多发性骨髓瘤病例分析专家讲座

一例多发性骨髓瘤

病例分析汇报人：阎雪带教药师：付曼曼多发性骨髓瘤病例分析专家讲座第1页CompanyLogoContents疾病介绍1病例分析2小结3多发性骨髓瘤病例分析专家讲座第2页疾病介绍多发性骨髓瘤（MM）是一个起源于骨髓内浆细胞造成骨破坏和骨髓衰竭恶性肿瘤。当前，多发性骨髓瘤在我国发病率约十万分之二，已经超出急性白血病，位居血液系统恶性肿瘤发病率第二位。发病年纪多见于中年和老年，以50~60岁为多，男性：女性约为2:1常规化疗完全缓解率不足10%，中位生存期3年左右多发性骨髓瘤病例分析专家讲座第3页临床表现1.骨质破坏：骨质疏松、溶骨改变2.贫血：骨髓损害贫血、粒细胞和血小板，出血3.感染：重复细菌性肺炎和尿路感染；带状疱疹4.肾功效损害：血清大量免疫球蛋白，尿中本周氏蛋白5.高黏滞综合征：头晕、眼花、手指麻木等6.高钙血症（水化/呋塞米、双磷酸盐、糖皮质激素、降钙素）CompanyLogo骨痛多发性骨髓瘤病例分析专家讲座第4页检验项目血象：血红蛋白降低；白细胞、血小板早期正常，晚期降低骨髓象：增生活跃，浆细胞15%以上，有形态异常骨髓瘤细胞。病变常呈局灶性。单克隆免疫球蛋白测定：IgG>35g/L;IgA>20g/L；IgD>2.0g/L；IgE>35g/L；IgM>35g/L尿本-周蛋白测定：

>1.0g/24h骨X线片、CT：多部位穿凿样溶骨病或广泛性骨质疏松其它：血沉增快；血钙增高；尿素氮、肌酐增高CompanyLogo多发性骨髓瘤病例分析专家讲座第5页多发性骨髓瘤分期标准CompanyLogo多发性骨髓瘤病例分析专家讲座第6页分型CompanyLogo多发性骨髓瘤病例分析专家讲座第7页病例分析CompanyLogo基本信息男性，56岁主诉腰痛5月，乏力近4月现病史年6月初洗澡时摔倒，今后出现腰痛。7月中旬无显著诱因出现乏力，未及时诊治。年8月4日我院行头颅CT平扫示：颅骨多部位穿凿样及虫蚀样改变。腰椎CT示：第一腰椎压缩性骨折。化验肌酐548μmol/L，β2微球蛋白21mg/L；血红蛋白76g/L；完善骨穿、免疫球蛋白、免疫固定电泳等检验，确诊为多发性骨髓瘤III期B组(Lambda轻链)，予PDT方案化疗，并针对高钙血症、肾功效不全行对症处理，患者血钙降至正常，肾功好转后出院。年9月9日给予第二次PDT方案化疗。年10月10日给予第三次PDT方案化疗。现停疗三周，入院行第四次化疗多发性骨髓瘤病例分析专家讲座第8页既往史平素健康，否定药品、食物过敏史。入院诊疗多发性骨髓瘤III期B组(Lambda轻链)辅助检验尿Lambda链[LAM]1587mg/dL↑；Kappa链[KAP]9.76mg/dL↑。血Lambda链[LAM]203mg/dL↓；Kappa链[KAP]526mg/dL↓。生化示：血清尿素3.51mmol/L↑；血清肌酐294.0umol/L↑；血清钙2.00mmol/L↓；β2微量球蛋白检测(免疫比浊法)6.3mg/L↑。血液分析示：血小板33010^9/L↑；中性粒细胞计数4.610^9/L；血红蛋白86g/L↓；白细胞7.510^9/L。骨髓象示：浆细胞占10%多发性骨髓瘤病例分析专家讲座第9页初始治疗药品化疗方案：硼替佐米2.4mg+NS2.4ml，静脉注射d1,4,8,11地塞米松10mg+NS250ml，ivd1-4,8-11；沙利度胺片100mg，口服1/晚;

盐酸表柔比星60mg+NS500ml,ivd1-2。碱化：碳酸氢钠片1g3/日保肝：多烯磷脂酰胆碱注射液697.5mg1/日止吐：盐酸昂丹司琼注射液8mg+NS100mliv1/日保胃:注射用泮托拉唑钠40mg+NS100mliv1/日补钙：碳酸钙D3片600mg；骨化三醇胶丸0.25ug口服1/日营养心肌：左卡尼汀注射液2g+NS100mliv1/日提升免疫：胸腺五肽注射液10mg肌注1/日百令胶囊1.5g口服1/日抗血小板：双嘧达莫片50mg口服1/日营养神经：腺苷钴胺粉针1mg+NS1ml肌肉注射1/日改进贫血：重组人促红素1wiu皮下注射1/日CompanyLogo预防抗肿瘤药品和激素不良反应多发性骨髓瘤病例分析专家讲座第10页药品治疗分析化疗药品选择依据《中国多发性骨髓瘤诊治指南》：有症状MM或Durie-Salmon分期Ⅱ期以上患者：CompanyLogo多发性骨髓瘤病例分析专家讲座第11页

经三疗程BTD方案化疗后患者乏力缓解，肌酐548μmol/L294μmol/L；血红蛋白76g/L86g/L提醒既往治疗有效，但较上一疗程进步不大，考虑与化疗强度较低相关，故在BTD方案基础上加用蒽环类药品BTD+表阿霉素？多发性骨髓瘤病例分析专家讲座第12页表阿霉素与阿霉素蒽环类不良反应：骨髓抑制心脏毒性脱发胃肠道反应这种立体结构细微改变造成其心脏、骨髓毒性显著降低；EPI与ADM相比，抗肿瘤活性相等或较高，但毒副作用低多发性骨髓瘤病例分析专家讲座第13页硼替佐米硼替佐米（万珂）是一个26s蛋白酶体抑制剂蛋白酶体是一类新肿瘤治疗分子靶点，抑制蛋白酶体抗癌策略已成为肿瘤治疗新路径研究显示：尽早使用，疗程延长获益增加适合疗程：没有明确疾病进展情况下，使用2个疗程以上。取得CR患者应缓解后再治疗2个疗程。推荐剂量：单次注射1.3mg/㎡，在第1、4、8和11天注射后停药10天，3周为1个疗程，两次给药最少间隔72小时。多发性骨髓瘤病例分析专家讲座第14页硼替佐米药学监护疲乏：可减量；3度以上疲乏时停药，症状减轻后继续血小板降低：可输血小板或减量周围神经炎FDA同意万珂应用于肾功效不全（包含透析）MM患者肾功效损害不会影响本品药代动力学。所以，肾功效不全患者无需调整剂量！多发性骨髓瘤病例分析专家讲座第15页入院第四天化验回报：尿蛋白[URPO_UG]2.42g/d↑；分析：患者为轻链型多发性骨髓瘤轻链损伤

肾小球基底膜通透性加大

蛋白从尿液丢失用药调整：前列地尔注射液10μg静脉注射1次/日，丹参川芎嗪注射液10ml静脉续滴1次/日给予第二剂量硼替佐米改进微循环多发性骨髓瘤病例分析专家讲座第16页入院第八天血液分析示：血小板20410^9/L；血红蛋白88g/L↓；白细胞4.910^9/L。生化示：血清尿素测定13.79mmol/L↑；血清肌酐测定285.0umol/L↑；β2微量球蛋白检测(免疫比浊法)5.0mg/L↑；血清钙测定2.16mmol/L。用药调整：今日给予第三剂硼替佐米2mg血小板恢复正常，是否停用双嘧达莫？多发性骨髓瘤病例分析专家讲座第17页入院第11天患者普通情况良好，无四肢麻木等周围神经损伤表现，无返酸、烧心及抽搐等低钙反应。查体：贫血貌，余无特殊。血液分析示：血小板15010^9/L；血红蛋白88g/L↓；白细胞10.110^9/L↑；中性粒细胞计数7.110^9/L↑。生化及离子示：血清肌酐测定258.0umol/L↑；血清尿素测定14.55mmol/L↑；β2微量球蛋白检测(免疫比浊法)4.7mg/L↑；血钙2.21mmol/L分析及处置：化疗顺利结束，