妊娠高血压疾病的诊治专家讲座

妊娠高血压疾病

首都医科大学从属北京妇产医院范玲妊娠高血压疾病的诊治第1页妊娠期高血压疾病妊娠期高血压（Gestationalhypertension，含以往pregnancy-inducedhypertensionortransienthypertension）子痫前期（Preeclampsia）子痫（Eclampsia）慢性高血压并子痫前期（Preeclampsiasuperimposedonchronichypertension）慢性高血压并妊娠（chronichypertension）妊娠高血压疾病的诊治第2页妊娠期高血压血压≥140/90mmHg，妊娠期首次出现于产后12周恢复正常尿蛋白（-）可伴有上腹不适或血小板降低产后方可确诊妊娠高血压疾病的诊治第3页子痫前期孕20周后出现以高血压和蛋白尿为特征疾病。孕32周后发病多见轻度：BP≥140／90mmHg，尿蛋白≥300mg／24小时或（+），可伴有上腹不适、头痛等症状重度：BP≥160／110mmHg，尿蛋白≥2g／24小时或（++），可伴有血小板降低、转氨酶升高，或连续性头痛或视觉障碍，或上腹部不适妊娠高血压疾病的诊治第4页子痫前期

以下情况增加对重度先兆子痫诊疗必定收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg24h尿蛋白≥2.0g（+＋或+++）孕期首次出现，产后消失血清肌酐升高（>1.2mg/dl）血小板<10万/ul，存在微血管内溶血证据（LDH↑）肝酶（ALT和/或AST）升高连续头痛或视力下降、脑功效受损连续性上腹痛妊娠高血压疾病的诊治第5页子痫先兆子痫孕妇抽搐不能用其它原因解释血压常升高，但20%患者血压不高（舒张压＜90mmHg）分娩前(71%)、分娩时(常是分娩前延续)、或产后（29%）妊娠高血压疾病的诊治第6页慢性高血压孕前或孕20周前有血压升高表现，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg孕20周后首次发觉有血压升高，但产后12周未恢复到正常妊娠高血压疾病的诊治第7页慢性高血压合并子痫前期孕20周前出现有高血压，尿蛋白（-），孕20周后出现了蛋白尿，24小时≥0.3g孕20周前即有高血压和蛋白尿，以下情况也应怀疑：尿蛋白突然增加原来血压控制满意，以后突然出现血压升高血小板降低（<10万/ul）ALT或AST升高，出现异常妊娠高血压疾病的诊治第8页试验室检验意义血色素及血球压积：血液浓缩是疾病严重程度指标。若合并有溶血，数值也可能会下降血小板计数：血小板降低提醒重症先兆子痫尿蛋白定量：（+）提醒先兆子痫（单纯性或是叠加），除非证实是由其它原因造成血清肌酐：异常或升高，尤其是合并少尿时，提醒重度先兆子痫妊娠高血压疾病的诊治第9页试验室检验意义血清尿酸：升高提醒先兆子痫诊疗血清转氨酶：升高提醒有肝脏累及对于重症患者，以下指标说明-内皮细胞受损程度（低蛋白血症）-是否存在溶血（乳酸脱氢酶升高、有细胞碎片及球形红细胞症）-是否存在凝血功效异常（血小板降低症）妊娠高血压疾病的诊治第10页试验室检验意义不但有利于判别先兆子痫和慢性高血压、一过性高血压，而且有利于评定疾病严重程度及进展情况先兆子痫患者即便血压升高程度不重，也可能存在一项或多项化验异常若存在凝血功效异常或肝功效异常时，即便血压不是很高，有必要终止妊娠妊娠高血压疾病的诊治第11页认识子痫前期临床表现复杂性问题不平行性问题不经典性问题妊娠高血压疾病的诊治第12页临床防范和监控关键点

重视体重异常增加问题重视孕妇血压改变-收缩压130-139mmHg/舒张压81-89mmHg问题注意子痫前期亚临床阶段潜在水肿、尿蛋白改变问题注意妊娠期低蛋白血症亚临床阶段问题超声多普勒监测妊娠高血压疾病的诊治第13页早警觉早识别早阻断防止和延缓重度子痫前期发生时间妊娠高血压疾病的诊治第14页孕妇评定与监测—孕早期重视基础血压测量≥130/80mmHg，严密监测动态观察两次间隔4小时血压≥140/90mmHg诊疗重视尿蛋白监测，晨尿、中段尿尿蛋白≥0.3g／24小时或随机尿蛋白≥30mg／dl或定性≥（+）妊娠高血压疾病的诊治第15页孕妇评定与监测—孕中、晚期施行个体化标准高危孕妇：24-32周每2周一次，32周后每七天一次孕22-24周，脐血流S/D比值测定每次监测内容：血压、尿蛋白、肝、肾功效、血常规、凝血功效妊娠高血压疾病的诊治第16页孕妇评定与监测体重增加过快以及面部水肿可能说明是先兆子痫水钠潴留，需要亲密监测血压和尿蛋白情况连续头痛或视物含糊，是一不良征兆-脑功效受损连续性上腹痛，提醒肝细胞坏死、缺血、水肿；伴有转氨酶升高：警觉肝被膜下出血或肝破裂蛋白尿出现是疾病进展一个非常主要步骤妊娠高血压疾病的诊治第17页孕妇评定与监测尿蛋白是子痫前期病情发展最主要一个标志血球压积＞35%、血浆黏度＞3.6,提醒血液浓缩血小板降低是子痫前期病情加重主要特征乳酸脱氢酶增加是能较早预示溶血和肝功效异常敏感指标血清肌酐升高（>1.2mg/dl）反应肾功效受损眼底视网膜小动脉改变正常2:3——1:2或1:3，视网膜水肿、渗出或脱离妊娠高血压疾病的诊治第18页孕妇评定与监测以下情况提议1周内评定√头痛和/或视物不清但舒张压≤90mmHg无蛋白尿或有微量，加强监测√孕20周后首次出现尿蛋白（+）无高血压妊娠高血压疾病的诊治第19页孕妇评定与监测以下情况提议48小时内住院评定√孕20周后首次出现高血压，舒张压90-100mmHg无尿蛋白√孕20周后首次出现尿蛋白（++）无高血压妊娠高血压疾病的诊治第20页孕妇评定与监测以下情况提议当日住院评定√舒张压90-100mmHg，有自觉症状√血压≥160/100mmHg√孕20周后首次出现舒张压≥90mmHg，尿蛋白≥（+）√孕20周后首次出现尿蛋白≥（+）无高血压，但伴有显著自觉症状√上腹部疼痛但舒张压≤90mmHg，无蛋白尿或有微量妊娠高血压疾病的诊治第21页孕妇评定与监测以下情况提议马上住院评定√舒张压≥110mmHg，尿蛋白≥（+）√收缩压≥170mmHg，尿蛋白≥（+）√舒张压≥90mmHg，尿蛋白≥（+）并伴有显著自觉症状妊娠高血压疾病的诊治第22页重度子痫前期住院监测

重度子痫前期应住院监测病情改变临床症状：有没有头痛、视觉异常、上腹部不适每4小时测量血压一次每2天测尿蛋白一次每七天1～2次检验血小板计数、血细胞容积、肝肾功效、凝血功效每七天1次胎心监护，异常时酌情增加定时超声检验胎儿大小、成熟度及羊水量妊娠高血压疾病的诊治第23页重度子痫前期住院监测是否继续妊娠要每日作评定，行严密母婴监护定时进行试验室检验，包含血小板计数、血清肝酶、肾功效、尿蛋白检验对于血压恶化患者，应严密监测神经系统损伤证据包含：重度头痛、定向障碍、视物含糊，肝脏受累包含上腹痛和压痛妊娠高血压疾病的诊治第24页胎儿评定与监测

妊娠期高血压（仅有高血压无蛋白尿，试验室检验正常，无症状）诊疗时评定胎儿生长情况及羊水量。假如结果正常，只在母亲情况发生显著改变时重复检验诊疗时应行NST，假如NST为无反应型，行BPP，假如BPP值为8或NST为反应型，只在母亲情况发生显著改变时重复检验妊娠高血压疾病的诊治第25页胎儿评定与监测

轻度先兆子痫（轻度高血压、血小板及肝功正常，无症状）诊疗时评定胎儿生长情况及羊水量，如结果正常，每3周重复检验诊疗时应NST和/或BPP；假如NST为反应型，或BPP8分，每七天重复检验依据超声预计胎儿体重小于第10百分位或有羊水过少（AFI≤5cm），应最少每七天两次进行检验妊娠高血压疾病的诊治第26页胎儿评定与监测重度先兆子痫胎心监护羊水量S/D比值妊娠高血压疾病的诊治第27页治疗标准

*解痉、镇静、降压等住院治疗*最终选择对母儿损害最小情况下终止妊娠妊娠高血压疾病的诊治第28页硫酸镁用于抗抽搐减慢神经肌肉传导、降低中枢神经系统激惹性预防抽搐与苯妥英钠、安定相比，预防重复抽搐效果更强降低胎盘早剥危险对血压无显著效果抑制运动神经末梢对乙酰胆碱释放阻断神经和肌肉间传导，从而使骨骼肌松弛妊娠高血压疾病的诊治第29页硫酸镁用量依照血液中镁离子浓度四个治疗方案妊娠高血压疾病的诊治第30页硫酸镁浓度（mg/dl）正常 1.3～2.6治疗浓度4～8膝腱反射消失8

～10嗜睡 10～12呼吸窘迫12～17麻痹 15～17心跳骤停 30～35妊娠高血压疾病的诊治第31页硫酸镁监测正常肾功效者毒性少见以下情况需查对硫酸镁水平尿量<30ml/小时血清肌酐上升发生有毒性症状:如呼吸减慢深沉葡萄糖酸钙1g迟缓（＞3分钟）静脉注射妊娠高血压疾病的诊治第32页降压舒张压>110mmHg时理想药品√能够快速地降压、控制血压√不影响心脏输出量、肾血流量√能够逆转子宫胎盘血管收缩√不会给母胎造成不利影响妊娠高血压疾病的诊治第33页降压药品

硝苯地平：钙离子通道阻滞剂√全身血管扩张，血压下降√10mg口服3次/日√若同时使用了硫酸镁应注意，有药品协同作用妊娠高血压疾病的诊治第34页降压药品拉贝洛尔：α、β-受体阻滞剂√100mg＋葡萄糖250-500ml静点20-40滴／分（1-2mg/分）×5天√血压稳定后改口服100mg2-3次／日√恶性高血压：20mg、40mg、80mg、80mg，静推，总量200mg/日妊娠高血压疾病的诊治第35页降压药品硝酸甘油5-10mg+5%GS100-250ml中静滴,或用泵开始10μg/min,每5min增加5-10μg,至症状缓解硝普钠50mg+5%GS100ml内静滴,10μg/min开始速度可略快,血压下降后渐减慢用药不宜超出72小时妊娠高血压疾病的诊治第36页降颅压脑水肿√20%甘露醇250ml/静脉点滴脑水肿加肺水肿√地塞米松10mg静脉小壶√速尿20mg静脉小壶妊娠高血压疾病的诊治第37页利尿

不主张理由：孕晚期出现水肿70%属生理性水肿此患血液浓缩、血容量降低不宜利尿过分利尿造成电解质平衡紊乱应用指征：全身水肿潜在肺水肿、心功效不全妊娠高血压疾病的诊治第38页扩容

反对理论：此患体内已经有过多液体潴留且细胞外液在血管内外分布不均扩容可加重此分布不良，增加心肺负担，增加肺水肿、脑水肿危险妊娠高血压疾病的诊治第39页扩容严格掌握扩容指征：√血球压积＞35～37%√尿比重＞1.020√心率＜100次／分妊娠高血压疾病的诊治第40页终止妊娠指征*终止妊娠是治疗先兆子痫唯一明确有效方法*需综合考虑母亲和胎儿情况及孕周大小妊娠高血压疾病的诊治第41页母亲方面孕周*血小板计数＜10万/ul肝、肾功效进行性受损怀疑胎盘早剥连续重度头痛或视力改变持续性上腹痛、恶心、呕吐妊娠高血压疾病的诊治第42页胎儿方面重度胎儿宫内生长受限羊水过少、胎心率曲线不确定S/D比值升高*孕32周之前，延长孕周保守治疗对于一些患者或许是可能，延长孕期，降低围产期病率和死亡率妊娠高血压疾病的诊治第43页分娩时机全部诊疗为先兆子痫者均在孕40周前分娩宫颈条件成熟者也可在孕38周时进行引产重度先兆子痫，可在32～34周后终止妊娠使用皮质激素胎儿可能会受益妊娠高血压疾病的诊治第44页分娩方式阴道分娩较剖宫产佳，可防止手术应激对生理产生影响。处理得当，等候数小时不会增加母亲危险一旦决定需要终止妊娠，要主动进行引产。假如胎儿孕周较早，母胎情况稳定，可等候48小时，使用糖皮质激素促进胎肺成熟一旦决定终止妊娠，通常要在24小时内，大多教授推荐不论宫颈条件怎样，可先尝试引产，如失败或有其它产科指征，行剖宫产妊娠高血压疾病的诊治第45页早发型重度子痫前期终止妊娠指征血压控制不稳定低蛋白血症加重尿蛋白增多连续头痛或视觉改变肺水肿征象HELLP综合征连续上腹部疼痛胎盘早剥基线变异消失、频发晚减或重度变异减速预计胎儿体重≤第五百分位且连续1-2周不增加舒张期血流反向或消失妊娠高血压疾病的诊治第46页产后管理产后48-72小时甚至产后1周内病情可重复甚至加重，加强监护硫酸镁继续应用24-48小时*丁桂凤：延长硫酸镁使用时间，对患者治愈率显著增加，恢复时间显著缩短，