病理生理学休克专家讲座

病理生理学休克第1页

第一节概述休克是什么？是晕过去吗？病理生理学休克第2页

第一节概述是血压下降？病理生理学休克第3页

病例主诉：

某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。入院检验：

患者面色苍白，精神冷淡，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。病理生理学休克第4页

病例治疗情况：

手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后连续输注5％葡萄糖溶液。术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志含糊，连续无尿，皮肤发凉。次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。病理生理学休克第5页疑问1、为何入院时血压基本正常，手术缝合血管，摘除脾脏并输血补液后血压反而下降？2、为何后期给予缩血管药品血压不回升？3、上述治疗过程还有改进方面吗？病理生理学休克第6页对休克认识发展从缩血管到扩管扩容病理生理学休克第7页微循环组成阻力血管：参加调整全身血压和血液分配交换血管：血管内外物质交换容量血管：参加调整回心血量病理生理学休克第8页对休克认识发展微循环病理生理学休克第9页休克定义

休克定义：机体在各种有害因子侵袭时发生一个以全身有效循环血量下降，组织血液灌流量降低为特征，进而有细胞代谢和功效紊乱及器官功效障碍病理过程。

是指单位时间经过心血管系统进行循环血量，但不包含贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中血量。其依赖于：①充分血量；②有效心排出量；③良好周围血管张力病理生理学休克第10页目录多器官功效障碍综合症体液时各器官系统功效改变休克发病机制休克发展过程休克病因和分类防治病理生理学基础病理生理学休克第11页第一节休克病因和分类一、休克病因失血与失液烧伤创伤感染过敏强烈神经刺激(七)心脏和大血管病变hemorrhagicshockburnshocktraumaticshockinfectiousshockanaphylacticshockneurogenicshockcardiogenicshock病理生理学休克第12页

按病因分类

按休克发生起始步骤分类二、休克分类低血容量性休克

(hypovolemicshock)失血失液烧伤血容量降低静脉回流不足心输出量降低血压下降压力感受器负反馈减弱交感神经兴奋外周血管收缩组织灌流降低三低:CVP,CO,BP↓一高:TPR↑血容量降低，血管床容积增大，心输出量急剧降低病理生理学休克第13页二、休克分类血管源性休克

炎症或过敏引发内脏小血管扩张，血液淤滞，有效循环血量降低。vasogenicshock病理生理学休克第14页二、休克分类心源性休克心肌源性：

心梗，心肌病等非心肌源性：

急性心脏压塞

心脏射血受阻cardiogenicshock病理生理学休克第15页二、休克分类失血与失液烧伤创伤感染过敏强烈神经刺激心脏和大血管病变低血容量性血管源性心源性病理生理学休克第16页二、休克分类

按血流动力血特点分类高排低阻型低排高阻型低排低阻型心输出量增高降低降低总外周阻力降低增高降低血压稍降低稍降低降低脉压差增大减小------皮肤血管血管扩张血管收缩------皮温温度高温度低------暖休克冷休克病理生理学休克第17页第二节休克发展过程和发病机制以失血性休克为例，按照休克发展过程分为三期：Ⅰ期：休克代偿期Ⅱ期：休克进展期Ⅲ期：休克难治期病理生理学休克第18页

一、休克代偿期微循环改变病理生理学休克第19页

一、休克代偿期（缺血性缺氧期）少灌少流，灌少于流组织缺血、缺氧缺血缺氧期组织灌流状态：病理生理学休克第20页

一、休克代偿期微循环改变机制CAsCAsCAsCAsCAsAngⅡETMDFα-肾上腺素受体兴奋皮肤、腹腔内脏、肾小血管收缩β-肾上腺素受体兴奋动静脉吻合支开放shock病理生理学休克第21页

血液重新分布

一、休克Ⅰ期微循环改变代偿意义皮肤、腹腔内脏和肾脏收缩显著脑血管改变不显著心血管扩张病理生理学休克第22页

“本身输血”

一、休克Ⅰ期微循环改变代偿意义肌性小静脉收缩，增加回心血量休克时增加回心血量“第一道防线”病理生理学休克第23页

“本身输液”

一、休克Ⅰ期微循环改变代偿意义毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降，组织液回流入血管休克时增加回心血量“第二道防线”微静脉微动脉收缩显著病理生理学休克第24页

一、休克Ⅰ期主要临床表现面色苍白四肢湿冷96/min脉搏细速尿量降低神志清楚105/85mmHg血压略降脉压减小治疗标准：消除病因，补充血容量，改进微循环障碍病理生理学休克第25页二、休克进展期

微循环改变病理生理学休克第26页

二、休克进展期（淤血性缺氧期）灌多于流，血液淤滞组织细胞淤血性缺氧淤血缺氧期组织灌流状态：病理生理学休克第27页微循环改变机制

二、休克Ⅱ期

酸中毒

缺氧使CO2和乳酸堆积，引发酸中毒使血管平滑肌对CAs反应性降低

局部舒血管代谢产物增多血管平滑肌舒张毛细血管扩张缺血缺氧酸中毒肥大细胞组胺细胞解体K+通道开放Ca2+通道抑制ATP分解腺苷病理生理学休克第28页微循环改变机制

二、休克Ⅱ期

血液流变学改变6血小板聚集7红细胞聚集8微静脉白细胞附壁9毛细血管白细胞嵌塞微血栓形成微循环阻力增加病理生理学休克第29页微循环改变机制

二、休克Ⅱ期

LPS作用巨噬细胞LPSNONONONONO血管平滑肌舒张病理生理学休克第30页

二、休克Ⅱ期微循环改变后果

“本身输液”、“本身输血”作用停顿组织间胶体正常时，组织间水分大多呈胶体状态毛细血管血流淤滞流体静压升高毛细血管通透性增高,血浆外渗，血液浓缩病理生理学休克第31页

二、休克Ⅱ期微循环改变后果

“本身输液”、“本身输血”作用停顿组织间胶体静脉系统容量血管扩张“本身输血”作用停顿休克时，酸性代谢产物等使亲水增加血管床容积增大回心血量降低本身输液作用停顿病理生理学休克第32页

二、休克Ⅱ期微循环改变后果

恶性循环形成毛细血管流体静压↑毛细血管通透性↑血浆外渗血液浓缩红细胞聚集微循环淤滞微循环血管大量开放血液滞留，回心血量降低心输出量、血压下降，交感兴奋组织灌流深入降低缺血、缺氧、酸中毒病理生理学休克第33页

二、休克Ⅱ期

主要临床表现心灌流不足——心搏无力肾血流连续不足——少尿或无尿皮肤血管灌流降低——发凉，发绀血压进行性下降脑灌流不足——转向昏迷80/50mmHg病理生理学休克第34页二、休克难治期微循环改变病理生理学休克第35页

二、休克难治期（微循环衰竭期）不灌不流，血液高凝组织细胞无血供微循环衰竭期组织灌流状态：病理生理学休克第36页

二、休克Ⅲ期微循环改变微血管反应性显著下降

微血管平滑肌麻痹，对血管活性药品反应性消失纤维蛋白原增加血细胞聚集血液粘滞度高血液高凝血液流速减慢DIC酸中毒DIC发生病理生理学休克第37页主要临床表现

二、休克Ⅲ期循环衰竭

血压进行性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷毛细血管无复流现象（no-reflow）

白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DIC主要器官功效障碍或衰竭病理生理学休克第38页

二、休克Ⅲ期

休克难治机制并发DIC造成微循环和全身循环衰竭，器官栓塞梗死，并引发no-reflow现象肠粘膜屏障破坏引发SIRS和CARS病理生理学休克第39页此患者发病过程怎样分期？主诉：

某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。入院检验：

患者面色苍白，精神冷淡，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。病理生理学休克第40页怎样解释前面三个问题？治疗情况：

手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后连续输注5％葡萄糖溶液。术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志含糊，连续无尿，皮肤发凉。次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。病理生理学休克第41页第三节休克发病机制神经-体液细胞机制微循环学说交感-肾上腺系统兴奋，微循环灌流不足引发细胞损害和器官功效障碍。促炎和抗炎体液因子泛滥直接引发微循环障碍和细胞、组织器官损害。致休克原因直接或间接作用于组织、细胞，引发一些细胞代谢和功效障碍，甚至结构破坏。病理生理学休克第42页

一、神经-体液机制感染与非感染性因子侵袭机体，刺激产生各种体液因子交感-肾上腺髓质系统下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统肾素-血管担心素-醛固酮系统病理生理学休克第43页

体液因子主要有以下几类：

血管活性胺儿茶酚胺兴奋α-受体兴奋β-受体血管平滑肌收缩，微循环缺血动静脉吻合支开放，组织灌流更少，肺内功效性分流儿茶酚胺包含：多巴胺，去甲肾上腺素和肾上腺素病理生理学休克第44页

组胺血管活性胺类病理生理学休克第45页血管活性胺类

5-羟色胺（serotonin，5-HT）主要起源于VEC，肥大细胞功效：收缩微静脉，增强毛细血管通透性，加重DIC5-HT转运蛋白病理生理学休克第46页（二）调整肽强大缩血管及正性心肌肌力作用心脏毒性作用含有一定代偿作用

内皮素（endothelin，ET）病理生理学休克第47页

血管担心素（angiotensinⅡ，AngⅡ）肾灌注压下降，激活肾素分泌NE激活肾小球旁器β1受体近曲小管重吸收增多，远曲小管Na+负荷降低，激活肾素分泌

调整肽类RAAS病理生理学休克第48页

血管升压素（vasopressin）调整肽类

抗利尿激素（ADH），有效循环血量降低和血浆晶体渗透压升高，刺激下丘脑渗透压感受器释放ADH，含有抗利尿和缩血管作用。病理生理学休克第49页调整肽类

心房钠尿肽（atrialnatriureticpeptide,ANP）含有利钠、利尿作用，休克时ANP水平升高，以局部作用为主，与RAAS，ADH相互制约。病理生理学休克第50页调整肽类

血管活性肠肽（VIP）

降钙素基因相关肽（CGRP）休克早期小肠缺血，产生大量VIP改进小肠血供；休克晚期参加低血压形成。强大血管舒张剂，调整肠道血流。病理生理学休克第51页调整肽类

激肽（kinin）

内源性阿片肽（endogenousopioidpeptide）缓激肽是主要炎症介质，扩张小血管，增高血管通透性。β-内啡肽等。降压，心脏负性变时变力作用。78病理生理学休克第52页

纳洛酮【药理毒理】为纯粹吗啡受体拮抗药，本身无内在活性。可快速逆转阿片镇痛药引发呼吸抑制，可引发高度兴奋，使心血管功效亢进。本品还有抗休克作用。不产生吗啡样依赖性、戒断症状和呼吸抑制。【适应症】吗啡拮抗药，用于吗啡类复合麻醉药术后，解除呼吸抑制、催醒及急性酒精中毒。病理生理学休克第53页(三)炎症介质1980’以前认为休克炎症反应是细菌感染所致。对休克时炎症认识最终发觉休克患者并非必定存在细菌感染，其共同特征性改变是血浆中炎症介质（inflammatorymediators）增多。败血症sepsis脓毒血症septicemia败血症休克septicshock病理生理学休克第54页炎症细胞巨噬细胞中性粒细胞嗜酸性粒细胞血小板内皮细胞病理生理学休克第55页(三)炎症介质炎细胞激活后能产生促炎介质（proinflammatorymediators），如TNFα、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8以及IFN、LTs和PAF等炎细胞代偿性产生抗炎介质（anti-inflammatorymediators），主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和促炎细胞因子可溶性受体，如可溶性TNFα受体。病理生理学休克第56页二、组织-细胞机制从微循环学说到细胞机制进展休克最先引发细胞膜电位改变细胞功效恢复促进微循环恢复器官微循环恢复，但功效不一定恢复促细胞代谢药品含有抗休克疗效休克细胞（shockcell）是器官功效障碍基础病理生理学休克第57页（一）细胞损伤膜离子泵功效障碍水肿,膜电位下降损伤生物膜激活激肽释放促进MDF生成功效损害：ATP合成降低形态改变：肿胀，嵴消失，崩解病理生理学休克第58页(补充)细胞坏死necrosis和凋亡apoptosis细胞坏死

2细胞和细胞器肿胀、核染色质边集

3细胞膜、细胞器膜和核膜破裂、崩解、自溶细胞凋亡

4细胞和细胞器皱缩，胞质致密，核染色质边集

5胞质分叶状突起并形成多个凋亡小体，并与胞体分离

6邻近巨噬细胞等包裹、吞噬凋亡小体病理生理学休克第59页(补充)凋亡检测方法病理生理学休克第60页

(补充)凋亡检测方法病理生理学休克第61页

(补充)凋亡检测方法病理生理学休克第62页

(补充)凋亡检测方法病理生理学休克第63页

(补充)凋亡检测方法病理生理学休克第64页

(补充)凋亡检测方法脱氧核糖核苷酸末端转移酶介导缺口末端标识法（terminal-deoxynucleotidyltransferasemediatednickendlabeling,TUNEL）病理生理学休克第65页（二）细胞代谢障碍休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺氧糖酵解↑脂肪分解↑蛋白质分解↑

合成↓一过性高血糖和糖尿血中游离脂肪酸和酮体↑尿氮排泄↑，负氮平衡物质代谢改变病理生理学休克第66页

细胞代谢障碍原因改变后果ATP不足，钠泵失灵钠、水流入细胞细胞水肿ATP不足，钠泵失灵细胞外K+↑高血钾症无氧酵解↑乳酸堆积代谢性酸中毒休克早期呼吸加紧PaCO2下降呼吸性碱中毒休克后期休克肺通气不良呼吸性酸中毒

能量不足与水、电解质、酸碱紊乱病理生理学休克第67页第四节各器官系统功效改变病理生理学休克第68页(一)肾功效改变休克时最易损害脏器之一临床表现少尿、无尿，伴氮质血症，高血钾和代酸休克早期功效性肾衰，以肾小球滤过降低为主：①肾血流量降低②滤过压下降③醛固酮和ADH分泌增多，Na＋、水重吸收增多休克后期肾小管上皮细胞缺血性坏死，出现器质性肾功效衰竭。病理生理学休克第69页(二)肺功效改变呼吸功效障碍发生率较高，可发生ALI（acutelunginjury）和ARDS（acuterespiratorydistresssydrome）呼吸中枢兴奋呼吸加紧通气过分低碳酸血症呼吸性碱中毒早期间质性肺水肿通气/血流失调弥散障碍ARDS急性呼吸衰竭严重休克后期交感兴奋缩血管物质作用肺血管阻力升高深入发展病理生理学休克第70页肺功效改变病理表现：肺泡毛细血管DIC，肺水肿肺泡微萎陷，透明膜形成病理生理学休克第71页肺功效改变3天5天10天由冠状病毒家族新组员(世界卫生组织命名为SARS病毒)引发严重急性呼吸综合征(severeacuterespiratorysyndrome,SARS)，国内又称非经典肺炎，是21世纪出现凶险呼吸系统传染病，其病理过程就是ARDS。病理生理学休克第72页(三)心功效改变严重和连续时间较长休克，可出现功效障碍，其机制：

冠脉血流量降低①血压↓，心率↑，心室舒张期缩短②心率↑，肌力↑，耗氧量增加内毒素①抑制肌浆网对Ca2＋摄取②抑制肌原纤维ATP酶酸中毒和高血钾H＋和K＋影响Ca2＋转运心肌抑止因子MDF抑止心肌收缩力，心搏出量降低DIC心肌微循环中微血栓形成病理生理学休克第73页(四)脑功效改变血液重新分布脑本身调整烦躁不安无功效障碍早期脑组织缺血缺氧能量衰竭有害代谢物堆积离子转运紊乱脑细胞损伤神经功效损害深入发展脑血供不足DIC微血栓形成管壁通透性增高神志冷淡,昏迷脑水肿,脑疝严重休克后期病理生理学休克第74页

其它器官系统功效改变

胃肠道功效改变

肝功效改变胃粘膜损害、肠缺血和应激性溃疡（stressulcer）临床表现：腹痛、消化不良、呕血黑便。

肠粘膜损伤→SIRS→

MODS→

MOSF肝脏Kupffer细胞活化分泌炎症介质IL-8,TF等促进白细胞粘附，引发微循环障碍TNFα，NO等促自由基释放，损伤肝细胞病理生理学休克第75页

其它器官系统功效改变

凝血-纤溶系统功效改变(七)

免疫系统功效改变(八)早期血液高凝凝血因子消耗，继发性纤溶亢进

显著出血倾向补体激活，对各器官系统非特异性损伤过分表示抗炎介质，抑制免疫系统

病理生理学休克第76页第五节多器官功效障碍综合征【定义】严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等急性损伤24小时后，机体同时或相继出现2个以上器官损害以至衰竭，称为多器官功效障碍综合征(MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS)。重者到达器官、系统衰竭程度，称作多系统器官衰竭

(MultipleSystemOrganFailure,MSOF)。衰竭器官数死亡率单个15%~30%2个45%~55%3个＞80%4个极少存活病理生理学休克第77页一、MODS病因和发病经过80％MODS病人入院时有显著休克1.感染性病因70％左右MODS可由感染引发，尤其是严重感染引发败血症。2.非感染性病因

大手术和严重创伤，不论有没有感染存在均可发生MODS。

MODS病因病理生理学休克第78页（二）MODS发病经过和临床类型

速发单相型(rapidsingle-phase)

▲由损伤因子直接引发

▲器官损害同时或者相继

▲病情发展快，只有一个时相，损伤只有一个高峰

迟发双相型(delayedtwo-phase)

▲第一次打击(firsthit)后出现一个缓解期

▲其后1～3周又受到第二次打击(secondhit)发生MODS

▲病情发展呈双相，出现两个损伤高峰病理生理学休克第79页二、MODS发病机制

全身炎症反应失控1、炎症细胞激活和释放病理生理学休克第80页炎症介质与SIRS【定义】机体失控自我连续放大和自我破坏炎症表现为

▲播散性炎症细胞活化(disseminatedactivationofinflammatorycell)

▲炎症介质泛滥(inflammatorymediatorspillover)到血浆,并经过级联放大反应(cascade)引发全身性炎症病理生理学休克第81页SIRS诊疗标准美国胸科医师学会（ACCP），1991指标程度体温>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或过分通气使PaCO2<32mmHg血象WBC>12×109/L,<4.0×109/L,或杆状核>10%具备上述4项中2项即可判断为SIRS病理生理学休克第82页(二)促炎-抗炎介质平衡紊乱

促炎介质泛滥(proinflammatorymediatorsspillov