

(2).mPAP与FEV1呈负相关2.Scharf：120例肺气肿（漂浮导管）

(1).85.8%患者mPAP为21-35mmHg，5%>35mmHg(2).mPAP与DLco和FEV1相关3.Chaouat:998例COPD（漂浮导管）

(1).1.1%患者为重度肺高压（mPAP>40mmHg）

慢性缺氧性疾病相关肺高血压第4页N=99850%5.8%1.1%平均：20.3+/-8.1~30%慢性缺氧性疾病相关肺高血压第5页重度COPD患者肺血液动力学检验慢性缺氧性疾病相关肺高血压第6页Group4特征肺动脉压力与肺功效受损程度有相关性Group4可能是对新型降肺动脉药有效亚组慢性缺氧性疾病相关肺高血压第7页重度COPD合并PH是常见肺动脉压力轻到中度增高COPD中“不成百分比”肺动脉高压占1.1%--7.4%低碳酸血症DLCO显著下降呼吸困难加重生存期显著缩短靶向治疗？慢性缺氧性疾病相关肺高血压第8页炎症和血管内皮损伤低氧肺血管收缩肺血管重塑COPD肺高压可能机制慢性缺氧性疾病相关肺高血压第9页肺高压影响COPD预后mPAP<25mmHgmPAP25mmHg慢性缺氧性疾病相关肺高血压第10页COPD-PH评定UCG、右心导管急性加重？肺部感染？左心功效不全？+OSAS？+肺纤维化？+肺血栓栓塞药品？系统病变：免疫病、血管炎COPD合并肺高压慢性缺氧性疾病相关肺高血压第11页COPD-PH诊疗确立Step1：优化基础治疗Step2:有没有治疗引发肺高压其它原因Step3:是否为严重肺高压？规范化氧疗支气管扩张剂戒烟、疫苗、营养其它抗生素–感染急性加重治疗抗凝–肺血栓BiPAP–OSAS左心功效mPAP>35，尝试降肺高压药品mPAP<35，不适用肺高压药品Step4：评定手术治疗肺移植大个别COPD-PH为轻度升高以治疗原发病为重点慢性缺氧性疾病相关肺高血压第12页COPD长久氧疗天天最少18小时才有效（平均肺动脉压6个月下降3mmHg）平均肺动脉压每年下降2.1mmHg，氧疗前每年增加1.5mmHg推荐：连续氧疗（最短时间10h/d）夜间氧疗：可用于孤立睡眠低氧（白天无低氧）慢性缺氧性疾病相关肺高血压第13页靶向治疗EurRespirJ;32(3):619-28Respiration.;79(5):377-82Iloprostimprovesgasexchangeandexercisetoleranceinpatientswithpulmonaryhypertensionandchronicobstructivepulmonarydisease

Theacuteeffectsofinhalediloprost10patientswithCOPD,meansystolicPAP40mmHg(estimatedbyDopplerechocardiography)iloprost5mgbyinhalationimprovementofexercise(6MWTwas49.8m↑)tolerancenoeffectongasexchange慢性缺氧性疾病相关肺高血压第14页COPD手术治疗LVRS（肺减容术）术后6个月：肺动脉压力无下降假如mPAP35mmHg，推荐肺移植肺移植能够有效降低肺动脉压力慢性缺氧性疾病相关肺高血压第15页3.2间质性肺疾病相关肺高压ILD病理改变:

上皮细胞与基底膜损伤；

纤维素渗出，局灶性纤维母细胞活化和增生；最终肺实质出现纤维化性重塑慢性缺氧性疾病相关肺高血压第16页

ILD中肺实质病理改变与肺高压中肺血管病理改变含有相同之处慢性缺氧性疾病相关肺高血压第17页3.2间质性肺疾病相关肺高压特发性肺间质纤维化28－46%患者合并肺高压肺高压与TLC无关与DLco及是否需要吸氧相关合并肺高压IPF患者活动受限更为突出慢性缺氧性疾病相关肺高血压第18页UNOSregistryfromto(n=376)Patel,N.M.etal.Chest;132:998-1006合并肺动脉高压IPF患者，死亡率增高LogRankP<0.0002慢性缺氧性疾病相关肺高血压第19页3.2间质性肺疾病相关肺高压结论：相当个别ILD患者合并肺高压假如存在肺高压，它是影响预后一个危险原因肺高压与TLC无关，但与DLco和是否需要吸氧相关

ILD患者合并肺高压后活动能力将深入受限慢性缺氧性疾病相关肺高血压第20页3.2间质性肺疾病相关肺高压治疗ILD：激素，免疫抑制剂，N乙酰半胱氨酸普通治疗：参考肺高压治疗，如利尿，地高辛，吸氧，抗凝（在一个日本试验中证实AE-ILD患者可从抗凝中获益）扩张血管治疗：提议吸入或口服，防止静脉使用（可增加肺内分流，加重低氧）慢性缺氧性疾病相关肺高血压第21页

3.3.其它存在混合性限制与阻塞通气障碍肺疾病属于Dana指南中新增添分类,包含:慢性支气管扩张囊性纤维化肺气肿合并肺间质纤维化：一个新认识综合征，表现为上肺肺气肿，下肺纤维化慢性缺氧性疾病相关肺高血压第22页

3.3.其它存在混合性限制与阻塞通气障碍肺疾病V.Cottin等人年在EurRespJ发表了61例含有这种新综合征特点患者，得到以下数据：均为吸烟者，平均年纪65岁，只有1名女性影像上均表现为上肺肺气肿（>90%有间隔旁肺气肿），中下叶可见DPLD表现，包含周围和基底为主网格影，蜂窝肺，牵拉性支扩等；只有二分之一患者FEV1/FVC<70%，只有21%患者TLC<80%，但98%患者都有弥散障碍慢性缺氧性疾病相关肺高血压第23页3.3.其它存在混合性限制与阻塞通气障碍肺疾病近二分之一患者合并存在肺高压（UCG证实），且较单独IPF或单独COPD均要更高；激素或免疫抑制剂治疗无效扩张肺动脉治疗还未评定合并肺高压将使这类患者5年生存率由75%降至25%慢性缺氧性疾病相关肺高血压第24页慢性缺氧性疾病相关肺高血压第25页3.4.睡眠呼吸暂停相关肺高压睡眠呼吸暂停（SA）患者中17－53%合并肺高压几乎均为轻度（mPAP<30mmHg）合并肺高压SA患者较单纯SA患者年纪更大，BMI更大，肺功效更差CPAP治疗改进睡眠同时有助降低肺高压慢性缺氧性疾病相关肺高血压第26页Somers,V.K.etal.Circulation;118:1080-1111SA发病机理SA突发心源性死亡相伴心血管疾病低氧血证复氧高碳酸

复氧化

高碳酸血证

交感神经激活代谢调整紊乱左房增大

高血压

心力衰竭

心律失常胸内压微觉醒睡眠剥夺内皮功效障碍系统性炎症高凝肾脏病卒中心肌梗死疾病机制

心源性死亡联合心血管疾病系统肺3.4.呼吸睡眠暂停相关肺高压慢性缺氧性疾病相关肺高血压第27页Pulmonaryarterysystolicpressure(PASP)aftershamandtherapeuticcontinuouspositiveairwaypressure(CPAP).ReprintedbypermissionfromReferenceAmericanThoracicSocietyObstructiveSleepApnea,CardiovascularDisease,andPulmonaryHypertensionJasonM.Golbin,1VirendK.Somers,2,3andSeanM.Caples1Divisionsof1PulmonaryandCriticalCareMedicine,2CardiovascularDiseases,andHypertension,DepartmentofMedicine,MayoClinic,Rochester,Minnesota慢性缺氧性疾病相关肺高血压第28页3.5慢性高原病和肺高压

高原病(highaltitudesickness)通常指人体进入高原或由高原进入更高海拔，人体不能适应高原环境而引发疾病,可分为急性高原病和慢性高原病慢性缺氧性疾病相关肺高血压第29页

高原环境特点海拔高度（km）大气压(kPa)空气氧分压(kPa)动脉血氧饱和度（%）气温(℃)水气量(%)012345678101.390.780.070.761.354.047.341.336．021.218.716.515.513.111.39.868.667．4796949290857566605015.08.52.0-4.5-11.0-17.5-24.0-30.510068412617115m以上，人体出现缺氧反应3000m以上，人体氧离曲线陡峭，缺氧显著4500m以上，大气压靠近于海平面1/2，人体出现显著低氧血症，并引发显著生理反应和一系列临床问题5500m以上，称特高海拔，人类无法生存慢性缺氧性疾病相关肺高血压第30页急性高原病急性轻型高原病高原肺水肿高原脑水肿慢性高原病高原心脏病高原红细胞增多症高原血压异常高原衰退症急性重型高原病慢性缺氧性疾病相关肺高血压第31页慢性高原病

（Chronicmountainsickness，CMS)CMS是最常见慢性低氧损伤所致高原病CMS患者绝大多数为高原移居者人群患病率2.5%-5%全世界高原地域约560万人患有CMS我国高原地域约25万人患有CMSCMS是严重影响高