护理文书书写要求

护理文书书写要求护理文书书写要求第1页

《医疗事故处理条例》第十条、第二十八条中包括相关护理统计要求。护理统计属病人能够复印资料护理统计为医疗事故技术判定所需材料

护理统计应是客观统计护理文书书写要求第2页第一节基础概念

护理文书：体温单医嘱单手术清点统计单

病危（病重）护理统计单护理文书书写要求第3页

第二节书写基础规范

1、书写应该客观、真实、准确、及时、完整。

2、除另有要求，应该使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。

3、应该使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。护理文书书写要求第4页4、文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应该用双（横）线划在错字上，然后用同色笔在错字右上角更改字，并在括号内注明修改者姓名。记（黄××）如：纪录

禁止采取刮、粘、涂掩盖或除去原来字迹。

护理文书书写要求第5页

5、应该按照要求内容书写，署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师/学生。

6、度量衡单位一律使用国家统一要求名称和标准。

7、上级人员修改或补充下级人员护理文书时，应用红色水笔，署名并注明修改日期。

8、因抢救急、危重患者未能及时书写护理文书，须在抢救结束后6小时内据时补记，并加以注明。护理文书书写要求第6页二、各种统计单书写要求住院日期：入院第一天统计为“年-月-日”，每页第一天为“月-日”,其余六天只写日期；换年或换月时写明年或月。手术后天数：手术次日为术后第一天,用阿拉伯数字连续写至术后10日止。

手术后10日内行第二次手术或第三次手术：以分数形式表示，将前一次手术后天数作为分母，后一次手术后天数作为分子,统计至最终一次手术后10日止。第一次手术10日后行第二次手术：记作1/2、2/2、3/2……依次类推。

第一节体温单（一）眉栏护理文书书写要求第7页（二）40～42℃之间对应时间栏用红笔顶格竖写病人入院、出院、转院、转科、手术、分娩、死亡、请假外出等项目。其中入院、分娩、死亡应统计详细时间到分钟,时间以24小时制汉字竖写。护理文书书写要求第8页（三）体温描记要求1、口温以蓝(黑)“点”(●)

表示,腋温以蓝(黑)“叉”(×)表示,肛温以蓝(黑)“圆内点”(⊙)表示,耳温以蓝(黑)“▲”表示。

2、采取降温办法30～60分钟后测得体温,以“红圈”(○)

表示,并以红虚线与降温前体温在同一纵格内相连。如降温后所测体温不变，则在原体温点外以红圈表示。下一次测得体温与降温前体温相连。

3、体温测量次数新病人Bid×2天；普通病人qd;

体温不正常:37.5℃以上及术后3天内——tid;38℃以上——qid;39℃以上——6次/日;正常后连续Bid×2天

10岁以下Bid;38℃以上6次/日。

护理文书书写要求第9页（四）脉博描记要求1、脉博用“红点”（●）表示。

2、体温与脉率重合,脉率在体温外画“红圈”。

3、房颤（绌脉）只用画心率，用红圈（○）表示。

4、体温、脉率超出设置范围,可在上下界描记后,用同色笔标上“↑”或“↓”。

5、请假外出前后体温、脉搏描记不相连。护理文书书写要求第10页(五)底栏

项目：体重、血压、大便次数、入量、出量、尿量等。

1、体重、血压：入院当日及每七天应有体重、血压统计。不能测体重时,应注明原因,如“卧床”、“平车推入”等。

2、大便次数：普通情况下,每24h统计一次在对应时间栏内.灌肠后排便次数以“E”分之几表示。如1/E表示灌肠1次后排便1次;0/E表示灌肠1次后无大便;1-2/E表示灌肠前有1次大便,灌肠后又有2次大便。大便失禁用※，人工肛门用文字“造口”表示。肠镜检验前（恒康正清）口服后用“E”或在护理统计中用文字说明。

3、24小时入量、出量、尿量统计在主要时段栏内。护理文书书写要求第11页

24h出入量统计

1、入量：包含食物含水量、饮水量、液体、血液在对应时间内实际入量。

2、出量：包含尿量、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种引流液量。异常时将其颜色、性质统计于病情栏内。

3、应于每日晨间7时统计结束后,用红笔划两条红线,以蓝（黑）笔总结并将24小时出入量或尿量统计于体温单主要时段栏内。护理文书书写要求第12页医嘱种类

长久医嘱

暂时医嘱

第二节医嘱单护理文书书写要求第13页

长久医嘱：有效时间在24小时以上。在医生写明停顿时间后失效。

暂时医嘱：有效时间在24小时以内医嘱。

医嘱

手写

电脑护理文书书写要求第14页医嘱单统计要求（一）

1、准确执行医嘱：

（1）执行前要检验日期、格式、署名是否完整。（2）对有疑问医嘱，必须查对清楚后方可执行。（3）处理医嘱时应遵照“先急后缓”标准。（4）普通不执行口头医嘱。因抢救急、危重者执行口头医嘱时,护士应该复诵一遍再执行。抢救结束,执行护士应在医师据实补记医嘱后,注明执行时间并署名。（5）取消医嘱应由医生用红笔填“取消”字样并署名，护士查对。2、医嘱时限性：

长久备用医嘱(Prn)执行后，由执行护士统计在暂时医嘱单上，注明执行时间并署名。

护理文书书写要求第15页

医嘱单统计要求（二）

3、相关医嘱执行署名一些要求

（1）对非以护士为主要操作者各种暂时医嘱(心电图、各种化验检验、腰椎穿刺等)，护士无须署名。

(2)输血医嘱：须双人查对，在输血单上及医嘱单上双署名（无其它护士时可由在岗医师查对署名）

(3)药品过敏试验结果应由护士直接统计在暂时医嘱单上,并实施双署名(无其它护士时可由在岗医师署名)。若为阳性结果,“+”（红色）表示。

(4)重整医嘱：长久医嘱无须在医嘱单上注明执行时间和护士署名。护理文书书写要求第16页

第三节护理统计

（依据温州市护理质控初步意见）

1、护理统计形式：普通护理统计和危重护理统计合二为一（即护理统计单）。采取时点统计法，不要作总结。护理文书书写要求第17页2、统计范围及频次（1）统计范围:危重病人（病危、病重通知）、Ⅰ级护理病人、新病人及手术病人术前1天、术后当日，有病情改变、有特殊处理、特殊用药病人需要护理统计。（2）统计频次：

A、危重病人每1-2小时统计1次，病情改变随时统计；

B、Ⅰ级护理每日统计1次，病情改变随时统计；

C、术前1天、术后（Ⅱ、Ⅲ级护理病人）当日统计1次，病情改变随时统计；（3）新病人:全部新病人均写首次护理统计；包含病人性别、年纪、简明病史、拟什么诊疗以什么方式入院。入院时神志、简明阳性体征及带入管道等，过敏史、跌倒评定分值、皮肤情况、护理等级、饮食及需要特殊说明情况等内容。护理文书书写要求第18页压疮风险评定

感觉

潮湿活动方式(身体活动程度)活动能力(控制或改变姿势能力)

营养

摩擦/剪切力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶然浸湿4极少浸湿1卧床2轮椅3偶而行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充分4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有显著问题评分标准：最高23分，最低6分，15—16低度危险，13—14分中度危险，10—12分高度危险，<9分非常危险。护理文书书写要求第19页住院患者坠床/跌倒危险因子评定表危险因子（可多项选择）分数最近一年曾有不明原因跌倒经历1意识障碍1视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等）1活动障碍、肢体偏瘫3年纪（≥65岁）1体能虚弱（生活能个别自理，白天过半时间要卧床或坐椅）3头晕、眩晕、体位性低血压2服用影响意识或活动药品：散瞳剂镇静安眠剂降压利尿剂镇挛抗癫剂麻醉止痛剂1住院中无家人或其它人员陪同1总分评定者署名护理文书书写要求第20页3、日常交班

化验、特检到达预警值、特殊治疗、治疗过程中出现非预见性不良反应要有统计。手术前一天：如“患者确定明日早晨行什么手术。常规术前准备”，假如有特殊术前准备要写明详细项目。手术后第一次交班：麻醉方式、手术名称、返回病房时间、麻醉清醒状态，生命体征、伤口敷料情况、手术体位、引流情况、特殊医嘱及其它特殊情况交代。手术后第二天交班按照护理等级。

护理文书书写要求第21页

3、其它意见：（1）护理统计中健康教育内容，可只写一些主要通知内容或通知项目或采取健康教育项目执行单。（2）“跌倒危险因子评定”、“压疮危险因子评定”评定统计1次，只统计分值。（3）特殊用药（如血管活性药品）、病情改变或抢救时用药情况需详细统计，便于观察疗效，常规长久用药表达在医嘱单上即可。（4）取消口服药发放执行统计。输血有反应者作统计。（5）输液执行统计可采取输液执行单或直接在输液瓶上署名并统计时间。（6）出院护理统计只需写明今日出院，已经行饮食、活动、药品等相关出院指导。护理文书书写要求第22页补充关键点：

1、表达专科性、针对性、及时性、真实性反应病情动态改变。

2、及时补充诊疗。

3、加强与医生之间沟通。

护理文书书写要求第23页

住院病历保管和管理

1、入院后:护士将全部医疗文件按住院病历次序排列好，置病历夹内保管。

2、出院后:医护人员应及时将全部医疗文件填写并检验完成，护士按出院病历排列次序整理好，交病案室管理和保留。护理文书书写要求第24页

3、住院期间:护士应恪守“病历书写规范和保留制度”及“保护性医疗制度”。①妥善保管，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历。②本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历。③未经医务科同意，院外任何单位和个人不得调借和摘抄病历资料。司法机关、医疗保险要调查病历，亦须经医务科同意。④复印病历：患者身份证——医务科证实——指定人员将病历送到指定地点复印（依据《医疗事故处理条例》中要求能提供复印资料）。护理文书书写要求第25页书写不妥之处：1、存在空缺：如其它需要说明情况很多同事轻易忘记主要书写：随机血糖，特殊检验包含日期护理文书书写要求第26页2、阴性体征有全抄现象：应写护士能观察体检到阳性体征及与疾病亲密相关阴性体征3、诊疗没有及时更改，应加强与医生沟通，及时修正诊疗。4、书写程度没有量化，如水肿，要注明轻、中、重度及性质，氧流量要注明详细流量等。5、时点统计不及时，危重病人病情统计要及时、正确统计当初情况。护理文书