口服降糖药的机制和合理使用专家版专家讲座

第四讲口服降糖药降糖机制和合理使用口服降糖药的机制和合理使用专家版第1页Tahranietal.Lancet;378:182-97高血糖β细胞细胞胰高糖素分泌增加肝糖输出增加神经递质功效异常糖摄入降低葡萄糖重吸收增加脂肪分解增加和葡萄糖摄入降低肠促胰素效应减弱胰岛素分泌降低2型糖尿病病理生理机制口服降糖药的机制和合理使用专家版第2页现有口服降糖药种类和作用特点噻唑烷二酮二甲双胍胰岛素抵抗

(胰岛素应答受损)AdaptedfromDeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis.;3(suppl1):S24-S40肠-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物吸收

非胰岛素促泌剂胰岛素促分泌剂胰岛分泌功效缺点胰岛素分泌不足(β细胞功效缺点)磺脲类药品格列奈类药品对胰高糖素抑制不足(细胞功效缺点)DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂口服降糖药的机制和合理使用专家版第3页高血糖治疗路径中口服降糖药地位一线药品治疗二甲双胍胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂二线药品治疗胰岛素促分泌剂

或-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药品

或DPP-4抑制剂三线药品治疗基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素GLP-1受体激动剂胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类

或DPP-4抑制剂四线药品治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素或或主要治疗路径备选治疗路径如血糖控制不达标HbA1C≥7.0%，则进入下一步治疗中国2型糖尿病防治指南年版口服降糖药的机制和合理使用专家版第4页一线单药起始口服降糖药一线药品治疗二甲双胍胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂二线药品治疗胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药品

或DPP-4抑制剂三线药品治疗基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素GLP-1受体激动剂胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类

或DPP-4抑制剂四线药品治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素或或主要治疗路径备选治疗路径如血糖控制不达标HbA1C≥7.0%，则进入下一步治疗中国2型糖尿病防治指南年版口服降糖药的机制和合理使用专家版第5页二甲双胍激活腺苷酸激酶，肝脏葡萄糖生产用药经验丰富；无体重增加；无低血糖；可能心血管事件（UKPDS）胃肠道副作用（腹泻、腹痛）；乳酸酸中毒（罕见）；维生素B12缺乏；多禁忌：CKD、酸中毒、缺氧、脱水二甲双胍使用方法用量惯用具种剂量范围/日服用次数/日用药时间二甲双胍及缓释片500~mg2~3次（缓释片1~2次）随餐服用（缓释片每日1次时推荐随晚餐服用）作用机制：优点：缺点：1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南(年版)3.药品说明书口服降糖药的机制和合理使用专家版第6页磺脲类关闭胰岛β细胞细胞膜KATP通道，胰岛素分泌用药经验丰富；微血管风险（UKPDS）低血糖；体重增加；？减弱心肌缺血预处理；耐用性低胰岛素促分泌剂作用机制：优点：缺点：使用方法用量惯用具种剂量范围/日服用次数/日用药时间格列本脲2.5~15mg1~3次餐前30分钟格列吡嗪2.5~30mg1~3次餐前半小时格列吡嗪控释片5~20mg1次早餐时格列齐特80~320mg1~3次餐前格列齐特缓释片30~120mg1次早餐时格列喹酮30~180mg1~3次餐前半小时格列美脲1~8mg1次早餐前或餐时服1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南(年版)3.药品说明书口服降糖药的机制和合理使用专家版第7页格列奈类胰岛素促分泌剂使用方法用量惯用具种剂量范围/日服用次数/日用药时间瑞格列奈1~16mg3次进餐服药，不进餐不服药，不影响服药效果那格列奈120～360mg3次主餐前服药关闭胰岛β细胞细胞膜KATP通道，胰岛素分泌餐后血糖偏离；次数灵活低血糖，但发生频率和程度较磺脲类轻；体重增加；？减弱心肌缺血预处理；频繁用药作用机制：优点：缺点：1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南(年版)3.药品说明书口服降糖药的机制和合理使用专家版第8页-糖苷酶抑制剂抑制小肠-葡萄糖苷酶，延缓肠道碳水化合物消化/吸收无低血糖；餐后血糖偏离；？CVD事件（STOP-NIDDM）；非全身HbA1C疗效普通不高；胃肠道副作用（胀气、腹泻）；频繁用药使用方法用量惯用具种剂量范围/日服用次数/日用药时间阿卡波糖100~300mg3次随第一口饭嚼服，小剂量开始，逐步加量伏格列波糖0.2~0.9mg3次餐前口服，服药后即刻进餐米格列醇100~300mg3次在每顿正餐开始时服用-糖苷酶抑制剂作用机制：优点：缺点：1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南(年版)3.药品说明书口服降糖药的机制和合理使用专家版第9页若单药治疗血糖不达标，可联合二种口服降糖药治疗一线药品治疗二甲双胍胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂二线药品治疗胰岛素促分泌剂

或-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药品

或DPP-4抑制剂三线药品治疗基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素GLP-1受体激动剂胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类

或DPP-4抑制剂四线药品治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素或或主要治疗路径备选治疗路径如血糖控制不达标HbA1C≥7.0%，则进入下一步治疗中国2型糖尿病防治指南年版口服降糖药的机制和合理使用专家版第10页两种口服降糖药联合方案主要联合方案：二甲双胍+磺脲类/格列奈类/

-糖苷酶抑制剂备选联合方案：二甲双胍+噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂若患者不适合二甲双胍治疗，可采取其它种类口服降糖药联合治疗：磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂磺脲类/格列奈类+噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂-糖苷酶抑制剂+噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂中国2型糖尿病防治指南年版口服降糖药的机制和合理使用专家版第11页同一类药不一样药品之间防止同时应用不一样类型药品两种联用，如需要也可三种联用1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南基层版（征求意见稿）.绝大多数患者最终需要联适用药治疗基本标准：不一样机制药品之间联合才能取得最大受益口服降糖药联合治疗标准口服降糖药的机制和合理使用专家版第12页快速控制血糖达标单药剂量低不一样机制口服降糖药品联合，机制互补BaileyCJetal.IntJClinPract.;59(11):1309–1316.早期联合口服降糖药治疗益处口服降糖药的机制和合理使用专家版第13页噻唑烷二酮类使用方法用量品种剂量范围/日服用次数/日用药时间罗格列酮4~8mg1~2次进食对总吸收量无显著影响，但达峰时间延迟吡格列酮15~45mg1次与进食无关二线备选药品介绍：噻唑烷二酮类作用机制：优点：缺点：激活核转录因子PPAR-γ，

胰岛素敏感性无低血糖；耐久性；HDL-C；甘油三酯（吡格列酮）；？心血管事件（ProACTIVE，吡格列酮）体重增加；水肿/心衰；骨折；LDL-C（罗格列酮）；心肌梗塞（荟萃分析，罗格列酮）；膀胱癌（吡格列酮）1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南(年版)3.药品说明书口服降糖药的机制和合理使用专家版第14页DPP-4抑制剂抑制DPP-4活性，增加餐后活性GLP-1、GIP浓度胰岛素分泌（葡萄糖依赖），胰高糖素分泌（葡萄糖依赖）无低血糖；耐受良好HbA1C疗效普通不高；荨麻疹/血管性水肿；？胰腺炎DPP-4抑制剂使用方法用量惯用具种剂量范围/日服用次数/日用药时间西格列汀100mg1次可与或不与食物同服沙格列汀5mg1次服药时间不受进餐影响维格列汀50~100mg1~2次能够餐时服用，也可非餐时服用1.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.Jun;35(6):1364-79.2.中国2型糖尿病防治指南(年版)3.药品说明书作用机制：优点：缺点：口服降糖药的机制和合理使用专家版第15页小结口服降糖药包含：胰岛素促分泌剂：磺脲类、格列奈类和DPP-4抑制剂非胰岛素促泌剂：二甲双胍、噻唑烷二酮类、

-糖苷酶抑制剂我国2型糖尿病高血糖治疗路径推荐：一线单药起始可选择二甲双胍、磺脲类、格列奈类或-糖苷酶抑制剂二线治疗应采取作用机制不一样两种药品间联合，可使血糖快速达标同时，单药剂量小口服降糖药的机制和合理使用专家版第16页患者男，42岁，剪发师6月前因多饮、多尿，体重下降4kg，至当地医院查空腹血糖9.8mmol/L，随机血糖15.6mmol/L，诊疗为2型糖尿病。予二甲双胍口服治疗，血糖控制欠佳就诊当前降糖方案：二甲双胍0.5gTid，自测血糖FPG:6.8-7.5mmol/L，PPG9.5-14.5mmol/L饮食不规律浅表性胃炎病史5年，未规律治疗无糖尿病、高血压、冠心病家族史病例讨论基本信息口服降糖药的机制和合理使用专家版第17页BP：120/80mmHg身高171cm，体重75kg，BMI25.6kg/m2FPG7.1mmol/L，2h-PPG12.2mmol/L，HbA1C7.5%TG327.7mg/dl，TC216.6mg/dl，HDL-C42.5mg/dl，

LDL-C95.1mg/dlALT15IU/L，AST11IU/L，BUN5.6mmol/L，Cr52µmmol/LUA481.6µmol/L尿糖++，尿蛋白—，尿酮体—胰岛素本身免疫抗体测定：均为阴性病例讨论试验室检验体检口服降糖药的机制和合理使用专家版第18页诊疗2型糖尿病高甘油三酯血症高尿酸血症口服降糖药的机制和合理使用专家版第19页讨论问题怎样为该患者调整下一步降糖方案？A.二甲双胍加量？B.联合第二种口服降糖药？二甲双胍+磺脲类?二甲双胍+格列奈类?二甲双胍+

-糖苷酶抑制剂?口服降糖药的机制和合理使用专家版第20页病例点评患者男性，42岁糖尿病病程短，未合并大血管及微血管并发症HbA1C7.5%，以餐后血糖升高更显著当前应用二甲双胍剂量已到达每日1.5g因职业特点，要求降糖方案方便、灵活饮食不规律伴有慢性浅表性胃炎病史病例分析HbA1C控制目标应严格控制在6.5%以下1结合患者意愿和既往病史，需深入优化降糖治疗方案中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢,;27(5):371-4.口服降糖药的机制和合理使用专家版第21页病例点评依据患者本身特点，降糖治疗方案考虑以下：二甲双胍加量：患者当前应用二甲双胍每日1.5g，已靠近每日最大推荐剂量，但疗效欠佳患者血糖控制情况以餐后血糖升高更显著，并伴有慢性浅表性胃炎病史伴随二甲双胍剂量增加，疗效未必能增加，且有可能增加胃肠反应B.二甲双胍联合第二种口服降糖药：中国2型糖尿病防治指南（）推荐：单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，可加用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂。用药选择磺脲类：起效慢，达峰慢，易发生低血糖。患者用餐时间不规律，加大低血糖风险格列奈类：起效快，作用时间短，以降低餐后血糖为主，低血糖发生风险较磺脲类轻。其中瑞格列奈安全性、耐受性良好，服药时间灵活方便-糖苷酶抑制剂：以降低餐后血糖为主，常见不良反应为胃肠道反应。患者有浅表性胃炎病史，联适用药需考虑其耐受情况口服降糖药的机制和合理使用专家版第22页病例点评经与患者协商，调整降糖治疗方案以下：提议调整饮食习惯，定时进餐，控制总热量勉励患者进行合理运动每七天监测2-4次空腹血糖或餐后血糖，怀疑低血糖时及时监测血糖降糖药品治疗方案