凝血功能检测和解读

北京大学人民医院SICU刘方危重患者凝血功效检验和解读凝血功能检测和解读第1页概述出血是ICU危重病人常见病。严重外伤，感染,肝功效衰竭及恶性肿瘤危重病人，常伴有凝血功效障碍。评定病人出-凝血功效？出-凝血障碍所包括范围：血管完整性障碍血小板数量和功效障碍凝血及抗凝血障碍纤溶障碍凝血功能检测和解读第2页第一部分

正常止血机制血管壁（vesselwall)血小板(platelet)凝血系统(coagulationsystem)抗凝血系统(anti-coagulationsystem)纤维蛋白溶解系统(fibrinolyticsystem)凝血功能检测和解读第3页１．血管壁基本作用血管内皮细胞分泌蛋白质，保持血管完整性。促凝作用内皮素，聚集和激活血小板物质，vWF因子，血小板活化因子组织因子，抑制纤溶抗凝作用前列环素PGI2内皮衍生松弛因子,抗凝酶物质，硫酸乙酰肝素，AT-Ⅲ，TM，t-PA1.血管壁内皮细胞促凝和抗栓功效EC表面积6，000m21-2Kg,凝血功能检测和解读第4页2.血小板在止血中起主要作用1)维持血管壁完整性，毛细血管通透性,未血管壁损伤,血小板处于静止状态2)血管破损,血小板粘附vW因子、聚集糖蛋白Ⅱb/Ⅲa

，形成白色血栓3)活化血小板，释放活性物质(ADP,ATP,PF4等)，促进血小板聚集，增强血管收缩（TXA2,5-HT等）4)提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质5)促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓2血小板静止开启扩展繁殖凝血功能检测和解读第5页Platelets’AAA:adhesion,activation,aggregationKottke-Marchantetal.ArchPatholLabMed—Vol126,凝血功能检测和解读第6页3．凝血系统因子Ⅰ：纤维蛋白原，fibrinogen，2.0-4.0g/L,Ⅱ：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK)Ⅲ：组织因子，tissuefactor,TF,脑，肺，胎盘，血管内皮及白细胞。Ⅴ：易变因子，labile/proaccelerin,5-10mg/LⅦ：稳定因子，stablefactor/serumprothrombinconversionaccelartor,SPCA血清凝血酶原转化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk)Ⅷ：抗血友病球蛋白，hemophiliaA0.1mg/LⅨ：血浆凝血激酶，hemophiliaB血浆凝血活酶成份plasmathromboplastincomponent/Christmas因子,3-4mg/L(Vitk)Ⅹ：stuartpower因子，6-8mg/L(VitK)Ⅺ：血浆凝血活酶激酶，plasmathromboplstinantecedent,PTA,血浆凝血活酶前质（内源），4-6mg/LⅫ：接触因子，Hageman因子，2.9mg/L

ⅩⅢ：纤维蛋白稳定因子，fibrinstabilizingfactor25mg/L3凝血系统凝血功能检测和解读第7页11个经典因子I-XIII（FVI=Va）高分子量激肽原(HMWK)和前激肽释放酶(PK)

除（Ca++）外，均为蛋白质。大多数由肝脏产生。II、VII、IX、X

合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子

3．凝血系统3凝血系统凝血功能检测和解读第8页内凝路径外凝路径凝血活酶生成期凝血酶生成期纤维蛋白生成期ⅫaⅪaⅨaⅧaCa2+PF3ⅩaⅤa

Ca2+PF3凝血酶原（Ⅱ）凝血酶ⅡaⅢⅦaCa2+纤维蛋白原(I)纤维蛋白单体（Ia）交联纤维蛋白ⅩⅢⅩⅢa共同路径1964McFarlaneDavies凝血瀑布学说蛋白为中心3、凝血系统3、凝血系统3凝血系统凝血功能检测和解读第9页Cell–basemodelofcoagulationHoffmannandMonroe（）提出凝血发生不是“瀑布式”，而是三种重合状态凝血新模型。开启，放大作用，繁殖。

3、凝血系统3凝血系统凝血功能检测和解读第10页4.抗凝血机制细胞抗凝机制：巨噬，单核细胞吞

噬凝血过程中物质抗凝系统：AT-Ⅲ抗凝血酶，血栓调整蛋白蛋白C/蛋白S系统组织因子路径抑制物肝素辅助因子Ⅱ4。抗凝血系统凝血功能检测和解读第11页FXIIa,FIIt-PAu-PA

纤溶酶纤溶酶原5、纤溶酶原激活过程外激活内激活5.纤维蛋白溶解系统凝血功能检测和解读第12页纤维蛋白单体交联纤维蛋白纤维蛋白原极从属物极从属物多聚体，复合物Bβ1-42X,Y,D,EBβ15-24X,,Y,,D,E,D-二聚体X,,Y,,D,E,ⅩⅢa纤溶酶纤溶酶纤溶酶凝血酶FPA,FPBFDP5.纤维蛋白溶解系统凝血功能检测和解读第13页原发性纤溶亢进：凝血瀑布没有形成，无凝血酶生成，纤溶酶活性↑，造成纤溶亢进，纤维蛋白原被降解；FDP↑继发性纤溶亢进：继发于凝血酶生成后，有纤维蛋白单体生成及交联纤维蛋白形成，而后发生纤溶。FDP↑,D-D二聚体↑5.纤维蛋白溶解系统凝血功能检测和解读第14页第二部分

止、凝血功效试验检验凝血功能检测和解读第15页止、凝血障碍出血性疾病

发病机制血管壁结构与功效异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常循环中抗凝物质增加纤溶系统综合原因一期止血缺点二期止血缺点纤溶系统缺点凝血功能检测和解读第16页血管壁和血小板监测血管壁监测毛细血管抵抗力试验出血时间（BleedingTime,BT）血管性血友病因子(VW因子）（抗原检测）血小板监测血小板数量，血小板相关免疫球蛋白血小板功效监测血块退缩，血小板黏附及聚集凝血功能检测和解读第17页一、血小板计数（pltcount）

[正常值]（100-300）×109/L[临床意义]

血小板降低：

①血小板生成障碍：再障、急性白血病、MDS等；②血小板破坏或消耗增加：ITP、SLE、TTP、DIC以及药品、感染等③血小板分布异常：脾大、脾亢血小板增多①一过性增多(反应性）：急性大出血、溶血或脾切除术后,感染等。②连续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多等。血小板计数凝血功能检测和解读第18页ＩＣＵ血小板降低原因常见原因：脓毒血症，出血，药品诱导血小板降低性血症少见原因：肝素诱导性血小板降低，输血后紫癜，化疗后紫癜，血栓性血小板降低性紫癜，免疫性紫癜，骨髓异常增生和骨髓纤维化血小板计数凝血功能检测和解读第19页中度和重度血小板降低不总是同义靠近出血。血栓性血小板降低性紫癜，肝素诱导性血小板降低性紫癜和癌症相关性血小板降低都与血栓相关。血栓弹力图和其它方法提供凝血动力学有利于高凝状态诊疗。凝血功能检测和解读第20页血小板输注阈值血小板天天在循环中衰老和丢失。推测7.1*103

个/μL/天血小板随机用于维持血管完整性。许多研究必定血小板经过填补内皮间隙，预防出血，提供内皮支持功效。血小板最少不能小于5*103血小板/μL。

[tranzerAndBaumgartner1967,HansonandSlider1985]。血小板计数凝血功能检测和解读第21页血小板输注推荐意见适应症：癌症病人，尤其白血病接收化疗药品，和低增生性血小板降低症，假如病人血小板降低至10，000个/mm3和WHO标准1-2级，进行治疗性血小板输注禁忌症：肝素诱导性血小板降低血症血栓性血小板降低性紫癜血小板计数凝血功能检测和解读第22页WHO出血分级0级：无出血1级：瘀点，瘀斑，分泌物和阴道污物轻度出血2级：出血总量经过常规输液而不需要输注压积红细胞（比如鼻出血，血尿，咳血）3级：出血需要输注1或更多单位红细胞/天4级：致死性出血，定义引发危及血液动力学不稳定大量出血和出血至主要生命器官（比如，颅内出血，心包积血，肺出血）凝血功能检测和解读第23页肝素诱导血小板降低症临床病理综合症，通常暴露肝素后5-10天后发生。造成静脉和动脉血栓，易造成致死性和致残性。血小板基线下降大于50%

，伴有其它症状，如栓塞，缺乏其它血小板降低原因，肝素抵抗，注射部位皮肤损伤。5-羟色胺释放试验，ELISA试验确定抗PT4-肝素抗体，或肝素诱导血小板聚集试验凝血功能检测和解读第24页血小板功效监测血块退缩PFA100血小板聚集试验血栓弹力图血小板功效凝血功能检测和解读第25页PlateletFunctionAnalyzer

PFA-100CollagenandEPI

CollagenandADPWhenflowisstoptheholehasbeenclosed=closuretimeProlongedEPIandADPGlanzmannthrombasthenia(GPIIb/IIIa)Bernard-Souliersyndrome(GPIb)SeverevWF(type2and3)ProlongedEPIbutnormalADPAspirinorNSAIDsNotverysensitiveformildbleedingdisorders:storagepooldis,secretiondef,mildvWDWholebloodCol/Epi<183sCol/ADP<122s凝血功能检测和解读第26页血小板聚集PlateletAggregometer血小板功效凝血功能检测和解读第27页初级聚集波可逆血小板对外源激动剂反应而且开始聚集能力没有足够刺激或无前列腺素路径开启（血栓素A2

生成[TxA2]），血小板不聚集第二聚集波不可逆是血小板受到刺激后，初始致密颗粒内容物尤其（ＡＤＰ）完全释放结果GraphicaccessedURL/section/default.asp?id=1138_ccalvo7_0001,.血小板功效血小板聚集试验凝血功能检测和解读第28页DisordersADPPrimarywaveADP2ndwavecollagenAARistocetinATPreleasevWDNNNNI/D/NNGlazmannThrombastheniaA/DA/DA/DA/DNA/DBernardSoulierNNNNANAspirinNSAIDsNDDANDStoragePooldisordersN/DAN/DN/DNA/D凝血功能检测和解读第29页ICU血小板功效障碍尿毒症（血小板黏附性显著降低，花生四烯酸产物合成降低和细胞内cAMP水平升高）肝脏疾病(血小板数量及功效障碍)药品诱导性紊乱等原因造成取得性血小板质量功效障碍血小板功效凝血功能检测和解读第30页药品引发血小板功效紊乱低分子右旋糖酐，羟乙基淀粉，化学药品，麻醉药，放射造影剂，维生素E，鱼油ω-3脂肪酸提供，NSAIDS，乙丙酚，经常应用抗血小板制剂这些药品与血小板功效紊乱相关。血小板功效凝血功能检测和解读第31页二、凝血/抗凝血功效检验A筛选试验

B相关诊疗试验C血浆纤维蛋白原测定凝血功能检测和解读第32页ⅫaⅪa外凝途经ⅢⅦaCa2+纤维蛋白原纤维蛋白（Ⅰ）（Ⅰa）

凝血酶原（Ⅱ）Ⅸa，ⅧCa2+，PF3Ⅹa，ⅤCa2+，PF3凝血酶（Ⅱa）PT内凝路径APTT筛选试验凝血功能检测和解读第33页[原理与方法]

XII因子活化剂＋Ca+++

磷脂（代替PF3）开启血浆内原性凝血路径观察血浆凝固时间（normal:32-43s，>正常对照10s为延长。)血浆XII因子活化剂Ca+++

磷脂（代替PF3）1.活化部分凝血活酶时间（ActivatedPartialThromboplastinTime,APTT）筛选试验凝血功能检测和解读第34页APTT延长见于：内源性路径凝血因子缺点（Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ

）：血友病A、B，因子XI缺乏症共同路径凝血因子缺点：如FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原严重肝病、DIC循环中抗凝物质增多普通肝素应用首选监测指标－使APTT延长1.5-2.5倍。（肝素经过AT抑制因子Ⅱ,Ⅸ,Ⅹ，Ⅺ,Ⅻ，内凝和共同路径)

APTT缩短见于高凝状态（脑血栓、心梗、DIC高凝期）凝血功能检测和解读第35页2.血浆凝血酶原时间

（ProthrombinTime;PT）

[原理与方法]

血浆+Ca+++TF→

血浆凝固经过外源性凝血系统Normal:11-13s;应有正常对照，超出对照3s为延长血浆TF（兔脑粉）Ca++筛选试验凝血功能检测和解读第36页PT延长:遗传性VII缺乏遗传性共同路径因子I、II、V、X、缺乏Vitk缺乏症、严重肝病纤溶亢进（如DIC后期）循环中抗凝物质增加，如SLE口服抗凝剂首选监测指标：PT延长2－3倍，（PTR=PTp/PTc,2-3）（INR:国际标准化比值=PTRISI,正常：1.0+/-0.1；口服抗凝：2-3)PT缩短：高凝状态凝血功能检测和解读第37页PT和APTT不正常解读流程PT和APTT延长是否人为原因？病人是否接收抗凝剂（维生素K拮抗剂，肝素，或直接血栓抑制物）？是否系统性疾病使PT和APTT延长？应用正常血浆进行混合试验怎样解释？凝血功能检测和解读第38页确定PT和APTT延长除外人为原因高脂血症黄疸红细胞容积增高征或溶血血浆标本凝血功能检测和解读第39页药品影响应用维生素K拮抗剂（华法令）造成PT延长,静脉给与肝素或存在中心静脉或动脉导管，标本从中心静脉或动脉导管搜集造成APTT延长凝血功能检测和解读第40页系统性疾病应该详细临床评价→确定系统性疾病造成凝血时间延长.（比如，肝脏疾病，结缔组织疾病，或播散性血管内凝血和纤溶亢进）系统性疾病解释凝血时间延长，评定是否需要进行血浆混合试验以确定有没有凝血抑制物存在。凝血功能检测和解读第41页凝血功能检测和解读第42页凝血功能检测和解读第43页B相关诊疗试验简易凝血活酶生成试验及纠正试验STGT原理（SimpleThromboplastinGenerationTest)

待测全血溶液(溶血）＋

正常基质血浆

（内源性凝血活酶）

（含凝血酶原和纤维蛋白原）

→测定基质血浆凝固时间检测内源性凝血系统凝血活酶生成有没有障碍。（X因子以上凝血因子）PT-APTT↑凝血功能检测和解读第44页纠正试验原理：

STGT延长全血溶液中分别加入Baso4吸附血浆（提供FVIII、XI、XII)

（缺IX）正常血清（提供FIX、XI、XII)（缺VIII）正常血浆（提供FVIII、IX、XI、XII）观察凝血活酶生成是否纠正，以检验内源性凝血活酶生成缺点因子。凝血功能检测和解读第45页STGT延长+Baso4吸附血浆→不能纠正：IX因子缺乏血友病B

STGT延长+正常血清→不能纠正：VIII因子缺乏血友病A

STGT延长+正常血浆→不能纠正→循环抗凝物Baso4吸附血浆或正常血清均能纠正STGT：XI缺乏凝血功能检测和解读第46页C血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)测定：[原理]

凝血酶比浊法,双缩脲法[正常值]2-4克/L[临床意义]降低：

①DIC②纤溶亢进；③严重肝病、低纤维蛋白原血症；

凝血功能检测和解读第47页C血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)测定：增高：①病理性高凝状态,血栓性疾病，急性炎症、手术创伤(急性时相反应蛋白）、恶性肿瘤等②生理性：部分正常老人，妊娠晚期凝血功能检测和解读第48页（三）纤溶系统检验凝血功能检测和解读第49页1.血浆纤维蛋白（原）降解产物

Fibrin(ogen）DegradationProducts,FDP原理、方法：“抗原—抗体”反应（乳胶凝集法）临床意义：FDP↑见于DIC/原发性纤溶等凝血功能检测和解读第50页2.血浆D—二聚体（D-Dimer,D-D)测定：原理：抗原—抗体反应；方法：乳胶凝集法意义：交联纤维蛋白特异性标志阳性

DIC（继发性纤溶亢进）血栓形成原发性纤溶：阴性凝血功能检测和解读第51页止、凝血检验选择和应用1、皮肤、粘膜自发性出血（出血点瘀斑）

一期止血缺点（血小板、血管）？

血小板计数→血小板功效（或加BT检验）血管原因：直观，毛细血管脆性试验解读凝血功能检测和解读第52页2、血小板正常/大面积瘀斑，皮下、深部、关节血肿凝血功效（二期止血缺点）？APTT↑PT-

→

内凝路径因子缺点：血友病A,B,XI因子缺乏症循环中抗凝血因子（取得性血友病）APTT-PT↑

→

外凝路径因子缺点：遗传性VII因子缺乏症维生素K缺乏（病理性抗凝物，较少见）APTT↑PT↑

→共同路径因子缺乏（FX,V,II,I);DIC，肝病抗凝剂治疗（病理性抗凝物，较少见）。APTT–PT-→XII因子缺乏STGT纠正试验/凝血因子测定解读凝血功能检测和解读第53页3、广泛出血：血小板、血管壁、PT、APTT正常纤溶亢进所致出血？

TT,

Fb

FDP,D-D,3P，（原发纤溶少见，继发纤溶伴有PT、APTT异常）若纤溶指标也正常XIII因子?—尿素溶解试验解读凝血功能检测和解读第54页4.广泛出血：血小板↓,PT、APTT↑

纤溶亢进（Fb↓FDP，D-D，）

DIC？解读凝血功能检测和解读第55页OvertDICScoringSystemTaylor,FB,etal.ThrombHaemost;86:1327凝血功能检测和解读第56页动态评价凝血功效1.双相aPTT波形分析2.粘弹性凝血监测（viscolasticcoagulationmonitoring)血栓弹力图（TEM），激活旋转血栓弹性描记法(ROTEMTM),Sonoclotanalysis(SONOCLOTTM)能动态评价患者凝血功效（凝血动态过程和纤溶状态）凝血功能检测和解读第57页双相活化部分凝血活酶时间法国梅里埃（bioMerieux）企业研制MDA血液凝固分析仪能够用以检测双相活化部分凝血活酶时间（biphasicAPTT）。仪器是联合应用光度计和分析软件统计血液凝固全过程浊度改变，绘制出血液凝固过程中光率波形改变图像，提供从凝血因子被激活到纤维蛋白聚集形成之前凝血时间、凝血速度和凝血加速度等改变各种量化信息，以了解血液凝固全过程动态改变。凝血功能检测和解读第58页双相活化部分凝血活酶时间正常人APTT图形呈“乙”字形，其血浆凝固之前波形平坦，检测疑诊DIC患者，能够出现异常凝血透射波形，其血浆凝固之前，坡度展现下降曲线从波形图能够看出，即使正常人和DIC患者在APTT检测时间上没有太大区分，不过DIC时，患者体内形成Ca2+依赖极低密度脂蛋白（VLDL）和C反应蛋白（CRP）复合物，后者造成透光度改变，应用双相APTT能够得到这一信息。Dowey对747例患者用双相APTT诊疗DIC，其灵敏为97.6%，特异性为98%阳性预则值为74%,阴性预测值99.9%在DIC出现前18h即可改变，可诊疗DIC前期。凝血功能检测和解读第59页粘弹性凝血监测仪器

ViscoelasticPoint-of-CareCoagulationDevices血栓弹力图激活旋转血栓弹性描记法凝血功能检测和解读第60页Typicaltracingsofviscoelasticpoint-of-carecoagulationdevices1234ClottingtimeClottingkineticsClottingstrengthClottingstability血栓弹力图激活旋转血栓弹性图Sonoclot凝血功能检测和解读第61页血栓弹力图（TEM）R：反应时间，也为凝血活酶生成时间，即血样开始检测到初始血凝块形成所需时间，因凝血因子缺乏或存在抗凝剂而延长，高凝状态时缩短。3-8minK：凝血酶形成时间，即初始血凝块形成至血凝块到达一定程度（MA振幅20mm）所需时间。1-4minα角（deg）：纤维蛋白凝块形成及加固速率，K和α角反应Fib水平和部分Plt功效。47º-74ºMA：最大振幅。反应血凝块最大强度或硬度，主要取决于Plt数量和部分功效状态33-73mm。Ly30：MA后30min时振幅占MA百分数，反应纤溶状态。Ly60MA后60min时振幅占MA百分数ClotformationClottingf