小血管病变介入技巧及器械选择

弥漫长病变、小血管病变

介入治疗及器械选择首都医科大学从属北京安贞医院心内科小血管病变介入技巧及器械选择第1页小血管病变介入技巧及器械选择第2页什么是小血管病变？小血管血管超声冠脉造影钙化开口部位病变长度局限弥漫非开口开口非钙化钙化小血管病变介入技巧及器械选择第3页小血管病变定义小血管病变概念起源于STRESS试验和BENESTENT试验，这些试验中将经过QCA确定参考血管直径<3mm病变要求为小血管病变。不过也有较多研究将其定义为参考血管直径<2.7mm病变。小血管病变介入技巧及器械选择第4页小血管病变再血管化≠小问题小血管病变介入技巧及器械选择第5页小血管病变直径判断临床上常经过QCA预计参考血管以血管内超声IVUS测定中层-中层（media-media）直径更确切小血管病变介入技巧及器械选择第6页血管直径与PCI结果关系研究者

mm分组再狭窄率（%）TVR%P球囊组支架组球囊组支架组P球囊组支架组KastratiA2-2.8200204(multi-link)37.435.70.7416.520.1.35ParkS<330.935.7NSBriguoriC<39711238410.413334.50SavageMP<3168163(PS)5534<.001KoningR<3189192(Bestent)48.822.7GarciaE2.2-2.7214212(Bestent)3727<0.05小血管病变介入技巧及器械选择第7页PCI再狭窄率高主要冠脉事件发生率高再狭窄率较大血管高（32%VS20%），含有再狭窄高危原因（糖尿病、复杂病变及长病变）小血管病变支架术后再狭窄率高达55%小血管病变介入技巧及器械选择第8页小血管病变PCI后再狭窄率影响原因PCI后即刻管腔面积越大再狭窄率越低，其受操作原因和真实血管直径影响。选取与真实血管径相当球囊和支架才能确保有较大即刻管腔面积，所以IVUS对小血管病变有较大意义。小血管病变介入技巧及器械选择第9页支架？球囊？小血管病变介入技巧及器械选择第10页小血管病变支架与球囊对比研究研究者mm分组再狭窄率（%）TVR%P球囊组支架组（支架）球囊组支架组P球囊组支架组KastratiA2-2.8200204（multi-link)37.435.70.7416.520.1.35ParkS<330.935.7NSBriguoriC<39711238410.413334.50SavageMP<3168163(PS)5534<.001KoningR<3189192(BeStent)48.822.7GarciaE2.2-2.7214212(BeStent)3727<0.05小血管病变介入技巧及器械选择第11页

RAP研究-小血管病变球囊与支架前瞻性随机对比研究结论：支架降低小血管病变6个月再狭窄率和闭塞率。IVUS指导小血管病变必要性支架术研究结论：对小血管病变IVUS指导下必要性支架术安全可行SISA研究：小血管病变PCI

小血管病变PCI成功率高，支架组和球囊组再狭窄率相同。主支和边支再狭窄率相同，边支支架可降低再狭窄率。

小血管病变介入技巧及器械选择第12页理想单纯球囊PCI术更惯用于小血管吗？

小血管病变介入技巧及器械选择第13页支架和PTCA:连续性是关键再狭窄小血管病变介入技巧及器械选择第14页小血管支架和PTCA

小血管病变介入技巧及器械选择第15页关于小血管病变支架应用临床研究结论不一致可能原因是:血管平均直径不一样支架长度和类型不一样支架厂家不一样支架材料不一样球囊压力不一样小血管病变介入技巧及器械选择第16页小血管病变PCI技术操作要领小血管病变要求技术更熟练导管管腔小易造成嵌钝，需要6F指导导管甚至带侧孔指导导管，确保同轴性和支撑力导丝在小血管内操作导丝难度增加，导丝前端J形变头应短，以适应较小管腔，促进导丝控制能力；应采取头端较软导丝，最好不用中硬导丝或更硬导丝；硬杆导丝支撑力好，有利于支架放置小血管病变介入技巧及器械选择第17页球囊选取小直径球囊以提升经过病变能力小血管病变经常较硬，需要高压扩张，宜选取半或非顺应性球囊以降低并发症；小血管长病变两端直径差异较大，有时需选取不一样直径球囊分段扩张；症状许可下球囊扩张时间尽可能长球囊扩张理想结果标准：无显著撕裂、残余狭窄<20%、远端血流好和无弹性回缩小血管病变介入技巧及器械选择第18页IVUS可准确判断是否是真正小血管；“假小血管”与大血管同，依据IVUS测血管直径选择球囊（B/A=1：1）和支架；真小血管依据QCA测直径选择球囊（B/A=1：1），依据扩张结果可增加球囊直径小血管病变介入技巧及器械选择第19页因为QCA可低估小血管直径，无IVUS时是否可常规选取较大球囊和支架？有学者认为仍应依据QCA选择B/A=1：1球囊，盲目选择较大球囊会增加撕裂及其所致急性闭塞率，这会增加支架长度，一样增加再狭窄率，这么选取较大球囊增加管腔面积对再狭窄有益作用会被长支架不利作用所抵消小血管病变介入技巧及器械选择第20页其它对较硬病变采取去斑术或切割球囊会降低撕裂及急性闭塞发生率；高压球囊不能扩张病变假如无严重夹层可换用旋磨，不过对长小血管病变旋磨后“无血流”并发症发生率高小血管病变介入技巧及器械选择第21页小血管病变支架术不一样支架对小血管病变结果会不一样，以下特征与之相关，柔顺性、小截面积、支架两端与球囊交界处移行光滑、在高压球囊上(>16atm)捆绑牢靠、支架之外球囊不宜过长以减小对非支架覆盖血管损伤小血管病变介入技巧及器械选择第22页QCA支架/血管直径比1：1长病变和小血管病变往往伴随，曾经提倡支架长度应尽可能短，以能覆盖列余狭窄>30%血管段为标准，即“点支架”（spotstenting）技术支架经过病变用力适中，防止长时和过分用力操作，假如支架不易经过病变可采取deepsitting技术，但deepsitting后能过分操作指导导管小血管病变介入技巧及器械选择第23页球囊扩张13atm以上或对远端变细血管用相对较大短球囊在支架近端扩张有利于取得最正确支架结果扩张之前多体位透视支架位置准确对小血管病变支架后不能有扩张不充分和支架远端残余狭窄及撕裂，假如支架以远有狭窄，应选取与血管直径1:1球囊和低压力时间扩张小血管病变介入技巧及器械选择第24页STRESSⅠ-Ⅱ:小血管小血管病变介入技巧及器械选择第25页血管大小对再狭窄影响小血管病变介入技巧及器械选择第26页对术后结果影响小血管病变介入技巧及器械选择第27页小血管支架不是越大越好小血管病变介入技巧及器械选择第28页支架体厚度对小血管再狭窄率影响小血管病变介入技巧及器械选择第29页药品涂层支架冲击小血管病变介入技巧及器械选择第30页长病变定义局限型（discrete）：病变长度<10mm管型（tubular）：病变长度10-20mm弥漫型（diffuse）：病变长度>20mm小血管病变介入技巧及器械选择第31页PCI成功率低、并发症率高、再狭窄率高小血管病变介入技巧及器械选择第32页长病变PCI特征多见于糖尿病，老年患者远端血管径较小不是CABG很好适应证往往包括边支血管盘旋支和前降支边支较多，闭塞后可引起临床后果小血管病变介入技巧及器械选择第33页往往包括成角病变增加操作难度和并发症长病变管径逐步变细选择球囊和支架困难对较长病变需选取不一样球囊和支架

小血管病变介入技巧及器械选择第34页斑块负荷重易造成撕裂和夹层，从而对应地增加再狭窄率增加旋磨后无血流现象发生率钙化钙化会增加操作难度和并发症小血管病变介入技巧及器械选择第35页长病变应采取合理化支架术因为长病变和长支架再狭窄率高，所以支架仅应用于受益可能较大病变，依据病变解剖和病变特征及球囊扩张结果决定是否对长病变放置支架，即合理化支架术（provisionalstenting）标准小血管病变介入技巧及器械选择第36页依据主动球囊扩张后结果决定*对不足回缩或夹层处放置短支架，即“点支架”（spotstenting），再狭窄率和TLR较支架完全履盖病变低。小血管病变介入技巧及器械选择第37页病变两端血管径有明确差异*分别放置不一样直径支架，或*依据远端血管径选择长支架，而近端换用较大球囊扩大小血管病变介入技巧及器械选择第38页多段病变间隔以正常血管段*用短球囊或标准球囊分别扩张每段病变，用短支架分别放置于扩张处，或仅在最主要部分放置支架小血管病变介入技巧及器械选择第39页新技术、新器械、新药品

应用使长病变PCI结果改进增加指导导管支撑力增加导丝支撑力、经过病变能力增加去斑术可使钙化等病变PCI成功率提升抗血小板治疗降低血栓并发症药品涂层支架应用已证实可显著降低再狭窄率生物降解支架有小样本临床应用汇报，六个月再狭窄率低小血管病变介入技巧及器械选择第40页SIRIUS-再狭窄和支架长度支架段支架长度再狭窄小血管病变介入技巧及器械选择第41页长病变PTCA和支架ADVANCE试验入组437名患者，34%患者行紧急支架术。288名患者被随机植入NIR支架和单纯球囊PCI。支架组再狭窄率低于单纯PCI组（27%和42%，但9个月MACE没有显著差异）。SerruysPWetal.ACC;39:393-9.小血管病变介入技巧及器械选择第42页SIRIUS支架长度亚分析支架段再狭窄小血管病变介入技巧及器械选择第43页弥漫病变支架术：ADVANCE试验再狭窄率小血管病变介入技巧及器械选择第44页IVUS指导下点支架技术支架植入切割球囊小血管病变介入技巧及器械选择第45页药品涂层支架对PCI影响

1.技术1.增加了“球囊损伤区”意识2.完全覆盖病变“longerisbetter”3.增加支架长度（平均5-10mm）和增高支架与病变比4.增加直接支架术5.明智IVUS使用6.降低2b/3a受体拮抗剂应用7.提升介入医生技术水平小血管病变介入技巧及器械选择第46页小血管病变介入技巧及器械选择第47页药品涂层支架对PCI影响

2.策略1.对再狭窄恐惧消失了2.升高了公众对PCI是可靠手术认识3.对复杂病人、病变采取更主动治疗（曾行CABG）,包含糖尿病、弥漫长病变、分叉病变、CTO病变、开口病变、静脉桥血管病变和左主干病变。4.对临界病变、中度病变采取更主动治疗。小血管病变介入技巧及器械选择第48页小血管病变介入技巧及器械选择第49页药品涂层支架在被证实是安全和有效小血管病变介入技巧及器械选择第50页Sirolimus药品涂层支架世界范围临床试验小血管病变介入技巧及器械选择第51页

TAXUS试验小血管病变介入技巧及器械选择第52页TAXUS4:对小血管和长病变影响小血管病变介入技巧及器械选择第53页药品涂层支架用于长、弥漫病变从“点支架”（裸支架）到完全覆盖病变（药品涂层支架）再狭窄率(小血管病变介入技巧及器械选择第54页研究研究设计非ST段抬高心梗慢性稳定性心绞痛无症状心肌缺血新生冠脉病变RVD≤2.75mm病变狭窄50-99%被33mm支架完全覆盖Sirolimus药品支架非覆膜支架参考血管直径小血管病变介入技巧及器械选择第55页SES-SMART支架段再狭窄小血管病变介入技巧及器械选择第56页韩国多中心试验—弥漫病变6个月造影和临床随访小血管病变介入技巧及器械选择第57页药品涂层支架对于小血管长病变已经显示出对于长弥漫病变药品涂层支架是安全、有效小血管病变介入技巧及器械选择第58页“长药品涂层支架”在长冠脉病变置入药品涂层支架多中心、前瞻性注册研究小血管病变介入技巧及器械选择第59页入选标准新生病变冠脉造影病变长度≥24mm

参考直径≥2.5mm

管径狭窄≥70%治疗支架长度≥28mm小血管病变介入技巧及器械选择第60页排除标准抗血小板治疗禁忌症左主干狭窄桥血管病变支架内再狭窄慢性闭塞病变48小时之内急性心梗左室功效减低无能力恪守协议小血管病变介入技巧及器械选择第61页三项相关研究小血管病变介入技巧及器械选择第62页基线概况小血管病变介入技巧及器械选择第63页病变位置小血管病变介入技巧及器械选择第64页使用支架总长度小血管病变介入技巧及器械选择第65页住院期间观察结果小血管病变介入技巧及器械选择第66页支架直径小血管病变介入技巧及器械选择第67页小血管病变介入技巧及器械选择第68页再狭窄率小血管病变介入技巧及器械选择第69页七个月观察结果小血管病变介入技巧及器械选择第70页小血管病变介入技巧及器械选择第71页结论结论这项多中心前瞻性研究显示，两种药品洗脱支架包含（Cypher，Taxus），对冠状动脉长病变治疗是安全有效，未发觉死亡、支架内血栓及Q波型心梗。不论病变长短，药品洗脱支架在预防支架内再狭窄及降低血运重建等方面均优于裸支架。小血管病变介入技巧及器械选择第72页小血管病变介入技巧及器械选择第73页研究设计小血管病变介入技巧及器械选择第74页入选标准小血管病变介入技巧及器械选择第75页八个月QCA小血管病变介入技巧及器械选择第76页八个月晚期丢失率小血管病变介入技巧及器械选择第77页小血管病变介入技巧及器械选择第78页结论

SIRIUS研究显示，药品洗脱支架常规置入靶病变血运重建率为0%病变完全覆盖使病变两端再狭窄率显著降低（从11.６％降至６.８％）SIRIUS研究中，药品洗脱支架组MACE和TLR综合发生率显著低于对照组当前研究结果与以往药品洗脱支架研究结果一致小血管病变介入技巧及器械选择第79页病例小血管病变介入技巧及器械选择第80页男性，65岁，急性下壁心梗病史一月，不稳定心绞痛。无高血压、糖尿病史。吸烟史。ECG:UCG:LV60.2/55.2EF26%(2D)弥漫性室壁运动减低，左室广泛前、下、后、心尖运动消失，室壁瘤形成。小血管病变介入技巧及器械选择第81页-1-12行PCI操作器械

6FXB3.5指导导管，

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