持续改进降低一类切口感染率记录

持续改进降低一类切口感染率记录持续改进降低一类切口感染率记录第1页项目名称：降低骨科I类手术切口感染率项目责任人：张发平项目参加人：xxxxxxxxxxxxxx

持续改进降低一类切口感染率记录第2页 一、背景

7-12月，在骨科住院手术患者中，I类手术切口感染率显著增高，到达了2.79%（7-12月I类手术总例数430例，发生切口感染12例），超出了I类手术切口感染率要求

持续改进降低一类切口感染率记录第3页

同时在检验中发觉：1、个别手术室护士经常打开手术室门，出入手术间；2、少个别患者预防使用抗菌素没有在要求时限内使用；3、少个别医生刷手、洗手不规范；4、个别患者有高危感染原因等情况。持续改进降低一类切口感染率记录第4页

为了降低I类手术切口感染率，提升患者及家眷对科室医疗工作满意度，提升科室整体治疗水平。所以，决定开展“降低骨科I类手术切口感染率”专题整改工作。持续改进降低一类切口感染率记录第5页

二、调查分析阶段（一）I类手术切口感染率现实状况调查1、对参加调查人员进行培训骨科科主任组织实施调查相关工作，并对调查相关项目、内容及注意事项及检验标准相关培训。持续改进降低一类切口感染率记录第6页

2、实施调查(.1.3-.1.8)（1）采取自行设计调查表1（骨科I类手术切口手术类型分布情况），由科主任组织，调查统计7-12月骨科全部I类手术切口患者430例手术资料。持续改进降低一类切口感染率记录第7页

（2）采取自行设计调查表2（骨科各种类型I类手术切口感染率情况），由科主任组织，调查统计年7-12月骨科各种类型I类手术切口患者430例手术感染情况资料。持续改进降低一类切口感染率记录第8页（3）采取自行设计调查表2（骨科I类手术切口感染患者年纪分布情况），由科主任组织，调查统计年7-12月骨科全部I类手术切口感染患者12人持续改进降低一类切口感染率记录第9页（4）采取调查表4（骨科I类手术切口感染患者手术类型），调查统计年7-12月骨科全部I类手术切口感染患者12人持续改进降低一类切口感染率记录第10页（5）采取调查表（骨科I类手术切口感染患者手术时间），调查统计7-12月骨科全部I类手术切口感染患者12人持续改进降低一类切口感染率记录第11页（6）采取调查表6（骨科I类手术切口感染患者术前是否预防使用抗菌素），调查统计年7-12月骨科全部I类手术切口感染患者12人持续改进降低一类切口感染率记录第12页（7）采取调查表7（骨科I类手术切口感染细菌类型），调查统计年7-12月骨科全部I类手术切口感染患者12人持续改进降低一类切口感染率记录第13页(8)采取自行设计调查表8（骨科、手术室医务人员洗手指征掌握程度，手卫生正确性，手卫生依从性情况），由骨科科主任，手术室护士长组织，调查统计骨科、手术室医务人员共40例。持续改进降低一类切口感染率记录第14页3、结果(1)骨科I类手术切口手术类型分布情况持续改进降低一类切口感染率记录第15页(2)骨科各种类型I类手术切口感染率情况持续改进降低一类切口感染率记录第16页（3）I类手术切口感染患者年纪分布情况持续改进降低一类切口感染率记录第17页（4）骨科I类手术切口感染患者手术类型持续改进降低一类切口感染率记录第18页（5）骨科I类手术切口感染患者手术时间持续改进降低一类切口感染率记录第19页（6）骨科I类手术切口感染患者术前是否预防使用抗菌素持续改进降低一类切口感染率记录第20页（7）骨科I类手术切口感染细菌类型持续改进降低一类切口感染率记录第21页（8）骨科、手术室医务人员洗手指征掌握程度，手卫生正确性，手卫生依从性情况，持续改进降低一类切口感染率记录第22页（二）存在问题及原因分析（见鱼骨图）持续改进降低一类切口感染率记录第23页三、计划阶段预期目标：骨科I类手术切口感染率低于0.5%。为了到达预期目标，依据骨科存在I类手术切口感染率显著增高问题及原因分析，制订出以下整改办法（见鱼骨图）。持续改进降低一类切口感染率记录第24页无菌包封闭转运，单独存放持续改进降低一类切口感染率记录第25页（一）加强全院员工院感知识培训，提升相关人员意识院感科魏主任，对全院员工进行了培训，并对医务人员进行了考试，骨科科室层面科主任、护士长也对骨科医务人员进行了培训，骨科全体医务人员共同进行了降低骨科I类手术切口感染率讨论。经过培训学习，讨论提升，让每一位医务人员对于降低手术切口感染率办法有了较全方面了解和认识，对于医疗过程中每一个步骤该做什么，不该做什么有了清楚认识。持续改进降低一类切口感染率记录第26页（二）改进手术室环境，降低手术间外来污染包含采取以下办法：手术间准备整理箱，加强手术室护士专业培训，熟知手术过程，手术所需物品，术前备好全部物品，降低巡回护士出入手术间机会；手术间门口挂“禁止参观”牌，降低人员数量；手术室按规范定时清洁消毒，降低手术室菌落数量；C臂定时消毒，术中投照无菌遮盖手术部位，预防污染；手术推车室内外分开使用，在手术室门口更换推车，预防室外细菌带入手术室。持续改进降低一类切口感染率记录第27页（三）加强术前、术后手术患者管理术前要处理纠正病人糖尿病、低蛋白血症、电解质紊乱等合并症，待患者全身情况能够胜任手术后再择期安排手术；术前正确准备手术部位皮肤，手术部位要注意清洁消毒，毛发过多采取剪毛备皮；规范预防使用抗菌素，对有植入材料手术患者，皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量抗菌素，取内固定手术，不使用预防抗菌素，但对于高龄、糖尿病、低蛋白血症、免疫功效低下患者要预防使用抗菌素；持续改进降低一类切口感染率记录第28页术后要及时换药、换药严格恪守无菌技术，要保持引流通畅、引流量到达拔管要求后及时拔除引流，降低引流管逆行感染；术后要处理纠正糖尿病、低蛋白血症、电解质紊乱等合并症，降低手术切口感染；持续改进降低一类切口感染率记录第29页（四）规范处理术中各步骤1、骨科手术部位用碘伏进行预消毒两遍待干，再次用碘伏消毒两遍铺巾，确保消毒可靠；2、术中严格遵照无菌技术标准和手卫生规范，手套有破损及时更换；3、提升手术医生技术水平，尽可能缩短手术时间，术中动作轻柔降低组织损伤，有效地止血，分层严密缝合、不留死腔等能有效降低手术感染发生率；持续改进降低一类切口感染率记录第30页4、手术超出3小时、失血大于1500ml要及时加用一剂抗菌素；5、术中保持患者体温正常，预防低体温。需要局部降温特殊手术执行详细专业要求。冲洗手术部位时，应该使用温度为37℃无菌生理盐水等液体；6、对于需要引流手术切口，术中应该首选密闭负压引流，并尽可能选择远离手术切口、位置适当部位进行置管引流，确保引流充分。持续改进降低一类切口感染率记录第31页（五）加强手卫生宣传培训，操作治疗前严格执行洗手、卫生手消毒或外科手消毒医务人员未进行洗手或卫生手消毒，不得接触手术病人，手术医师外科手消毒不彻底不得参加手术，有显著皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌医务人员，在未治愈前不得参加手术。持续改进降低一类切口感染率记录第32页（六）加强监管，严格奖惩办法1、供给室、手术室、科室每个步骤、每个层面加强监管，发觉问题及时通报，严格奖惩，让每一位与手术相关人员均严格恪守院感相关制度，降低手术切口感染率，提升服务质量，保障医疗安全持续改进降低一类切口感染率记录第33页2、院感科不定时检验手卫生执行情况，发觉一次，处理一次，提升医务人员操作前后手卫生依从性。3、检验科不定时对手术间进行监测，对已行外科手消毒医师进行消毒效果监测，对于不合格者，发觉一次，通报一次，处理一次持续改进降低一类切口感染率记录第34页四、执行阶段（一）年1月底，院感科魏兴惠科长进行了全院员工院感知识培训，骨科手术室进行了降低I类手术切口感染率培训，并在科室开展了全体医务人员参加降低骨科I类手术切口感染率大讨论，院感科对骨科I类手术切口感染进行了严密监测指导。持续改进降低一类切口感染率记录第35页（二）年2月初，在骨科、手术室全方面落实降低I类手术切口感染率办法。1、改进手术室环境手术室王晓娟护士长，亲手负责，采取以下办法：持续改进降低一类切口感染率记录第36页手术间准备整理箱，加强手术室护士专业培训，熟知手术过程，手术所需物品，术前备好全部物品，降低巡回护士出入手术间机会；手术间门口挂“禁止参观”牌，降低人员数量；手术室按规范定时清洁消毒，降低手术室菌落数量；C臂定时消毒，术中投照无菌遮盖手术部位，预防污染；持续改进降低一类切口感染率记录第37页2、加强术前、术后手术患者管理

由骨科张发平主任，xxx护士长负责督促监管，采取以下办法：术前处理好病人糖尿病、低蛋白血症、电解质紊乱等合并症，待患者全身情况能够胜任手术后再择期安排手术；术前正确准备手术部位皮肤，手术部位要注意清洁消毒，毛发过多采取剪毛备皮；规范预防使用抗菌素；术后要及时换药、换药严格恪守无菌技术，要保持引流通畅、引流量到达拔管要求后及时拔除引流，降低引流管逆行感染；术后要处理纠正糖尿病、低蛋白血症、电解质紊乱等合并症，降低手术切口感染；持续改进降低一类切口感染率记录第38页3、规范处理术中各步骤由骨科主任，手术室护士长负责，采取以下办法：骨科手术部位用碘伏进行预消毒两遍待干，再次用碘伏消毒两遍铺巾，确保消毒可靠；术中严格遵照无菌技术标准和手卫生规范，手套有破损及时更换；尽可能缩短手术时间，术中动作轻柔降低组织损伤，有效地止血，分层严密缝合、不留死腔等能有效降低手术感染发生率；手术超出3小时、失血大于1500ml要及时加用一剂抗菌素；术中保持患者体温正常，预防低体温，冲洗时使用温度为37℃无菌生理盐水等液体；对于需要引流手术切口，术中应该首选密闭负压引流，并尽可能选择远离手术切口、位置适当部位进行置管引流，确保引流充分。持续改进降低一类切口感染率记录第39页4、加强监管，严格奖惩办法（1）供给室、手术室、科室每个步骤、每个层面加强监管，发觉问题及时通报，严格奖惩，让每一位与手术相关人员均严格恪守院感相关制度，降低手术切口感染率，提升服务质量，保障医疗安全；持续改进降低一类切口感染率记录第40页（2）院感科不定时检验手卫生执行情况，发觉一次，处理一次，提升医务人员操作前后手卫生依从性。（3）检验科不定时对手术间进行监测，对已行外科手消毒医师进行消毒效果监测，对于不合格者，发觉一次，通报一次，处理一次。持续改进降低一类切口感染率记录第41页

五、检验阶段

(一)严格监督检验。院感科随时对降低I类手术切口感染率办法进行督促检验，及时通报；每七天科室院感小组组员降低骨科I类手术切口感染率办法质量进行跟踪检验，将存在问题在每日晨会、质控会上进行及时反馈并整改。持续改进降低一类切口感染率记录第42页（二）年8月初，对骨科I类手术切口感染率情况进行中期评价。统计骨科年2-7月手术患者情况，发生I类手术切口感染情况。持续改进降低一类切口感染率记录第43页调查主要表明：1、骨科I类手术切口感染情况，对比见图持续改进降低一类切口感染率记录第44页2、骨科I类手术切口感染率。对比见下列图。持续改进降低一类切口感染率记录第45页3、整改后骨科、手术室医务人员洗手指征掌握程度，手卫生正确性，手卫生依从性情况，见下列图持续改进降低一类切口感染率记录第46页4、整改前后骨科、手术室医务人员洗手指征掌握程度，手卫生正确性，手卫生依从性好与很好百分比，对比见下列图持续改进降低一类切口感染率记录第47页骨科实施降低I类手术切口感染率办法后，I类手术切口感染率从2.79%降到了0.61%，医护人员手卫生正确性和洗手指征掌握显著提升，取得了很好效果，但还存在医护人员手卫生依从性改进不显著。持续改进降低一类切口感染率记录第48页原因分析：（1）、手术室护工本身专业理论知识有待提升，对手卫生主要性认识不够。（2）、病房没有手卫生设施条件，医务人员查房后没有进行卫生手消毒或洗手。（3）、个别医护人员工作随意，未严格恪守在“两前三后”进行手卫生。持续改进降低一类切口感染率记录第49页整改办法：（1）、手术室护士长点对点对护工进行培训，提升护工对手卫生主要性认识，提升护工手卫生依从性。（2）、科室每间病房配置快速手消毒剂一瓶，便于医护人员在查房后进行卫生手消毒。持续改进降低一类切口感染率记录第50页（3）、对个别工作随意你，手卫生依从性差医务人员进行重点教育和监管。（4）、不定时对科室医护理人员手卫生依从性落实情况进行督查、评价、检验和指导。持续改进降低一类切口感染率记