风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识专家讲座

风湿病概念

骨关节炎类风湿关节炎

新认识

中国协和医科大学北京协和医院张奉春风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第1页骨关节炎

OsteoarthritisOA风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第2页骨关节病(OsteoarthritisOA)中年以后慢性、变性性关节疾病多累及负重关节临床特点：关节疼痛、变形和活动受限风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第3页OA临床特点疼痛因体重增加和活动加重休息能够改进受累关节可有晨僵和不活动时发僵感受累关节触痛骨性膨大活动摩擦感关节运动受限炎性改变轻并局限在受累关节风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第4页病理改变软骨、软骨下骨板、滑膜等关节周围组织软骨破坏、软骨下硬化、囊性变、代谢性骨赘形成风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第5页流行病学OA呈世界性分布，是最常见关节炎美国人口15％(4000万)患关节炎，其中OA占43％（1600万）因OA而退休人数与因心脏病退休人数相当（占退休人数5％）风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第6页骨关节炎流行病学地点普查人数骨关节炎发病率上海1345113%汕头204010.8%北京206338.7%78.5%(60岁以上)风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第7页年纪Felson汇报：70岁以下和80岁以上膝OA分别为7.0％和11.2％，放射学上可证实膝OA为27.4％和43.7％Butter汇报：44岁以下、45－59岁、60岁以上三组人群中X线诊疗率为:6.2%、21.6％、42.0％风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第8页职业矿工:髋和脊柱拳击手:掌指关节芭蕾舞演员：踝关节篮球运动员：膝关节风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第9页区域、生活方式中国北方比南方发病率显著高旧中国OA发病率显著低，分析原因与低糖饮食相关

风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第10页性别50岁以后女性患者显著多于男性风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第11页肥胖据报道肥胖患者OA发病率为12％～43％37岁时超重20％男性，OA发生率增加1.5倍，女性则增加2.1倍风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第12页其它原因如遗传等风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第13页骨关节炎软骨改变一、形态改变失去均一性、变薄、糜烂、凹陷、裂开、溃疡、软骨下骨皮质裸露、骨赘风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第14页二、生化改变水份含量显著降低I型胶原蛋白增多胶原纤维变小，排列松弛紊乱蛋白聚糖含量降低透明质酸成份降低硫酸角质素含量增加，而4-硫酸软骨素降低骨关节炎软骨改变风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第15页三、代谢改变软骨本身酶合成和释放增加溶酶体和能降解基质中大分子物其它酶类活性增加数倍有能降解关键蛋白，裂解透明质酸和6-硫酸软骨素骨关节炎软骨改变风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第16页试验室检验普通情况下正常严重患者：C-反应蛋白可轻度升高ESR30-35mm/h风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第17页治疗强调个体化非药品性：病人教育理疗职业治疗药品外科治疗风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第18页目控制疼痛改进功效提升与生命相关健康质量防止治疗中不良反应风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第19页非药品治疗教育：病人、家庭组员、朋友、其它相关组员风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第20页直接间接取得社会支持减体重（假如超重）平均减体重3.9kg症状显著改有氧运动计划风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第21页理（体）疗和职业治疗依据肌肉力量、关节稳定性、关节活动性膝OA骨四头肌力弱非常普遍废用性萎缩，膝OA发展危险原因风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第22页

运动范围肌肉力量运动运动辅助工具护膝适当鞋和侧高鞋垫手杖关节保护日常生活辅助工具风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第23页药品治疗风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第24页骨关节炎药品治疗1.口服药品

-对乙酰氨基酚

-选择性COX-2抑制剂

-传统NSAIDs+米索前列醇或质子泵抑制剂

-非乙酰水盐酸药品

-其它单纯镇痛剂

-曲马多

-鸦片类风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第25页2.关节腔内给药

-皮质激素

-透明质酸3.外用药

-辣椒素

-甲基水杨酸盐风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第26页轻中度：扑热息痛

与NSAIDs作用相同风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第27页每日剂量≤4g不然不良反应增加延长法华令半衰期凝血酶原时间延长肝病患者要慎用中末期肾病有很弱相关性风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第28页严重痛

NSAIDs优于扑热息痛：痛和功效（布洛芬、双氨酚酸）风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第29页上消化道不良事件危险原因

≥65岁相关疾病情况口服糖皮质激素消化性溃疡病史上消化道出血史抗凝药风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第30页关节腔注射

透明质酸FDA同意用于对非药品及扑热息痛治疗无反应膝OA机制：抑制炎性介质——细胞因子，前列腺素刺激软骨基质合成抑制软骨变性直接保护作用风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第31页作用痛缓解好于抚慰剂相当或好于关节内注射糖皮质激素起效慢于糖皮质激素连续作用常与糖皮激素风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第32页指征非药品治疗无效扑热息痛、NSAIDs普通镇痛药无效或上述药有禁忌证风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第33页不良反应注射部位轻——中度痛注射后关节轻度——显著痛或肿风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第34页糖皮质激素

适应证：膝OA急性膝关节痛关节渗出局部炎性征象关节痛、肿并抽关节液后

作用：缓解痛、肿增强股四头肌力量

不良反应：因为药品结晶轻度滑膜炎注射感染风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第35页曲玛多已被FDA同意用于中重度痛用于对NSAIDs及SCI有禁忌证有肾功受损无效者风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第36页强中枢镇痛药（结合扑热息痛）曲玛多无效不能耐受1/3恶心、呕吐、头晕、便秘风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第37页NSAIDs用药标准

NSAID+辅助办法降低NSAID量有利于用扑热息痛替换NSAID症状减轻后要试减NSAID用量风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第38页髋OA治疗

与膝OA相同关节内注射透明酸质未被证实有效局部用药因为髋关节在深部有效性未被证实关节内注射糖皮质激素可能有效理疗模式不用于膝OA风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第39页定时冲洗（T1）

1995ACR推荐非药品和药品反应不良确切效果有待评价风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第40页外科治疗

适应证：严重痛、对药品反应不良进行生活指数下降关节镜手术截骨术关节融合关节置换风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第41页其它硫酸软骨素抗氧化剂维生素：A、C、E软骨自体干细胞移植DMOADs还未发觉风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第42页类风湿关节炎诊治风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第43页序言 类风湿关节炎(Rheumatoidarthritis，RA)是一个病因不明本身免疫性疾病，多见于中年女性，我国患病率约为

0.32-0.36%

主要表现：以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征，有时伴有多系统损害，关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终造成关节畸形和功效丧失

风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第44页新认识RA不是一个良性疾病是西方社会主要致残疾病中国无统计早期诊疗、早期治疗意义受到日益高度重视RA实质性不可逆损害发生在病变前2年风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第45页75%早期出现关节骨侵蚀和骨连续结构破坏破坏之前作出诊疗，主动治疗改进预后

年欧洲抗风湿联盟大会MottonenT.AnnRheumDis1998;47:648StengerAA.BrJRheumatol;1998;37:1157风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第46页免疫学指标类风湿因子（RF）60~80%RF(+)，早期可阴性阳性正常人可发展成RA连续性和较严重RAPUMCH：早期RA44.5%RF(+)风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第47页抗核周因子（APF）

1964年荷兰学者Nienhucis和Mandema发觉抗原在上皮细胞：一个含瓜氨酸filaggrin序列多肽

风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第48页PUMCH资料：敏感性%特异性%RA23748.791.6非RA256*早期RA12835.291.4*病程1年之内，X线无骨质改变风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第49页国外：早期RA28.6%APF（+）未分类关节炎6.7%

Cordonnier.BrJRheum.1996;31:620

RF阴性RAAPF阳性17.2%

Hassfeld.BrJRheum.1993;32:199风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第50页抗角蛋白抗体（AKA）

1979年Young发觉抗原同APF风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第51页PUMCH资料：敏感性%特异性%RA23744.189.0非RA256早期RA12832.090.2风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第52页国外：早期RA36.7%AKA（+）未分类关节炎0%RF阴性RAAKA阳性24.1%风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第53页PUMCH：128例早期RAAPF、AKA、抗RA33、抗Sa特异性2种阳性：95.1%3种以上阳性：100%风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第54页诊疗标准类风湿关节炎诊疗主要依靠临床表现、本身抗体及X线改变经典病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊疗对不经典、早期类风湿关节炎患者，除了血、尿常规、血沉、C反应蛋白、类风湿因子等检验外，可进行MRI，以求早期诊疗诊疗关键点风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第55页活动性判断疲劳严重性晨僵连续时间关节疼痛和肿胀程度关节压痛和肿胀关节数关节功效限制程度急性炎症指标血沉或Ｃ反应蛋白诊疗关键点风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第56页1987年（ARA）类风湿关节炎分类标准定义注释1晨僵关节及其周围僵硬感最少连续1小时（病程≧6周）2

3个或3个以上关

节部位关节炎医生观察到以下14个区域（左侧或右侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，同时软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)(病程≧6周)3

手关节炎腕、掌指或近瑞指间关节中，最少有一个关节肿胀(病程≧6周)ARA(AmericanRheumatismAssociation)美国风湿病学学会关节炎诊治最新进展全国继续医学教育风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第57页1987年（ARA）类风湿关节炎分类标准定义注释4对称性关节炎两侧关节同时受累(双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称)(病程≧6周)5类风湿结节医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节6

类风湿因子阳性任何检测方法证实血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中阳性率小于5％7

放射学改变在手和腕后前位相上有经典类风湿关节炎放射学改变：必须包含骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确骨质脱钙关节炎诊治最新进展全国继续医学教育以上7条满足4条或4条以上并排除其它关节炎即可诊疗类风湿性关节炎风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第58页诊疗关键点判别诊疗骨关节炎痛风银屑病关节炎强直性脊柱炎结缔组织病所致关节炎其它风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第59页治疗方案---药品治疗NSAIDs 含有抗炎、止痛、退热、消肿作用。其中选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与非选择性NSAIDs相比，能显著降低胃肠道不良反应不良反应：胃肠道不良反应，肾脏不良反应，外周血细胞降低，凝血障碍，再生障碍性贫血，肝功损害等剂量个体化防止两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一个NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一个风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第60页惯用于治疗类风湿关节炎NSAIDs分类英文每日总剂（mg）每次剂量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物

布洛芬

ibuprofen2 1200-3200 400-6003-4

萘普生

naproxen 14 500-1000 250-5002

洛索洛芬

loxoprofen

1.2180 60 3

苯酰酸衍生物

双氯芬酸

diclofenac2 75-150 25-503-4

吲哚酰酸类

吲哚美辛

indometacin3-1175 253

舒林酸

sulindac 18 400 200 2

阿西美辛

acemetacin 3 90-180 30-603

吡喃羧酸类

依靠度酸

etodolac

8.3

400-1000

400-10001关节炎诊治最新进展全国继续医学教育风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第61页惯用于治疗类风湿关节炎NSAIDs分类英文每日总剂量（mg)每次剂量（mg)半衰期（h)次/d

非酸性类

萘丁美酮

nabumetone 24 1000- 1000 1-2

息康类

炎痛喜康piroxicam30-8620201

烯醇酸类

美洛昔康

meloxicam 20 15 7.5-15 1

磺酰苯胺类

尼美舒利

nimesulide 2-5 400 100-2002

昔布类

塞来昔布

celecoxib

11

200-400

100-200

1-2

罗非昔布

rofecxib

17

25

25

1关节炎诊治最新进展全国继续医学教育

风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第62页DMARDs较NSAIDs发挥作用慢，临床症状显著改进大约需1-6个月，故又称慢作用药有改进和延缓病情进展作用普通首选甲氨蝶呤治疗方案---药品治疗风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第63页惯用于类风湿关节炎DMARDs药品 起效时间惯用剂量给药路径 毒性反应甲氨蝶呤1-2个月7.5-15mgQw胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）柳氮磺吡啶1-2个月1000mgBid-Tid皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。对磺胺过敏者不宜服用来氟米特1-2个月50mgQd第1-3天20mgQd腹泻、搔痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹氯喹2-4个月250mgQd头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功效不全，传导阻滞者关节炎诊治最新进展全国继续医学教育口服肌注静注口服口服口服风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第64页惯用于类风湿关节炎DMARDs药品起效时间惯用剂量给药路径毒性反应羟氯喹2-4个月200mgBid偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功效不全，传导阻滞者金诺芬4-6个月3mgQd-Bid可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板降低、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。硫唑嘌呤2-3个月50-150mgQd骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发烧、胃肠道症状、肝功效异常）青霉胺3-6个月250-750mgQd皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重本身免疫病关节炎诊治最新进展全国继续医学教育口服口服口服口服风湿病的概念骨关节炎类风湿关节炎的新认识第65页糖皮质激素激素治疗类风湿关节炎标准是：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长久使用；并在治疗过程中，注意补充钙剂和维生素以预防骨质疏松

关节腔注射激素有利于减轻