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文档简介
前言风湿性心脏病二尖瓣狭窄是严重危害中青年健康一个常见病、多发病外科手术创伤大,病人不愿接收经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)被誉为80年代中期心脏病学革命性进展我院自1992年开展PBMV,1994年后手术操作方法上有所改进和创新(称为小弧度法PBMV),取很好疗效小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第1页资料和方法小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第2页普通资料我院从1992年至今共完成PBMV1726例次最初156例次采取传统Inoue法操作术式,为传统组后1570例次,为小弧度法组小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第3页普通资料传统组男51例,女105例,年纪23~53岁,平均38.5岁。伴有房颤21例;心功效(NYHA分级)Ⅱ级71例,Ⅲ级83例,Ⅳ级2例合并轻度二尖瓣关闭不全27例,轻度主动脉关闭不全12例,轻~中度三尖瓣关闭不全15例。见表1
小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第4页表1传统组病人普通资料
和并症例数发生率(%)心房颤动2113.5NYHAII7145.5NYHAIII8353.2NYHAIV21.3轻度二尖瓣关闭不全2717.3轻度主动脉关闭不全127.7轻中度二尖瓣关闭不全159.6普通资料小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第5页普通资料小弧度法组有1570例次,男511例次,女1059例次,年纪14~76岁,平均42.8岁其中房颤患者958例次;左心耳血栓56例次;心功效Ⅰ级8例,Ⅱ级782例,Ⅲ级918例,Ⅳ级52例小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第6页普通资料小弧度法组合并二尖瓣轻~中度反流520例,三尖瓣轻~中度反流720例,合并主动脉瓣轻中~度关闭不全492例,合并轻~中度二尖瓣﹑主动脉瓣﹑三尖瓣关闭不全390例,合并重度三尖瓣关闭不全58例二尖瓣轻度钙化403例,中度钙化320例,重度钙化68例。见表2小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第7页普通资料和并症例数发生率(%)心房颤动95861.0NYHAII78245.5NYHAIII91853.2NYHAIV521.3轻度二尖瓣关闭不全52017.3轻度主动脉关闭不全887.7轻中度二尖瓣关闭不全3029.6表2小弧度法组病人普通资料小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第8页方法超声检验评价术前和术后二尖瓣瓣口面积及反流情况依据二尖瓣活动度、增厚度、钙化度和瓣下病变等4个方面,对二尖瓣进行评分X线检验观察病人术前术后X线征像改变情况小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第9页方法Inoue法采取ROSS方法在后前位行房间隔穿刺。右房显著扩大者穿刺点适当下移房间隔穿刺成功标志:回抽血液鲜红色为动脉血、推造影剂时在左房弥散、压力监测出现左房压力曲线小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第10页方法Inoue法球囊导管过二尖瓣采取大弧度法。顶端呈反“C”型球状指向左侧,送入操纵器,将球囊导管和操纵器回撤至导管顶端呈近于垂直向下,处于二尖瓣口水平,然后逆钟向旋转操纵器2~3圈使导管顶端指向二尖瓣口,准确指向二尖瓣口后常有导管顶端随心脏舒张与收缩二尖瓣开启和关闭而进入和退出二尖瓣口上下跳动征象,即“鸡啄米“样征象。见图1,2,3小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第11页图1方法小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第12页图1方法图2图2小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第13页图1方法图3小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第14页方法Inoue法球囊最大直径(mm)选择,能够身高(cm)÷10+10公式加以预计,再参考患者年纪﹑瓣膜条件瓣膜条件好,瓣叶轻度增厚,交界粘连为主,瓣下结构无显著病变者,直接以预设最大球囊直径进行扩张,尽可能一次扩张成功小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第15页方法小弧度法PBMV简化以下传统操作步骤:不需股动脉穿刺送猪尾巴导管至主动脉根部作为房间隔穿刺一个标志并进行动脉压力监测球囊导管过二尖瓣口时不用二氧化碳稀释造影剂充盈球囊前端小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第16页方法小弧度法PBMV房间隔穿刺时不用外套管,只用内鞘管,穿间隔时更为方便,也节约了手术时间伴随球囊导管质量不停提升,充盈稀释造影剂量与球囊直径大小基本一致。准备球囊导管时不再使用卡尺重复测量球囊直径及检验球囊直径与注射器上标志是否一致小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第17页方法小弧度法PBMV房间隔穿刺时,假如左房影不够清楚,可在插送导丝至上腔静脉过程中,将导丝送入右室流出道,依据导丝走向标出三尖瓣口位置,对确定穿刺点很有帮助。伴随技术熟练,穿刺时术者手感十分主要,柔韧感提醒刺至房室交界组织,穿刺点部位应再高点小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第18页方法小弧度法PBMV操作球囊导管时,我们采取右前斜位20~600X光透视,可最大程度展示左室长轴,球囊导管进入左心室后不急于扩张,往返轻轻移动数次,移动幅度能够从左室心尖部至瓣下,使术者准确判断二尖瓣口位置及球囊导管自然走行。球囊导管卡在腱索内征象是:导管前端走行出现弯曲,无法向前推送小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第19页1小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第20页方法小弧度法PBMV采取递增法进行二尖瓣口扩张,假如患者年纪大,瓣膜条件差,超声wilkins记分法≥8分,开始采取20mm直径球囊预扩张,然后逐步增加球囊直径,同一型号直径球囊连续扩张2次,直至满意为止小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第21页2小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第22页3小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第23页方法小弧度法PBMV经过长久临床观察,近期1000例PBMV,我们绝大多数选择26mm直径球囊导管,在取得了很好疗效同时,也大大降低了重度二尖瓣反流发生。见表3小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第24页球囊最大直径(mm)传统组(n)小弧度法组(n)2303924518024.50263252536625.5040926472912742028280>2840方法表3两组球囊扩张最大直径小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第25页方法疗效评价观察手术成功率手术即刻血流动力学效果并发症远期随访小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第26页方法统计学处理统计数据采取SPSS10软件分析计量资料以均值±标准差(x±s)表示,手术前后比较采取成组t检验计数资料以频数、百分率表示,手术前后比较采取x2检验
全部统计资料均为双尾,P<0.05为统计学上有显著性差异小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第27页结果小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第28页手术即刻血流动力学效果表4传统组154例患者PBMV后即刻血流动学效果
左房平均压(mmHg)二尖瓣跨瓣压差(mmHg)二尖瓣口面积(cm2)术前28.95±8.4020.18±4.350.95±.15术后8.40±3.905.50±1.21.94±.33P值<.001<.001<.001结果小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第29页手术即刻血流动力学效果表5小弧度法组1570例次患者PBMV后即刻血流动力学效果左房平均压(mmHg)二尖瓣跨瓣压差(mmHg)二尖瓣面积(cm2)术前29.33±9.7520.93±4.280.96±.14术后8.48±3.205.85±1.131.93±0.34P值<.001<.001<.001结果小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第30页结果并发症
传统组有2例死亡,1例因手术中急性肺水肿,1例因重度二尖瓣反流。误穿入主动脉2例,有4例穿刺针穿过右房壁,其中2例房间隔穿刺鞘管也穿过右房壁,均未发生心包填塞;脑栓塞2例;1例急性肺水肿,经药品治疗后顺利完成手术操作;重度二尖瓣反流4例小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第31页结果并发症
小弧度法组无1例死亡及体循环栓塞;20例穿刺针刺破右房壁,1例穿刺鞘管刺入心包腔,均未发生心包填塞;术中发生肺水肿2例,经药品治疗,病情平稳后继续操作,手术成功;术后重度二尖瓣反流10例小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第32页结果手术成功率并发症94%96%98%100%8.3%2.0%所占百分比(%)传统组小弧度法组传统组与小弧度组手术成功率与并发症发生率98.4%96.6%03%6%9%小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第33页与国内外多中心汇报PBMV并发症比较见表6
病例数死亡心包填塞血栓栓塞重度MR中国多中心登记55430.51.70.41.2Inoue52701.60.61.9Vahanian6000.50.83.33.8MGH5700.5111.4NHLBI7383433Ruiz285121.47Hermann2000.511.52.4Lung15140.40.30.33.4本文对照组1561.301.32.6本文小弧度组15700000.8结果小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第34页结果远期随访
从1992~1998我院完成PBMV患者中未失访者为182例,随访经过问诊、查体及心脏彩超检验,综合评价心功效和瓣膜情况,随访时间为10~17年(14.2±3.3年)随访结果:心功效Ⅰ级27例,Ⅱ级67例,Ⅲ76例,Ⅳ级8例;有6例因二尖瓣再狭窄行二次PBMV;11例因二尖瓣结构病变加重行外科换瓣手术;有4例死亡;二尖瓣中~重度钙化112例次;131例伴有不一样程度二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣反流。再狭窄94例次,再狭窄率为51.6%小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第35页讨论小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第36页讨论概述
二尖瓣狭窄是在发展中国家一个主要公共卫生议题Inoue球囊技术在全世界快速推广小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第37页讨论PBMV并发症死亡体循环栓塞术中并发急性肺水肿二尖瓣反流
小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第38页讨论小弧度法PBMV长久临床实践中,我们将Inoue法进行改进,形成我们方法学:小弧度法PBMV该方法与传统法Inoue法相比操作步骤有所简化,方法有所创新,并发症显著降低小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第39页讨论小弧度法操作关键点房间隔穿刺点不要过高,穿刺成功后,用扩张管重复扩张股静脉及房间隔穿刺点,球囊导管送至左房后,将X光球管调至右前斜,以清楚展示左房长轴送操纵导丝前应将操纵导丝前端充分弯曲几次,尽可能使导丝前端弯曲大些,送操纵导丝至球囊导管后,要注意球囊导管在左房不要过长,过长球囊导管在左房腔必定弯曲,形成弧度小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第40页讨论小弧度法操作关键点球囊导管在房间隔穿刺点以前呈垂直线,过房间隔后基本成水平线,两线交叉基本900,这个角度球囊导管顶端与二尖瓣口同轴好,有利于球囊导管过二尖瓣口。而且,球囊导管进入左室后,也不轻易卡在腱索内小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第41页讨论球囊导管过二尖瓣口困难时:房间隔穿刺点和二尖瓣口之间存在一定角度,球囊顶端无法抵达二尖瓣口位置,这时需撤出球囊导管,更换房间隔穿刺点,球囊即可进入左心室球囊导管顶端可抵达二尖瓣口,但无法进入左心室。测压力曲线为左室压力曲线,提醒狭窄二尖瓣口为漏斗型,应停顿PBMV治疗房间隔肌肉痉挛,球囊导管无法向前推送,这时多和病人交谈,解除患者担心情绪或适当应用镇静剂,10余分钟后痉挛可能会消失,必要时可撤出球囊导管,用扩张管重复扩张房间隔穿刺部位,痉挛也可解除小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第42页讨论小弧度法操作技巧房间隔穿刺点不要过高房间隔穿刺点扩张要充分,确保球囊导管操作自如回撤操纵导丝时要快速,因为左室不停收缩和舒张,二尖瓣也不停开放和关闭,在球囊导管向前推送一瞬间,恰逢二尖瓣开放,借助左室充盈血流动力学,球囊导管即可进入左室小弧度法经皮球囊二尖瓣成形术临床观察第43页讨论二尖瓣扩张尺度
本组近期1000例次,我们均选取26mm直径球囊导管理由是:外科闭式分离术分离长度是35~38mm,26mm直径球囊换算长
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