健康评估意识障碍护理专科专家讲座

常见症状——意识障碍评定主讲：杨娟健康评估意识障碍护理专科专家讲座第1页意识障碍(disturbanceofconsciousness)是指人体对周围环境及本身状态识别和觉察能力出现障碍一个精神状态。表现程度：1.嗜睡2.意识含糊3.昏睡4.昏迷5.谵妄意识障碍定义病因、病机临床表现问诊关键点护理诊疗健康评估意识障碍护理专科专家讲座第2页意识障碍定义病因、病机临床表现问诊关键点护理诊疗“开关”系统：包含经典感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。可激活大脑皮质并使之维持一定水平兴奋性，使机体处于觉醒状态。意识意识内容：大脑皮质功效活动（记忆、思维、了解、定向和情感等精神活动），经过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联络能力。在意识觉醒状态下产生。健康评估意识障碍护理专科专家讲座第3页内感觉冲动外感觉冲动脑干网状结构丘脑大脑皮层意识障碍定义病因、病机临床表现问诊关键点护理诊疗任何原因造成大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结构损害，均可发生意识障碍。健康评估意识障碍护理专科专家讲座第4页意识障碍定义病因、病机临床表现问诊关键点护理诊疗1．感染性原因：

颅内感染:脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等

全身严重感染:中毒性菌痢、败血症、伤寒

健康评估意识障碍护理专科专家讲座第5页意识障碍定义病因、病机临床表现问诊关键点护理诊疗2．非感染性原因：颅脑疾病:脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫内分泌与代谢障碍:酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等心血管疾病:重度休克、严重心律失常引发Adams-stokes中毒:各种化学毒品和药品物理损伤:电击、中暑、淹溺等水、电解质平衡紊乱:稀释性低钠血症

健康评估意识障碍护理专科专家讲座第6页意识障碍定义病因、病机临床表现问诊关键点护理诊疗（1）临床评定：依据病人语言反应、对答是否切题、对疼痛刺激反应、肢体活动、瞳孔大小及对光反应、角膜反射等可判断病人有没有意识障碍及其程度。（2）量表评定：利用格拉斯哥昏迷评分表（GlasgowComaScale,GCS）对意识障碍程度进行观察与测定。主要依据对睁眼、言语刺激回答及命令动作情况对意识障碍程度进行评定。确定意识障碍及其程度：健康评估意识障碍护理专科专家讲座第7页意识障碍定义病因、病机临床表现问诊关键点护理诊疗Glasgow昏迷评分量表格拉斯哥昏迷评分表（成人用）检验项目反应得分睁眼反应自动睁眼呼唤睁眼针刺后睁眼针刺无反应4321语言反应切题不切题含混不清（言语不清，但字意可辨）只有声叹毫无反应54321运动反应遵嘱动作针刺时有推开动作（定位动作）针刺时有躲避反应（肢体回缩）针刺时有肢体屈曲针刺时有肢体伸直针刺时毫无反应654321量表使用：GCS反应意识障碍等级评分项目包含睁眼、言语反应和运动反将表中各项目所得分值相加求其总分，GCS总分范围为3～15分，14～15分为正常，8～13分表示患者已经有程度不等意识障碍，7分以下为昏迷，3分以下为深度昏迷。健康评估意识障碍护理专科专家讲座第8页意识障碍定义病因、病机临床表现问诊关键点护理诊疗格拉斯哥昏迷评分表（成人用）量表使用：GCS反应意识障碍等级评分项目包含睁眼、言语反应和运动反嗜睡最轻意识障碍病理性倦睡，连续睡眠可被唤醒，并能正确回答下列问题，做出各种反应刺激除去后又再入睡健康评估意识障碍护理专科专家讲座第9页意识障碍定义病因、病机临床表现问诊关键点护理诊疗格拉斯哥昏迷评分表（成人用）量表使用：GCS反应意识障碍等级评分项目包含睁眼、言语反应和运动反意识含糊比嗜睡深能保持简单精神活动定向力发生障碍（时间、地点、人物）健康评估意识障碍护理专科专家讲座第10页意识障碍定义病因、病机临床表现问诊关键点护理诊疗格拉斯哥昏迷评分表（成人用）量表使用：GCS反应意识障碍等级评分项目包含睁眼、言语反应和运动反昏睡靠近不省人事强刺激可被唤醒，但很快入睡醒时回答下列问题含糊或答非所问健康评估意识障碍护理专科专家讲座第11页①轻度昏迷：②中度昏迷：③深度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动、对声、光刺激无应，对疼痛刺激可出现痛苦表情及肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在。 对周围事物及各种刺激均无反应，对猛烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动。全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。深、浅反射均消失。4.昏迷（coma）按程度分为三个阶段：stokes健康评估意识障碍护理专科专家讲座第12页意识障碍定义病因、病机临床表现问诊关键点护理诊疗格拉斯哥昏迷评分表（成人用）量表使用：GCS反应意识障碍等级评分项目包含睁眼、言语反应和运动反谵妄兴奋性增高为主高级神经中枢急性活动失调状态意识清楚度下降，定向力障碍感觉错乱（幻觉、错觉）躁动不安，言语杂乱谵妄可发生于急性感染发烧期，也可见于一些药品中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。健康评估意识障碍护理专科专家讲座第13页意识障碍定义病因、病机临床表现问诊关键点护理诊疗格拉斯哥昏迷评分表（成人用）量表使用：GCS反应意识障碍等级评分项目包含睁眼、言语反应和运动反6）伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫痫、低血糖状态。伴随症状1）伴连续高热：先发烧后意识障碍者：见于重症感染疾病；先有意识障碍后有发烧：见于脑出血、蛛网膜下腔出血等。2）伴抽搐：见于癫痫连续状态、尿毒症、脑炎。3）伴高血压：见于高血压脑病、脑出血、子痫。4）伴心动过缓：见于房室传导阻滞、颅内高压等。5）伴呼吸迟缓、瞳孔缩小：见于吗啡、巴比妥类药品、有机磷农药中毒。健康评估意识障碍护理专科专家讲座第14页意识障碍对机体影响咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食不能控制排便、排尿无自主运动感知能力、环境识别能力改变意识障碍易受伤害、生活处理能力改变肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡口腔炎、营养不良肺部炎症压疮、尿路感染家庭压力健康评估意识障碍护理专科专家讲座第15页意识障碍定义病因、病机临床表现问诊关键点护理诊疗格拉斯哥昏迷评分表（成人用）量表使用：GCS反应意识障碍等级评分项目包含睁眼、言语反应和运动反1.查询意识障碍相关病因及诱因。2.确定意识障碍程度及进展:按照格拉斯哥昏迷评分表（GlasgowComaScale,GCS）

GCS总分为3～15，14～15分为正常，8～13分示意识障碍，≤7分为浅昏迷，＜3分为深昏迷。评定中应注意运动反应刺激部位应以上肢为主，以其最正确反应记分。可将三项绘制成三条横向曲线表示进展程度。如总分值降低，曲线下降，提醒病人意识状态恶化，病情趋向严重。总分值增加，意识曲线上升，提醒意识情况好转，病情趋于缓解。注意评定病人反应时，必须以其最正确反应计分。健康评估意识障碍护理专科专家讲座第16页意识障碍定义病因、病机临床表现问诊关键点护理诊疗格拉斯哥昏迷评分表（成人用）量表使用：GCS反应意识障碍等级评分项目包含睁眼、言语反应和运动反3.注意生命体征改变。4.意识障碍对人体功效性健康形态影响。有没有口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等营养与代谢形态改变;有没有肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致活动与运动形态改变;有没有排便、排尿失禁等排泄形态改变;有没有亲属无能力照料病人等角色与关系形态改变。健康评估意识障碍护理专科专家讲座第17页意识障碍定义病因、病机临床表现问诊关键点护理诊疗格拉斯哥昏迷评分表（成人用）量表使用：GCS反应意识障碍等级评分项目包含睁眼、言语反应和运动反5.诊疗及护理经过：是否作过必要辅助检验以明确诊疗(脑电图检验，必要时经过简单计算，并结合试验检验（如痛觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射等）、病理反射等评定病人意识障碍程度；头部CT、MRI检验；脑脊液、血液等试验室检验等)；消除脑水肿、保持呼吸道通畅、给氧、留置导尿管、抗感染，预防并发症等治疗和护理办法应用及疗效等。健康评估意识障碍护理专科专家讲座第18页意识障碍定义病因、病机临床表现问诊关键点护理诊疗格拉斯哥昏迷评分表（成人用）量表使用：GCS反应意识障碍等级评分项目包含睁眼、言语反应和运动反1.急性意识障碍与颅内高压、脑出血相关。2．清理呼吸道无效与脑功效障碍相关。3．营养失调:低于机体需要量

与脑功效障碍不能正常进食相关。4.皮肤完整性受损危险：与脑功效障碍所致排尿、排便失禁相关。5.有感染危险：

与脑功效障碍所致咳嗽、吞咽减弱相关。6.有窒息危险：

与脑功效障碍所致清理呼吸道无效相关。7.有废用综合征危险：

与脑功效障碍自主运动丧失相关。健康评估意识障碍护理专科专家讲座第19页

此次课要求大家熟练掌握Glasgow昏迷评分方法，要能正确判断被评定者意识状态。熟悉意识障碍护理评定和护理诊疗。课后小结健康评估意识障碍护理专科专家讲座第20页一、名词解释意识含糊二、填空题意识障碍由轻到重依次分为

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达标测试健康评估意识障碍护理专科专家讲座第21页三、选择题1、不属于生命体征范围是：A、血压B、脉搏C、意识D、体温E、呼吸2、患者意识含糊伴知觉障碍，精神运动性兴奋，定向力消失，意识障碍属：A、谵妄状态B、昏睡状态C、意识含糊D、嗜睡状态E、浅昏迷状态3、病人沉睡，不易唤醒，经压眶上神经、摇动身体等刺激可被唤醒，但很快又入睡，答非所问，该病人处于意识障碍：A、嗜睡B、意识含糊C、昏睡D、浅昏迷E、深昏迷达标测试健康评估意识障碍护理专科专家讲座第22页4、患者意识含糊伴知觉障碍，将输液管看成“蛇”而惊叫，其意识障碍属于：A、嗜睡B、意识含糊C、昏睡状态D、谵妄状态E、浅昏迷5、意识含糊可无A、错觉、幻觉B、醒时反应迟钝C、醒时答话含糊不清D、定向力丧失、乱语躁动E、大小便失禁6、嗜睡与昏睡主要判别点：A、是否可被唤醒B、对外界反应性是否存在C、反射是否存在D、醒后回答下列问题是否正确E、意识是否含糊7、昏睡与昏迷主要判别点：A、是否可被唤醒B、对外界反应性是否存在C、反射是否存在D、醒后回答下列问题是否正确E、意识是否含糊达标测试健康评估意识障碍护理专科专家讲座第23页谢谢健康评估意识障碍护理专科专家讲座第24页阿斯综合征（Adams-Stokes综合征）即心源性脑缺血综合征，是指突然发作严重、致命性迟缓性和快速性心律失常，引发心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。

(不活动肢体或活动降低就会继发引发深入功效