医疗告知手册

医疗通知手册主讲人：付光友医疗告知手册1/41自古以来，有病看医生，一切听从医生处置，天经地义。认为医方未推行通知义务，侵犯患方知情同意权超出60%。医疗卫生行业应该从转变观念，树立以人为本理念、尊重患者权利入手。医疗告知手册2/41第一章：医疗通知与知情选择之法学概论一、医疗通知在医疗活动中，将患者罹患疾病、可能发生并发症、自然转归以及将要采取诊疗办法和风险等相关诊疗信息向患者或其亲属如实通知行为过程。医疗告知手册3/41《执业医师法》和《医疗事故处理条例》，医疗通知是医方必须推行一项法定义务——通知（说明）义务知情权也叫公民知情权医方通知目标是为了实现患方自主选择权医疗告知手册4/41二、我国现行法律对医疗通知、同意要求1、卫生部于1982年重新制订《医院工作制度》要求，实施手术前必须由病员家眷或单位签字同意（体表手术能够不签字），紧急手术来不及征求家眷或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长同意执行。（医疗知情同意权萌芽）医疗告知手册5/412、《中华人民共和国民法通则》在医疗活动中，自愿标准、老实信用标准，能够了解为医师应该尊重患者自我决定权，并应该诚信地将包括医疗服务并关涉到患者切身利益相关内容向患者说明、通知、征得患者同意。

（公民享受生命健康权）

3、《中华人民共和国消费者权益保护法》第八条要求，因为医疗法律关系特殊性，医疗服务是否适用《消费者权益保护法》，在我国理论界和司法实践中存在较大分歧。所以，患者少有以《消费者权益保护法》为依据主张知情权。医疗告知手册6/414、《医疗机构管理条例》及其《实施细则》

《医疗机构管理条例》第三十三条：医疗机构实施手术，特殊检验或者特殊治疗时，必须征得患者同意，凡应该取得其家眷或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应该取得家眷或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家眷或者关系人在场，或者碰到其它特殊情况时，经治医师应该提出医疗处置方案，在取得医疗机构责任人或者被授权责任人员同意后实施。

《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条要求，医疗机构应该尊重患者对自己病情、诊疗、治疗知情权利，在实施手术、特殊检验、特殊治疗时，应该向患者作必要解释，因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者家眷。

在进行手术、特殊检验、特殊治疗时要求医疗机构向患者作必要解释，而且取得患者或家眷“同意”，而且“同意”必须采取签字这一方式来进行。

医疗告知手册7/415、卫生部要求《中医医院工作制度（试行）》中要求，实施手术前必须由病员家眷，或单位签字同意，紧急手术来不及征求家眷或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长同意执行。

6、《临床输血技术规范》第六条要求：决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家眷说明输同种异体血不良反应和经血传输疾病可能性，征得患者或家眷同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家眷签字无自主意识患者紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、盖章、并记入病历。

医疗告知手册8/41三通知义务（一）通知义务概述我们所讲义务是指法律义务。义务，是指依照法律或依照约定应该推行职责，它表现为负有义务主体必须做出一定行为或者不得做出一定行为。义务产生能够依据法律直接要求产生，也能够依据当事人之间约定产生。义务负担者是义务人，义务要求者或者受益者是权利人，为了保障现实存在义务能够切实得到有效推行，法律要求了对应保障制度，使未依法或依约推行义务人员负担一定法律责任。这种法律责任包含民事责任，行政责任和刑事责任。医疗通知义务，是指医方在医疗过程中应该向患者，患者家眷或相关人员如实通知病情，治疗办法，医疗风险等于患者诊治相关内容。前文已述，医疗通知义务属于法律义务。医患双方信息占有高度不对称性，所以，法律法规对医疗机构及医师通知义务要求是实现患者自主选择权必定要求。医疗告知手册9/41（二）通知义务主体：医疗机构及其医务人员。

（三）推行通知义务形式

书面通知

口头通知

公告通知

（四）医方通知义务类型

因为专业知识限制和技能水平局限无法开展治疗情况下，医方应该劝说患者转诊。

（五）通知义务免去

1、保护性医疗

《执业医师法》第二十六条要求，医生应该如实向患者或者家眷介绍病情，但应注意防止对患者产生不利后果。

2、依据普通生活经验无须通知

3、急危患者

医疗告知手册10/4111（六）违反通知义务法律责任1、行政责任：对负有责任主管人员和其它直接责任人员依法给予行政处罚或纪律处罚。

2、民事责任医方违返通知义务，往往同时侵犯了患者知情选择权利，甚至进而给患方造成了实际人身财产损害，组成民事侵权。如此，医疗机构及其医务人员还应对造成损害负担对应侵权责任。侵权行为有普通侵权行为和特殊侵权行为之分，医疗侵权属于普通侵权行为范围。普通侵权责任组成，需要具备四个要求；1.违法行为2.损害结果3.违法行为与损害结果之间因果关系4.过失。行为人主观上有过失，包含有意和过失。医疗告知手册11/41医方违反通知义务组成侵权责任必须符合以下要件：

⑴违反说明通知义务

通知义务属于医方法定义务。反之，为依法推行通知义务或未恰当推行通知义务，则组成违法。

⑵损害事实

⑶因果关系

不推行通知义务，对于由此造成损害，能够认定违反通知义务与损害发生有因果关系。

⑷过失

医方违反法律要求不推行通知义务，违反法律要求即可认定含有过失。

对于满足以上要件医疗行为，医方要对其违反医疗通知义务行为负担侵权责任。

3、刑事责任

假如确因不推行通知义务，造成患者重大人身损害造成医疗事故，情节严重组成医疗事故罪，相关责任人员还应负担刑事责任。医疗告知手册12/41四、选择权利（一）选择权利概述权利是一个法律概述，指权利主体依据法律或者约定享受利益。权利与义务是同一事物两面，二者相辅相成，权利存在，意味着义务存在。义务人不推行义务，必定意味着权利人权利损害。当义务人不推行义务时，权利人能够诉诸法律，追究义务人法律责任。当患者到医院就诊，经过挂号或办理入院手续等形式与医院建立起医疗服务法律关系时，医疗过程中患者医疗选额权利马上发生。医疗告知手册13/41我国宪法现行《宪法》第三十七条、第三十八条从根本法高度确认了公民人身自由、人格尊严不受侵犯。《民法通则》第四条要求，民事活动应该遵照自愿、公平、等价有偿、老实信用标准。《消费者权益保护法》要求了消费者知情权，消费者知情意味着消费者有效选择。《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规明确要求医方在采取医疗办法之前须征得患方同意。选择权利实现与通知义务推行紧密相关。医疗告知手册14/41（二）选择方式1、明示形式书面形式：普通认为，只要不是主动表示拒绝，就应该推定为已经有默示同意意思表示。不过，医患关系担心局面，均采取书面通知同意书或志愿书。口头形式：一旦发生纠纷医方往往难以对当初情况进行举证。2、默示形式（无法举证）（三）选择权行使例外1、急危患者2、法律强制要求（四）选择权行使结果：权利主体就有选择同意权利，也有选择不一样意或放弃权利。患者选择同意使医疗行为正当化、正当化。（五）知情权与医疗免责医方推行了通知说明义务，患方依据医方通知说明行使了对自己身体自主决定权，即选择或不选择医生提议医疗办法、选择此种而不选择彼种医疗办法。这一过程法律意义在于医方依据患方决定，所进行医疗行为因为患者同意而被阻却了违法性。医疗告知手册15/41第二章：医疗机构落实患者知情同意权实务一、医疗通知标准

医务人员推行通知义务基本标准，主要有利益平衡标准，合理通知标准，通知患者本人标准。全方面而合理通知主要应包含这么几个方面：1、普通信息通知2、尤其信息通知3、谅解通知主要说明医学科学特殊性，高风险性和不足；医学技术本身存在各种风险原因，有很多是事先无法预料，难以防范风险；医学不足使得有些病情和病种在当前还难以治愈等。尤其是在患者病情严重时就不宜直接通知患者本人或者对通知内容有所保留。医疗告知手册16/41二、医疗通知内容医疗通知最终目标在于患者对医疗办法，医疗风险了解，并自主做出是否同意选择和决定。医疗通知内容范围不可能有一个统一标准。在实践中，因为医疗行为本身是动态，医务人员对患者通知也必须是一个动态过程，要善于依据诊疗不一样阶段及时并实地把相关信息通知患者。诊疗活动是一个完整过程，医疗通知应该伴随于这个过程一直。医疗告知手册17/41（一）手术通知外科手术是一个直视下人为地将病变组织，器官于正常组织，器官分离技术，而且，为了防止病人手术中疼痛，还需要采取局部或者全身麻醉。所以，外科手术从它诞生那一天起，手术风险与疾病治疗效果如同一对孪生弟兄，一直相伴相随。医疗告知手册18/411、手术通知程序普通情况下大致分为四步：明确手术价值，选择手术治疗方案可行性及益处；实施手术治疗性质，目标，程序及手术治疗中远期后果；手术可能伴随危险并发症与准备防范办法；提出治疗提议，供患者或者及家眷最终做出选择与决定。医疗告知手册19/412、通知手术风险内容主要有三种情况

（1）手术中普通风险:是指开展全部手术都将面临风险，是外科手术普遍存在问题，含有共性，是应该充分通知并必须严格防范问题。手术中普通风险包含：①手术普通并发症：麻醉意外；术后感染；切口不愈合；损伤邻近器官；术中术后大出血；术中并发脑血管意外；术后出现血液凝集障碍或者处于高凝状态；这些并发症，严重情况可能会影响患者生命和健康。

②手术中碰到普通性问题：病灶切除不完全；病灶切除过多；疾病复发；难以切除病灶（须停顿手术）；手术效果不佳，没有到达预期手术目标，需要患者及其家眷了解。（2）详细手术风险（3）详细病人特殊风险医疗告知手册20/413、扩大手术范围4、改变手术方式医疗告知手册21/41（二）特殊检验，特殊治疗通知特殊检验，特殊治疗通知，最早要求在《医疗机构管理条例》第三十三条之中，与手术通知病列，突显特殊检验，特殊治疗通知主要意义。特殊检验，特殊治疗是指含有以下情形之一诊疗，治疗活动：（1）有一定危险性（2）因为患者体质特殊或者病情危笃（3）临床试验性检验和治疗（4）收费可能对患者造成较大经济负担检验和治疗。内容包含：特殊检验，特殊治疗项目名称，目标，可能出现并发症及风险等。医疗告知手册22/41

1、有一定危险性，可能产生不良后果检验和治疗●组成对人体侵袭性伤害检验和治疗；●需要患者负担一定痛苦检验和治疗；●查和治疗过程中所使用药品含有明确严重毒副作用；●检验和治疗过程中需要对患者实施自由或行动限制；●检验和治疗过程中会对疾病产生诱发危险。上述特殊检验和治疗应该以书面形式通知。通知内容主要包含以下4个方面：●难以防止并发症。●医学效果评价。●“不适合做该项检验人群”。●特殊治疗危险性。主要是指使用特殊药品治疗伎俩。药品特殊。副作用，过敏等。2、因为患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险检验和治疗。主要是针对特殊患者身体和疾病情况评定。3、临床试验性检验和治疗。4、收费可能对患者造成较大经济负担检验和治疗。医疗告知手册23/41（三）输血通知

伴随血液传染病出现，流行，因输血而感染相关传染病病例越来越多，不过，临床危救和相关治疗又离不开血液和血液制品。近年来这方面法律，法规频频出台，然而，输血依然面临一些难以处理技术难题。《临床输血技术规范》第六条要求：“决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家眷说明输同种异体血不良反应和经血传输疾病可能性，征得患者或家眷同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。”医疗告知手册24/41关于输血知情同意书，应该包含以下项目及内容：普通情况输血治疗必要性1、患者疾病诊疗2、患者血型3、输血史4、输血目标5、输血成份输血前检验，主要是与输血相关几项检验，尤其是肝功，肝炎病毒抗体，HIV病毒抗体等检验。输血风险——交代内容应该详细患者及其家眷意见及署名——尽可能让患者本人签字同意患者及其家眷意见及署名——尽可能让患者本人签字同意患者及其家眷意见及署名——尽可能让患者本人签字同意拟输血液起源及品质拟输血起源及品质是医疗机构向患者做出承诺，确保从正常渠道购血。同时还应该说明，采血机构从献血员体内采集血液之前已经做过健康筛查项目和合格献血员健康标准。输血风险——交代内容应该详细患者及其家眷意见及署名——尽可能让患者本人签字同意医疗告知手册25/41（四）麻醉通知麻醉是用药品或者非药品，使病人整个机体或机体一部分暂时失去知觉，以到达无痛目标，是实施手术或一些疼痛治疗必要伎俩。医疗告知手册26/41手术麻醉知情同意书应该包含以下项目及内容，并由麻醉医师亲自通知：

1、介绍麻醉知识和选择麻醉方法理由

2、病人麻醉前需要配合大方面

3、麻醉可能发生意外情况或者并发症

麻醉师在向患者及其家眷交待麻醉风险时，一定要保留兜底：“其它可能发生麻醉意外情况”条款。尤其是麻醉意外发生后可能引发严重不良后果—严重残疾（因窒息引发脑缺氧，脑损害，能够出现智力和肢体功效障碍，严重患者出现连续植物状态）甚至死亡。

麻醉意外及并发症包含：

⑴麻醉药品引发过敏性休克。

⑵硬膜外麻醉按技术操作规程进行，注射药品后出现全椎麻醉者应属并发症。

⑶腰麻，椎管内阻滞麻醉实施中，按无菌技术及必要消毒准备进行，术后仍出现感染应属并发症。

⑷椎管内麻醉使用常规量麻醉药，但造成麻醉平面过高或血压下降，只要技术操作正确，应属并发症。

⑸低温麻醉其间心室纤颤，中心静脉和肺动脉插管损伤，普通应属并发症。

⑹全身麻醉后，恶性高热症，特发性高血压，精神异常；肌肉松弛敏感，造成长时间无呼吸等，也属并发症。

⑺必须马上进行手术治疗饱腹病人，全身麻醉过程中发生呕吐，反流，呕吐物误吸入气管，甚至窒息死亡者，应为医疗意外。

⑻气管插管过程中，按技术常规要求进行，患者有时出现牙齿脱落，鼻出血，唇出血，喉头痉挛，喉头水肿，声门损失，支气管痉挛等，均属麻醉并发症。

4、术中可能改变麻醉方式

5、病人麻醉后需要配合方面医疗告知手册27/41（五）疼痛治疗通知（六）护理通知1、护理通知特点全程性——护理通知贯通于整个护理工作全过程。技巧性——要求护理人员要仔细观察，重视细节，考究语言技巧。科学性——护理通知内容包含着广泛医学，护理，伦理，心理知识。所以，作为一名合格护士，只要具备了扎实护理基础知识，才能更加好地为患者服务。服务性——医疗机构是特殊服务场所，患者是特殊服务对象，已成为医疗界，法学界共识。护理工作是医院与患者连接主要窗口。医疗告知手册28/412、护理通知内容推行护理通知义务即是护士法定义务，也是凝结知识，技术，爱心一门沟通艺术，是防范和降低医疗事故，工作差错一项不可忽略基础性工作。（1）患者入院护理通知内容普通患者入院通知内容：介绍病区环境，规章制度，负责医生和护士，科主任查房，活动时间及范围等。急症，危重患者入院护理通知内容：对家眷及其护送人员口头通知病情改变及用药治疗，护理等方面情况危重症患者实施尤其护理，通知患者家眷尤其护理原因和目标，以取得家眷配合。（2）患者出院护理通知内容出院前向患者讲解怎样办理出院手续，医生决定患者出院日期，要通知患者或家眷，单位做好准备。责任护士进行出院指导，交待康复期注意事项。尤其是对于需要定时随诊复查要通知详细时间；对于早期出现并发症或者必须继续治疗外科，新生儿科，妇产科等疾病更要交待明确等。医疗告知手册29/41（3）护理操作通知内容Ⅰ.生活护理通知事项生活护理通知内容广泛，护士在操作中普通只进行口头通知。Ⅱ.治疗护理通知事项普通治疗护理通知内容（a）清洁，舒适及安全护理：机体清洁，，到达促进康复目标。预防发生坠床，使用保护具目标，意义。（b）更改药或停药应及时通知患者，一些药品不良反应表现等（c）向患者及家眷通知输液，输血目标：①补充血容量②补充水和电解质③补充营养④输入脱水剂⑤在输液过程中应该严格控制滴速，护士应向患者说明原因特殊护理操作前通知内容（a）灌肠（b）导尿：导尿是为尿潴留患者解除痛苦，术前导尿以排空膀胱，避免手术中误伤（c）洗胃留取检验标本时应通知注意事项（a）血液标本（b）尿标本（c）便标本（d）痰标本医疗告知手册30/413、护理通知技巧（1）护士语言交流策略①利用得体称呼语②巧避讳语③善用职业性口语——注意尊重患者人格，不伤害患者自尊心

④注意口语科学性通俗化（2）非语言交流技巧——身体语言、风度、气度（3）护理通知应注意问题俗话说“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒”。将高雅脱俗言谈，真挚温馨笑容，亲切谦逊态度，庄重稳健举止相结合。（4）合理利用口头通知由此可见：做好口头通知也是护士职业道德，素质修养综合表达。医疗告知手册31/41三、医疗通知对象

首先要处理向谁通知问题。我国《民事通则》要求自然人民事行为能力是以年纪与精神状态为标准。（一）患者为完全民事行为能力人含有完全民事行为能力患者自行行使权力，应以通知本人为标准（二）完全民事行为能力患者授权行为代理人受权代理患者签署知情同意书，被代理人应该签署《授权委托书》，《授权委托书》应该存在病历；代理人应该在《授权委托书》代理人栏内签字，而不能在被代理人栏内签署患者名字。（三）患者为限制民事行为能力人（1）年满10周岁且精神正常未成年人（2）不能完全识别自己行为后果且已成年精神病人（包含痴呆症人）（四）患者为无民事行为能力人，应该由其法定代理人签字。（五）患者因病无法行使知情同意权为抢救患者，关系人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者被授权责任人签字。这属于医师行使紧急处置权，属民法通则第一百二十九条要求紧急避险行为。医疗告知手册32/41四、特殊情况处理患者取得知情过程，其实也就是医务人员推行通知义务过程。（一）关于门诊诊疗行为中知情同意医务人员要具备强烈法律意识和风险意识，将医患双方在知情同意方面关系性问题以书面形式统计下来。必须在门诊病案和由患者保留门诊病历中给予明确记载。（二）与公共利益亲密相关知情同意权行使问题关于传染病病人接收强制医疗时知情同意权问题关于吸毒人员接收强制医疗时知情同意权问题关于性病患者知情同意权问题（三）终止妊娠问题——在签署手术知情同意书时，应由夫妇双方共同签字（四）关于癌症患者通知——知情权无疑应该服从于保护性治疗标准。医疗告知手册33/41（五）关于胎盘处理通知产妇分娩后胎盘归产妇全部。对胎盘处置把握如下标准：1、在产妇分娩前填写《胎盘处理意见书》2、产妇只有权取回健康无菌胎盘。（六）关于尸体解剖检验知情同意《医疗事故处理条例》第十八条要求：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，应该在患者死亡后48小时内进行尸检：具备尸体冻存条件，能够延长至7天。尸检应该经死者近亲属同意签字。”“拒绝或者拖延尸检，超出要求时间，影响对死因判定，由拒绝或者拖延一方负担责任。第一，由医院方向病人家眷提出尸检；提出尸检法定形式为书面通知。第二，负担责任性质是举证责任。这里指举证责任，即不能经过证据证实自己主张时所负担败诉风险。医疗告知手册34/41第三章：医疗通知与医疗事故判定一、知情同意在医疗事故判定中地位和作用（一）知情同意在医疗事故判定中地位中华人民共和国执业医师法》，《医疗机构管理条例》等法律，法规。要求患者享受与本身疾病相关知情同意权。所以，通知义务是医务人员在医疗执业过程中必须负担一项法定义务。医务人员不依法推行，不正确推行法定通知义务，将要负担对应责任。医疗告知手册35/41（二）知情同意在医疗事故判定中作用1、是判断医疗机构是否在侵犯患者知情同意权客观依据知情同意权是有知情，了解，同意3个要素所组成。在判定实践中，普通认为，如医方能够举证医务人员针对患者详细情况实施了以下内容通知，就应认定医方没有侵犯患者知情同意权。不然，应认定医方存在侵权行为。（1）病人健康情况，疾病诊疗，疾病性质和严重程度，疾病发展趋势，可能出现预后情况和意外情况。（2）需要采取治疗办法以及对应后果，实施药品治疗利弊，必要性，存在毒副作用，药品治疗性质（诊疗性或者试验性等）（3）实施手术治疗(包含特殊检验和治疗)利弊，拟实施手术(检验和治疗)名称，性质(如探查性，治疗性等)和范围，手术方案，可能出现风险，意外，并发症及防范办法。（4）不采取治疗办法后果、危险性，其它替换治疗办法成功可能性和危险性；医疗费用多少。（5）在本医疗单位不具备治疗条件、设备或者技术水平达不到、治疗效果不理想情况下，医生已劝导患者转诊、转院。2、判断医疗机构及其医务人员是否存在医疗过失证据医疗告知手册36/41【案例】赵某某，男，38岁。于7月16日因“车祸致多发损伤约2小时”到某医院急诊室就诊。门诊病历：查体：神清语利，头颅五官（﹣），心肺腹（﹣）。拍颈椎正侧位片、胸部正侧位片、左尺桡骨正侧位片、左股骨干及腓排骨正侧位片、印象：颈部、胸前部及四肢多发软组织损伤；左桡骨远端不除外骨折。处理：（1）带药：龙血竭、独一味、今多星；（2）随诊；（3）3天后门诊复查。患者回家以后，一直诉头痛、脖子痛、头晕、恶心等，当晚8点以后睡觉，（7月17日）清晨，家眷呼叫患者不醒，再次急送该医院，查体：右颞侧头皮擦伤4cm×3cm。次日，中度昏迷，右侧瞳孔直径6mm，对光反射（﹣），左侧瞳孔直径2.5mm，对光反射（+）。双侧病理征（+）。急拍头颅CT示：右基底节脑出血。诊疗：急性闭合性颅脑损伤（重）、脑内血肿，脑疝；蛛网膜下腔出血。行右颞侧开颅脑内血肿去除术及去骨瓣减压术。14个月后患者偶有癫痫大发作。自动睁眼，对熟悉人有反应，表现为哭乐，失语，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢偏瘫，肌力I级。医疗告知手册37/41分析：这是一例经典违反《全国医院工作制度》“急诊室工作制度”、外科诊疗护理规范常规和《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》相关知情同意要求并与患者呈植物人状态有一定因果关系案例。本例车祸是造成患者颅脑损伤，颅内出血，形成巨大血肿、脑疝主要原因。该院在对本例