原发性高血压

原发性高血压高血压的定义动脉血压升高靶器官损害（心、脑、肾）代谢改变血压水平的定义和分类SBP（mmHg)DBP(mmHg)最适血压＜120及＜80正常血压＜130及＜85正常高值130~139或85~891级高血压（轻度）140~159或90~99

临界高血压140~149或90~942级高血压（中度）160~179或100~1093级高血压（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140及＜90

亚组：临界单纯收缩期高血压140~149及＜90高血压的分类原发性高血压，占90%以上（EssentialHypertension)继发性高血压或症状性高血压(SecondaryHypertension)(SystematicHypertension)流行病学特点总患病率：11.8%三高：患病率高；死亡率高；致残率高三低：知晓率低；治疗率低；控制率低地区差别城乡差别民族差别性别差别病因家族和遗传：60%的患者有家族史环境因素⑴膳食：高钠、低钾、低钙及饮酒⑵精神应激：职业因素⑶肥胖：体重指数＞30%发病机制中枢和自主神经功能紊乱肾排钠障碍血管内皮和平滑肌细胞功能异常⑴细胞膜离子转运异常⑵血管壁局部RAA分泌异常⑶内皮素⑷内皮衍生舒张因子产生减少（ON）发病机制4.胰岛素抵抗代谢紊乱综合征（XSyndrome)高胰岛素血症糖耐量减低肥胖高甘油三酯血症

SyndromeX病理小动脉病变靶器官病变⑴心脏⑵脑⑶肾⑷视网膜临床表现㈠缓进型⒈一般表现：无特异性头痛、头胀、颈项扳紧感头晕、眩晕视物模糊、失眠、乏力、鼻出血等临床表现⒉靶器官损⑴心脏表现左心室肥厚心功能不全⑵脑血管病变脑出血、脑梗死⑶肾脏病变肾功能不全⑷眼底改变临床表现㈡急进型高血压少见血压显著升高，DBP130~140mmHg短期内出现各种靶器官损害临床表现㈢高血压急症⒈高血压危象（hypertensivecrisis)临床表现明显可有靶器官急性可逆性损害⒉高血压脑病（hypertensiveencephalopathy)除高血压危象的表现外，有神经系统表现体征及辅助检查㈠心脏左心室肥大的体征：心尖部抬举性冲动主动脉瓣区第二心音增强心尖部或主动脉瓣区闻及2~3/6收缩期杂音X线胸片：心胸比例＞0.5心电图：左心室肥大、左心房肥大体征及辅助检查超声心动图检查左心室重量指数（LVMI）不对称性室间隔肥厚对称性室间隔肥厚扩张型肥厚左心房增大左心室舒张功能下能体征及辅助检查㈡脑血管㈢肾脏尿常规肾小球滤过率尿渗透压B型超声：肾脏皮质、髓质分界不清、体积缩小体征及辅助检查㈣眼底改变I级：动脉痉挛、变细Ⅱ级：动/静脉比例降低、反光增强及交叉压迹Ⅲ级：眼底出血或絮状渗出Ⅳ：视乳头水肿诊断一、确定有否高血压⒈偶测血压非同日、3次安静状态下测血压达到诊断水平测量血压的注意事项安静休息5~10min；一般取坐位；袖带大小要合适充气要快，放气要慢（2~6mmHg/s)成人以消失音作为舒张压标志诊断⒉动态血压24小时平均值＜130/80mmHg白昼均值＜135/85mmHg夜间均值＜125/75mmHg诊断二、排除继发性高血压㈠肾性高血压1.肾血管性-肾动脉狭窄多发性大动脉炎纤维肌性发育不良动脉粥样硬化肾血管性高血压的特点临床表现为中重度高血压，对一般性降压治疗无效；上腹部或背部有时可闻及血管杂音血浆肾素活性测定有一定的意义核磁共振血管造影可作为一种筛选方法肾动脉造影检查有确诊价值2.肾实质性高血压⑴慢性肾小球肾炎⑵糖尿病性肾病⑶慢性肾盂肾炎⑷家族性遗传性多囊肾⑸结缔组织病㈡内分泌性高血压垂体瘤柯兴氏综合征原发性醛固酮增多症高血压低血钾代谢性硷中毒㈡内分泌性高血压3.嗜铬细胞瘤三种临床表现：阵发性高血压持续性高血压持续性高血压+阵发性加剧确诊有赖于生化学证据及形态学证据生化：血尿儿茶酚胺测定形态：B超、CT、MRI㈡内分泌性高血压4.甲状腺机能亢进常表现为单纯收缩期高血压伴有高代谢症状㈢血管疾病主动脉缩窄或主动脉弓离断主动脉弓离断MRA㈢血管疾病2.主动脉瓣关闭不全3.动脉导管未闭4.动-静脉瘘㈣其它阻塞性睡眠呼吸暂停妊娠中毒症颅内高压脑肿瘤药物因素按危险分层，量化地估计预后血压（mmHg)其它危险因素和病史1级SBP140~159或DBP90~992级SBP160~179或DBP100~1093级SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2危险因素中危中危极高危Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危极高危Ⅳ并存临床情况极高危极高危极高危影响预后的因素心血管疾病的危险因素靶器官损害并存的临床情况Ⅰ用于危险性危险因素因素SBP和DBP水平男性＞55岁；女性＞65岁吸烟，TC＞5.72mmol/L糖尿病家族史Ⅱ加重预后的其它危险因素HDL降低；LDL升高糖尿病伴微白蛋白尿糖耐量减低肥胖左心室肥厚（ECG、UCG、X线）蛋白尿和/或Cr轻度升高106~117mmol/L超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块视网膜动脉局限或灶性狭窄脑血管疾病缺血性脑座卒中脑出血TIA心脏疾病心肌梗死心绞痛充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭治疗目的防治疗动脉粥样硬化预防、控制或逆转靶器官损害缓解症状，提高生活质量降低心、脑、肾并发症发生率，延长寿命治疗原则青年、中年人或糖尿病者降至理想或正常血压，即＜130/85mmHg老年人降至正常高值，即＜140/90mmHg非药物治疗措施目标减轻体重BMI保持在20~24膳食限盐食盐量＜6.0g/日减少膳食脂肪总脂肪＜总热量的30%；新鲜蔬菜400~500g/日；水果100g/日；肉类50~100g/日；鱼虾类50g；蛋类3~4个/周；奶类250g/日；少进糖类戒烟限酒男性酒精摄入量＜20~30g/日；女性＜15~20g/日增加运动心理调节解除顾虑，保持乐观情绪药物治疗常用降压药物利尿剂β-受体阻滞剂钙通道阻滞剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

α

–受体阻滞剂血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）1.利尿剂机制：促进水、钠排泄，降低外周血管阻力适应征：1~2级高血压不良反应：“三高”，“三低”代表药物：氢氯噻嗪、氯噻酮、呋噻米螺内酯吲达帕胺2.β-受体阻滞剂作用机制：减慢心度、降低心输出量，抑制肾素 释放适应征：伴有交感神经兴奋的高血压、冠心病不良反应：心动过缓、加重心力衰竭、影响代谢禁忌证：常用药物：普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔3.钙通道阻滞剂（CCB）机制：扩张周围阻力血管特点：逆转左心室肥厚扩张支气管平滑肌降低肺动脉压力不良反应：加重心力衰竭、减慢心率或反射性心动过速、便秘、面红、踝部水肿常用钙通道阻滞剂二氢吡啶类硝苯地平、非洛地平、氨氯地平非二氢吡啶类维拉帕米、地尔硫卓脑血管选择性尼莫地平血管紧张素转换酶抑制剂4.血管紧张素转换酶抑制剂主要特点逆转左心室肥厚和纤维化抑制血管重构，改善血管顺应性改善胰岛素抵抗保护肾功能减轻蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂不良反应刺激性干咳首剂效应高血钾肾功能损害血管神经性水肿血管紧张素转换酶抑制剂禁忌证双侧肾动脉狭窄血肌酐＞265.5mmol/L妊娠血管紧张素转换酶抑制剂常用制剂卡托普利依那普利培哚普利福辛普利5.α

–受体阻滞剂机制：阻滞突触后α1-受体不良反应：体位性低血压酚妥拉明哌唑嗪多沙唑嗪血管紧张素II受体拮抗剂机制：阻滞血管紧张素II的I型(AT1)受体特点：副作用少缬沙坦、氯沙坦药物选择年轻患者-β-受体阻滞剂中老年患者-钙通道阻滞剂有水钠潴留者-利尿剂有靶器官损害者-ACEI或ARB小剂量开始，避免血压急剧下降主要降压药临床选用参考适应证禁忌证限制应用利尿剂心力衰竭ISH老年高血压痛风血脂异常妊娠β-受体阻滞剂劳累型心绞痛心肌梗死后快速心律失常心力衰竭支气管哮喘慢性阻塞性肺病周围血管病Ⅱ~Ⅲ度AVB高甘油三酯血症I型糖尿病体力劳动者ACEI类心力衰竭左心室肥厚心肌梗死后微量蛋白尿双侧肾动脉狭窄血肌酐＞265.5mmol/L高血钾主要降压药临床选用参考适应证禁忌证限制应用钙通道阻滞剂心绞痛周围血管病老年高血压ISH妊娠心力衰竭传导阻滞α

–受体阻滞剂前列腺肥大体位性高血压ARBACEI不能耐受者糖尿病同ACEI同ACEI降压药物的联合治疗方案ACEI+利尿剂ACEI+CCBCCB+β-受体阻滞剂β-受体阻滞剂+利尿剂β-受体阻滞剂+α

–受体阻滞剂存在并发症与合并症时的降压治疗冠心病

β-受体阻滞剂CCＢACEI慢性肾功能不全

呋塞米CCBACEI糖尿病

首选ACEIARBα

–受体阻滞剂高脂血症ACEICCBα

–受体阻滞剂存在并发症与合并症时的降压治疗高尿酸血症ARBβ-受体阻滞剂妊娠高血压硫酸镁β-受体阻滞剂α

–受体阻滞剂高血压急症的治疗目标和步骤平均动脉压下降20%~30%SBP160mmHgDBP100mmHg常用药物剂量起效