心脏检查视触扣专家讲座

心脏检验南京中医药大学西医诊疗教研室刘军楼CARDIOVASCUIAR

EXAMINATION心脏检查视触扣第1页概述：心脏解剖特点位于胸腔中纵隔内。1/3位于前正中线右侧，2/3位于左侧。外观有前面、膈面、左侧面、右侧面、后面、心底部。左右两侧与肺脏交界，下面与膈肌相邻上方与出入心脏大血管相连。心脏检查视触扣第2页概述：心脏检验注意事项1.平静环境2.适当光线，来自患者左侧，室温不低于20℃；3.受检者应充分坦露胸部，绝不可隔着衣服听诊；4.患者卧位或坐位，检验者在其右侧5.适宜听诊器6.检验者应全神贯注，按规范检验手法，一丝不苟地仔细检验，方便全方面分析。

心脏检查视触扣第3页概述：心脏检验基本方法按视、触、叩、听次序检验与统计。听诊器，具备钟型和鼓型胸件：

钟型适于听低调杂音，如二尖瓣DM；

膜型能滤过部分低调声音而适于听高调杂音，如主动脉瓣DM。DM：舒张期杂音心脏检查视触扣第4页1.视诊检验方法：视诊时患者仰卧位，检验者站在患者右侧，视线与胸廓同高，切线位观察视诊内容：

心前区隆起心尖搏动心前区其它异常搏动心脏检查视触扣第5页心尖搏动－1概念：左室收缩时，心尖向前冲击前胸壁使肋间软组织向外搏动。普通显著可见,肥胖者或女性乳房垂悬时不易看见。正常心尖搏动:位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm搏动范围为2.0-2.5cm心脏检查视触扣第6页心尖搏动－2心尖搏动位置异常：

生理性原因：体位、呼吸、体型原因。

病理性原因：心脏疾患：左心室肥大、右心室肥大肺脏疾患：推向健侧-胸腔积液、气胸拉向患侧-肺不张胸廓、脊柱畸形影响搏动位置。腹部疾患：大量腹水、巨大肿瘤。心脏检查视触扣第7页心尖搏动-3心尖搏动强弱异常：增强：生理性：胸壁较薄、运动、激动。

病理性：发烧、甲亢、严重贫血、左心室肥大。减弱：生理性：胸壁较厚。

病理性：左侧大量胸腔积液、气胸、肺气肿心力衰竭、心包积液、心肌梗死心肌炎、心肌病。心脏检查视触扣第8页心尖搏动-3负性心尖搏动：（inwardimpulse）心脏收缩时，心尖搏动反向内陷，见于粘连性心包炎或心包与周围组织广泛粘连时。重度右室肥大时，心脏顺钟向转位，使左室向后移位也可引发负性搏动。

心脏检查视触扣第9页视诊—心前区其它异常搏动胸骨左缘第2肋间：肺动脉高压、肺动脉扩张。胸骨右缘第2肋间：升主动脉瘤、甲亢、严重贫血等。胸骨左缘3-4肋间：右室增大。剑突下搏动：右心室肥大、腹主动脉瘤。

心脏检查视触扣第10页心脏触诊

Palpationoftheheartexamination心脏触诊应与视诊亲密联络，相互印证。检验者惯用右手，以全手掌、手掌尺侧(小鱼际)或指尖触诊。检验震颤惯用手掌尺侧，检验心尖搏动惯用2—4指指尖。心脏检查视触扣第11页触诊内容心尖与心前区搏动震颤（thrill）心包摩擦感心脏检查视触扣第12页

(一)心尖搏动及心前区搏动

用触诊法确定心尖搏动位置、强弱和范围，较视诊更准确，尤其在视诊时看不清心尖搏动情况下，必须进行触诊方能确定。心脏检查视触扣第13页

(一)心尖搏动及心前区搏动

心尖搏动强而有力，用手指触诊时，可使指端抬起片刻，这种较大范围增强外向运动，称为抬举性搏动，这是左室肥大可靠体征。应用：因为心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，内向运动为舒张期。故能够此来帮助确定震颤、心音和杂音时期。除心尖搏动外，还可用触诊来确定心前区其它部位搏动，如剑突下搏动。心脏检查视触扣第14页心前区剑突下异常搏动判别剑突下搏动：右心室肥大、腹主动脉瘤。

二者判别方法是：嘱病人深吸气，如搏动增强则为右心室搏动，搏动减弱则为腹主动脉瘤；或以手指平放剑突下，指端指向剑突，从剑突下向上后方加压．如搏动冲击指尖且吸气时增强，则为右心室搏动；如搏动冲击指面且吸气时减弱，则为腹主动脉瘤。深吸气加强、搏动冲击指尖—右心室肥大；深吸气减弱、搏动冲击指腹—腹主动脉瘤。心脏检查视触扣第15页(二)震颤定义及机制震颤(thrill)是触诊时感觉到一个细小震动，此震动与猫呼吸震颤相同，故又称猫喘，是器质性心血管病特征性体征之一。产生机制：因为血流经狭窄瓣膜口或异常通道流至较宽广部位产生湍流或者漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。普通情况下，震颤强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。狭窄越重，震颤越强，但过分狭窄则无震颤。心脏检查视触扣第16页（二）触诊—震颤临床意义：为器质性心血管疾病特征性体征。触及震颤能够确定存在器质性心脏病。

触震发觉震颤=听诊发觉心脏杂音。心脏检查视触扣第17页(二)震颤与杂音

因为震颤产生机制与杂音相同，故有震颤一定可听到杂音。且在一定条件下，杂音越响．震颤越强；但听到杂音不一定能触到震颤。

因为人体对声波振动频率感知方式不一样所致。触觉对低频振动较敏感，听觉对高频振动较敏感。如声波频率处于既可触知又可听到范围，则既可触及震颤，又可听到杂音；如声波振动频率超出可触知上限，则可闻杂音而触不到震颤。心脏检查视触扣第18页心前区震颤临床意义时相部位常见疾病收缩期胸骨右缘第2肋间AS胸骨左缘第2肋间PS胸骨左缘第3-4肋间VSD心尖区重度MR舒张期心尖区MS连续性胸骨左缘第2肋间PDA心脏检查视触扣第19页（三）心包摩擦感一个与胸膜摩擦感相同心前区摩擦振动感。产生机制是心包膜发生炎症时，渗出纤维蛋白，使其表面粗糙，心脏搏动时，壁层和脏层心包摩擦产生振动，胸壁触诊可感知。

心脏检查视触扣第20页心包摩擦感部位：心前区胸骨左缘第4肋间为主时相：收缩期、舒张期—双相触诊特点：粗糙磨擦感收缩期显著坐位稍前倾深呼气末为甚心脏检查视触扣第21页心脏叩诊

Percussionoftheheart

心脏叩诊是用以确定心界，判定心脏大小、形状。心左右缘被肺遮盖部分叩诊呈相对浊音；不被肺遮盖部分，叩诊仍呈绝对浊音（实音）。心脏检查视触扣第22页相对浊音界

叩心界是指叩诊心相对浊音界，普通不要求叩诊心绝对浊音界，因为相对浊音界反应心脏实际大小，含有主要临床意义。心脏检查视触扣第23页一、叩诊方法充分暴露前胸壁，平静呼吸。患者坐位：板指与肋间隙垂直或与心缘平行患者仰卧位：板指与肋间隙平行

心脏检查视触扣第24页叩诊叩诊次序先左后右、由下而上、由外而内左侧：从心尖搏动所在肋间搏动外侧2～3cm开始；逐一肋间向上，直至第2肋间右侧：先叩出肝上界，清音变为浊音在其上一肋间隙逐一肋间向上，直至第2肋间

心脏检查视触扣第25页二、叩诊—正常心浊音界正常成人心相对浊音界右界（cm）肋间左界（cm）2－3II2－32－3III3.5－4.53－4IV5－6V7－9（左锁骨中线距胸骨中线为8－10cm）心脏检查视触扣第26页正常心浊音界

正常人心左界在第2肋间几乎与胸骨左缘一致，其下逐步左移向下形成一外凸弧形。右界除第4肋间处稍偏离胸骨右缘以外，其余各助间几乎与胸骨右缘一致。正常成人左锁骨中线至前正中线距离为8—10cm。心脏检查视触扣第27页

三、心浊音界各部组成

心左界第2肋间处相当于肺动脉段，其下第3肋间为心房耳部，第4、5肋间为左室。

右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房。

心脏检查视触扣第28页

(二)心浊音界各部组成

心上界相当于第3肋骨前端下缘水平，其上即第2肋间以上为心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段；主动脉与左室交接处向内凹陷，称为心腰。

下界由右室及左室心尖部组成。心脏检查视触扣第29页

(三)心浊音界改变及其临床意义1．心脏本身原因(1)左心室增大：心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，心浊音界呈靴形。见于主动脉辨关闭不全、高血压性心脏病，故又称主动脉型心。心脏检查视触扣第30页(三)心浊音界改变及其临床意义

(2)右心室增大

轻度增大，只使心绝对浊音界增大，心左界叩诊不增大。显著增大时相对浊音界向左右扩大，因心脏长轴发生顺钟向转位，故向左增大显著，但浊音界不向下扩大。常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。心脏检查视触扣第31页(三)心浊音界改变及其临床意义

(3)双心室增大

心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，称普大型心。常见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭。心脏检查视触扣第32页(三)心浊音界改变及其临床意义

(4)左心房增大或合并肺动脉段扩大

胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大，心腰部饱满或膨出，心浊音界如梨形，因常见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心。心脏检查视触扣第33页(三)心浊音界改变及其临床意义

(5)主动脉扩张及升主动脉瘤：第1、2肋间浊音区增宽。(6)心包积液：心界向两侧扩大，极似双侧心室扩大，坐位时心浊音界呈三角形(烧瓶形)。仰卧位时心底部浊音区增宽，这种心浊音界随体位改变而改变是心包积液特征。

心脏检查视触扣第34页2．心外原因心浊音界改变

(1)大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，心浊音界向健侧移位。(2)肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重合，则心界叩不出。(3)肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。(4)大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩诊时心界扩大。心脏检查视触扣第35页检查程序总结

检验前准备视诊

1．观察心前区2．取切线方向观察触诊

3．用二步法(手掌、手指)触诊心尖搏动。

心脏检查视触扣第36页总结

4．触诊肺动脉瓣区(胸骨左缘第2肋间)检验有没有搏动、震颤

5．触诊主动脉瓣区(胸骨右缘第2肋间)