医院等级评审标准框架思路与创新点

第三周期医院等级评审标准

框架思绪与创新点

杨泉森医院等级评审标准框架思路与创新点第1页提纲一、医院评审概念二、医院评审概况三、第三周期评审标准框架思绪四、第三周期评审标准创新点五、第三周期评审标准修订过程医院等级评审标准框架思路与创新点第2页一、医院评审概念医院等级评审标准框架思路与创新点第3页（一）名词解释

1、医疗机构与医院

2、评定、评价与评审

3、医院等级评审医院等级评审标准框架思路与创新点第4页（二）医院评审通常做法

医院评审是动态和循证过程

1、建立一个评审制度、评审周期和制订评审标准

2、由政府相关部门负责或由社会评价机构负担

3、方式：同行进行评议评价

4、内容：（1）考查其结构质量；（2）过程质量；

3）结果质量。

医院等级评审标准框架思路与创新点第5页（三）实施医院评审目标

对医院：

1、判断医院对评审标准实践程度

2、考评医院整体能力与绩效

对政府：

1、奠定分级管理基础

2、合理调配医疗资源医院等级评审标准框架思路与创新点第6页（四）实施医院评审意义

确保质量与安全

1、患者受益取得优质服务得到尊重和保护增加培训机会

2、员工受益完善诊疗规范改进诊疗环境促进医院建设

3、医院受益提升管理水平提升服务品质

医院等级评审标准框架思路与创新点第7页

二、医院评审概况医院等级评审标准框架思路与创新点第8页

（一）各国医院开展评审情况

当前，世界已经有30多个国家建立了医疗机构评审制度，如美国、英国、德国、加拿大、澳大利亚、日本、印度、荷兰、新加坡等国家，以及我国台湾地域。医院等级评审标准框架思路与创新点第9页（二）中国医院开展评审情况

医院评审政策依据

●

1994年国务院公布《医疗机构管理条例》第41条明确要求：“国家实施医疗机构评审制度”。

●

1994年卫生部公布《医疗机构管理条例实施细则》

医院等级评审标准框架思路与创新点第10页（二）中国医院开展评审情况

医院评审政策依据

●

年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》：完善监管网络，强化监管职责，创新监管伎俩，提升依法监管能力，逐步建立政府为主体、社会多方参加监管体制。建立信息公开制度，勉励行业协会等社会组织、个人对政府部门、医药机构和相关体系运行绩效进行独立评价和监督。医院等级评审标准框架思路与创新点第11页（二）中国医院开展评审情况

中国医院评审历程

●卫生部从1989年11月《关于实施医院分级管理通知》、《综合医院分级管理标准（试行草案）》至1998年8月《关于医院评审工作通知》暂停，进行总结经验，共历时十年。

●

1989－1998年底全国医院评审统计，共评审了17708所，其中有三级医院558所、二级医院3100所。国际上名列第一。

医院等级评审标准框架思路与创新点第12页

全国第一轮医院评审

（1989年-1998年）

全国共评审17708所，占全国医院总数26.4%

其中：三级医院558所二级医院3100所一级医院14050所医院等级评审标准框架思路与创新点第13页（二）中国医院开展评审情况

中国医院评审历程

●

年起卫生部相继公布《－年医院管理年活动方案》、《医院管理评价指南（与版）》，全国医院百日安全大检验、医疗质量万里行、大型医院巡查等活动。

●

年卫生部成立“医疗服务监管司”、专门设置了评价处主管医院评价活动。制订了《三级综合医院评价标准》(征求意见稿)及《三级综合医院评价标准实施细则》(征求意见稿）。

医院等级评审标准框架思路与创新点第14页（二）中国医院开展评审情况

为何要评审？

●法律、法规要求

●卫生改革需要

●医院管理要求医院等级评审标准框架思路与创新点第15页（三）浙江省医院开展评审情况

医院等级评审标准框架思路与创新点第16页

●

1987年，本省开始制订评审标准，是国内最早开展省份

●

1988年，列为医院管理工作目标

●

1989年，印发《浙江省医院评审暂行标准》

●在当初历史条件下，因为医疗机构基础建设比较差，房屋陈旧、设备落后，所以第一轮评审标准对硬件、设施、设备提出了一定要求，侧重于硬件建设浙江省第一轮医院评审历程（1987-）医院等级评审标准框架思路与创新点第17页第一轮医院评审结果●

1990年，完成第一批15所大医院评审●

1993年，164所县及县以上医院中154所经过评审，占全省卫生系统所属医院92.3%（第一轮评审时综合性医院占87.2%）●

1993-年，完成了扫尾工作医院等级评审标准框架思路与创新点第18页●

促进了医院基本建设，改进了就医环境●

提升了医院标准化管理和科学管理水平●

促进了医疗质量和服务水平提升●

增强了医院职员凝聚力、主动性和创造性●

促进了医院精神文明建设和医德医风改进

第一轮评审对医院影响医院等级评审标准框架思路与创新点第19页

浙江省第二轮医院评审历程（年-年）●

年3月15日，50位教授参加评审标准修订●

年底，完成三级综合性医院评审标准修订●

年4月，三级综合性医院评审标准下发●

年底，完成三级医院评审工作●

年6月，完成二级综合性医院评审标准修订●

年底，完成二级综合性医院评审医院等级评审标准框架思路与创新点第20页

浙江省第二轮医院评审历程（年-年）●

年7月，完成5种专科医院评审标准制订（肿瘤、传染病、口腔、眼科、精神病）●

年底，完成专科医院评审工作●

年底，完成缓评医院评审工作医院等级评审标准框架思路与创新点第21页

缓评和降等级医院(24家)●

市级医院：6家●

县级医院：10家●

民营医院：4家●

其它部门医院：4家●

未参评医院：1家医院等级评审标准框架思路与创新点第22页评审结果（至年底）三甲

三乙

二甲

二乙累计综合医科医院686929中医医院510352171妇幼保健院2591935累计2849110123310医院等级评审标准框架思路与创新点第23页三乙医院三甲医院（5+11）（4）（2）（8）（3）（1）（1）（2）（2）（7）（2）（1）（4）（7）（4）（3）（4）（3）（1）医院等级评审标准框架思路与创新点第24页三级医院地方区域分布三级医院地方区域分布图（单位：家）医院等级评审标准框架思路与创新点第25页三级医院行政级别分布三级医院行政级别分布图（单位：家）医院等级评审标准框架思路与创新点第26页医院等级百分比分布三甲28家24108（27193）床三乙49家28352（28254）床二甲110家33530（31913）床二乙123家17144（16006）床注：核定床位数，括号内为实际开放床位数医院等级评审标准框架思路与创新点第27页等级医院床位百分比分布核定床位百分比分布图（单位：张）开放床位百分比分布图（单位：张）医院等级评审标准框架思路与创新点第28页三、第三周期评审标准框架思绪

医院等级评审标准框架思路与创新点第29页

●

表达医院公益性质，强化公共服务

●

加强区域卫生规划，完善服务体系

●

加强医院内涵建设，连续质量改进

●

加强制度执行力度，促进医患友好

●

突出以人为本理念，构建民本卫生

●

促进医院文化建设，提升服务品质

●

提升医院综合实力，重视软实力建设（一）指导思想医院等级评审标准框架思路与创新点第30页

●

引导医院进行科学化管理

●

引导医院进行精细化管理

●引导医院进行专业化管理

●

逐步到达最正确资源配置

●

社会效益和经济效益双赢

●

不停提升可信度和满意度（二）预期目标医院等级评审标准框架思路与创新点第31页（三）标准依据●“新医改”文件中相关内容和要求●医院管理相关法律法规和规范性文件●卫生部《医院评价指南》（版）

《三级综合医院评审标准》（征求意见稿）●卫生部《－年医院管理年活动方案》●卫生部《医疗质量万里行、大型医院巡查方案》●参考国际上医院评价理念和方法●结合浙江省医院发展现实情况

《浙江省医疗质量连续改进计划活动方案》医院等级评审标准框架思路与创新点第32页一类指标：底线－－不能突破二类指标：级别－－名副其实三类指标：品质－－社会公认（四）框架与含义医院等级评审标准框架思路与创新点第33页

依法执业（一）医疗安全六项内容诚信执业共15个检验点一类指标：行风建设底线一点不破重大事件指令性任务（六）

（五）框架结构医院等级评审标准框架思路与创新点第34页

（一）

综合管理

（六）共85项评审内容二类指标：（一）要求达标率90％以上质量管理

（十）

技术水平26个备选专科选中备查专科病种、技术、手术要求达标率90％以上

（五）框架结构医院等级评审标准框架思路与创新点第35页医院服务管理（一）

（七）

患者安全目标（一）

（十）

三类指标：医疗质量管理与连续改进共284项评审内容（一）

（二七）要求达标率90％以上护理质量管理与连续改进（一）

（五）综合管理（一）（七）（五）框架结构医院等级评审标准框架思路与创新点第36页四、第三周期评审标准创新点

医院等级评审标准框架思路与创新点第37页四、第三周期评审标准创新点（一）评审模式创新（二）标准内涵创新（三）评审方法创新

医院等级评审标准框架思路与创新点第38页(一）评审模式创新

主动探索“围评审期”管理模式：医院评价评审是引导医院健康发展导航仪；是提升管理水平，连续改进医疗服务质量工具和伎俩；是政府卫生行政部门管理医院指挥棒已形成共识。怎样充分利用医院评审这个助推器，需要探索并形成一整套医院评价评审理论体系和实践模式，主动探索“围评审期管理模式”

。医院等级评审标准框架思路与创新点第39页

评审周期评审前期评审期评审后期

评审过程Plan—Do

Check

Action

(计划－实施）（检验）（改进）

评审标准结构－过程结果连续改进

（指标体系）（指标体系）（回头看指标）

评审维度内部评价外部评价内部推进

（三力论）（能力）（压力）（动力）

工具应用各种管理方法学追踪方法学根本原因分析

（工具）（工具）（工具）

评审目标质量连续改进（滚动理论）

医院“围评审期”水平流程与动线（表）

医院等级评审标准框架思路与创新点第40页

卫生行政部门主持成立评审委员会及评审机构

明确修订评价标准指导思想，目标要求

评审机构组织教授修订标准并充分征求意见

成立评审教授库并进行评审前培训

同时医院学习评审标准，明确各项要求

医院对照评审标准自行测评

测评结果在卫生部门门户网站公告

教授组进驻医院组织现场评审

各教授组汇总检验结果报卫生行政部门

政府相关部门组成医院评审委员会

对照标准投票确认，结果给予公布

卫生行政部门及评审机构组织回头看

推进医院改进管理，提升医疗服务质量

对未到达评价标准项目和内容，限期改进

仍未达标给予黄牌警告或降低等级

进入下周期评审期评审后期评审前期ACPD医院“围评审期”垂直流程与动线（图）医院等级评审标准框架思路与创新点第41页(二）标准内涵创新

1、重视表达公立医院公益性

2、明确医院公共卫生责任和任务

3、强调医院要加强软实力建设

4、强调医院精细化管理与管理工具应用

5、提出职业化管理与管理知识培训要求

6、发挥社团组织作用，表达政府职能转变医院等级评审标准框架思路与创新点第42页(二）标准内涵创新一类指标：

1、内涵总体扩大

2、增加“依法执业”条款内容

3、增加“诚信执业”并放到主要位置

4、把“指令性任务”列为否决指标医院等级评审标准框架思路与创新点第43页(二）标准内涵创新二类指标：

1、范围总体扩大

2、把“技术指标”作为二类指标表达医院服务能力

3、强化医院综合实力主要表达级别（档次）

医院等级评审标准框架思路与创新点第44页(二）标准内涵创新三类指标：

1、内涵为同质化管理

2、主要重视过程管理

3、各项制度落实到人

4、促进医院工作连续改进

医院等级评审标准框架思路与创新点第45页(三）评审方法创新

1、自查公告

2、现场检验（1）必查项目（2）打包抽查（3）模拟检验

3、记分方法（1）PDCA法（2）常规打分法

医院等级评审标准框架思路与创新点第46页五、第三周期评审标准修订过程

医院等级评审标准框架思路与创新点第47页标准修订过程

3月8日，成立医院等级评审办公室

4月12日，向厅党组汇报第三周期等级评审工作方案

7月5日，下发了《浙江省综合医院等级评审标准（征求意见稿1）》

8月2日，再次向厅领导、相关处室、各市卫生局、医院评审委员会组员单位、评审教授指导委员会组员、二级