呼吸机脱机专题知识专家讲座

机械通气与脱机指南重症监护病房呼吸机脱机专题知识专家讲座第1页

撤机失败原因撤机筛查自主呼吸试验（SBT）气道评定SBT失败原因术后机械通气患者呼吸机撤离长久机械通气撤机主要内容呼吸机脱机专题知识专家讲座第2页呼吸机撤离主要性延迟撤机将增加机械通气并发症和医疗费用。过早撤离呼吸机又可造成撤机失败，增加再插管率和病死率。近年来大量文件证实呼吸机撤离计划能缩短机械通气时间，降低机械通气患者病死率。呼吸机脱机专题知识专家讲座第3页一、撤机失败原因原因描述神经系统中枢驱动；外周神经呼吸系统机械负荷：呼吸系统机械力学情况；呼吸肌负荷增加呼吸肌肉特征：本身力量和耐力；代谢状态、营养、氧气输送与摄取气体交换特征：通气/血流比心血管系统心脏功效不全，缺血性心脏病心理原因焦虑和恐惧呼吸机脱机专题知识专家讲座第4页①神经系统原因位于脑干呼吸中枢功效失常，能够是结构上（如脑干中风或中枢性窒息），也能够是代谢方面（如电解质紊乱或镇静麻醉状态）；代谢性或药品性原因也可造成外周神经功效失常。呼吸机脱机专题知识专家讲座第5页②呼吸系统原因吸肌方面包含废用性肌萎缩，严重神经性肌病或药品（如神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药品等）造成肌病等；呼吸负荷增加常见于机体对通气需求增加和呼吸力学改变，如严重感染时通气需求增加，肺水肿、炎症、纤维化等造成肺顺应性下降，支气管狭窄、炎症及狭窄气管插管使气道阻力增加。呼吸机脱机专题知识专家讲座第6页③代谢原因营养、电解质和激素都是能够影响呼吸肌功效代谢原因。营养不良造成蛋白质分解代谢和肌肉功效减退，相反，摄食过分使CO2产生过多，深入增加了呼吸肌通气负荷，故适当营养支持能够增加撤机成功概率；电解质缺乏也可损害呼吸肌功效，有研究表明血清磷水平正常可增加跨膈压。呼吸机脱机专题知识专家讲座第7页④心血管原因心功效贮备较差患者，降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭，可能机制包含：自主呼吸时代谢增加使循环负荷增加；膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔，造成回心血量增加；胸膜腔负压增加左心室后负荷。呼吸机脱机专题知识专家讲座第8页⑤心理原因恐惧和焦虑是造成撤机失败非呼吸原因推荐：对机械通气大于24h不能撤机的患者，应尽快寻找原因呼吸机脱机专题知识专家讲座第9页二、撤机筛查

造成机械通气病因好转或祛除后应开始进行撤机筛查试验，筛查试验包含以下四项内容；①造成机械通气病因好转或祛除；②氧合指标：PaO2/FiO2＞200；PEEP≤5cmH2O；FiO2≤40%；pH≥7.25；COPD患者：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35,最大吸气负压>20cmH2O呼吸机脱机专题知识专家讲座第10页撤机筛查③血流动力学稳定，没有心肌缺血动态改变，临床上没有显著低血压（不需要血管活性药治疗或只需要小剂量血管活性药品如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min）；④有自主呼吸能力撤机惯用筛查标准以下（应用脱机标准）呼吸机脱机专题知识专家讲座第11页标准说明客观测量结果足够氧合（如PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.35；PEEP≤5cmH2O；PaO2/FiO2≥200）稳定心血管系统（如：HR≤140；血压稳定；不需（或最小程度）血管活性药；轻度发烧或不发烧（如T<38℃）；没有显著呼吸性酸中毒；血色素≥8g/dL良好精神活动（如：可唤醒，GCS≥13，没有连续镇静剂输注）；稳定代谢状态（如：可接收电解质水平主观临床评定疾病恢复期；医师认为能够撤机；咳嗽能力评定呼吸机脱机专题知识专家讲座第12页医师经验影响撤机过程及结果，临床常发生过早撤机或延迟撤机，增加再插管率。可接收再插管率应该在5-15%之间。再插管使患者院内取得性肺炎增加8倍，死亡风险增加6-12倍。而无须要延长机械通气可增加患者感染和其它并发症风险。呼吸机脱机专题知识专家讲座第13页推荐意见：实施机械通气原因被袪除后应开始进行撤机筛查试验（推荐级别A级）

呼吸机脱机专题知识专家讲座第14页三、自主呼吸试验符合筛查标准患者并不一定能够成功撤机，所以，需要对患者自主呼吸能力作出深入判断；当前较准确预测撤机方法是三分钟自主呼吸试验，包含三分钟T-管试验和CPAP5cmH2O/psv试验，三分钟自主呼吸试验期间医生应在患者床旁亲密观察患者生命体征，当患者情况超出以下指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气：呼吸机脱机专题知识专家讲座第15页呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）应＜80呼吸频率应＞8或＜30次/分自主呼吸潮气量应＞5毫升/千克心率应＜140次/分或改变＜20%，没有新发心律失常氧饱和度应＞90%呼吸机脱机专题知识专家讲座第16页三分钟自主呼吸经过后，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能够耐受能够预测撤机成功，准备拔除气管插管。文件报导观察30分钟与120分钟拔管成功率无差异，在SBT阶段进行监测评定，能够得到最有用撤机信息以帮助临床决议。研究发觉经过SBT30-120分钟患者最少有77%能够成功撤机。造成SBT失败原因有各种，但应注意气管插管引发不适或连续气道正压通气（CPAP）伺服阀不敏感/触发不良这些医源性原因。呼吸机脱机专题知识专家讲座第17页惯用耐受SBT标准标准描述SBT成功客观指标动脉血气指标：（FiO2<40%,SpO2≥90%；PaO2≥60mmHg；pH≥7.30；PaCO2增加≤10mmHg）；血流动力学稳定（HR＜140次/分；HR改变<20%；血压改变<20%，不需要用血管活性药）；呼吸（比如，8<RR≤30次/分；RR改变不＞50%）。SBT失败主观临床评定指标精神状态改变（比如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑）；出汗；呼吸做功增加（使用辅助呼吸肌，矛盾呼吸）呼吸机脱机专题知识专家讲座第18页推荐意见：经过筛查试验患者，应进行自主呼吸试验（SBT）。（推荐级别A级）呼吸机脱机专题知识专家讲座第19页四、气道评定拔管失败原因与撤机失败原因不一样。上气道梗阻患者气道保护能力差气道分泌物去除能力不足。气管拔管后上气道梗阻风险增加与机械通气时间、女性、创伤和重复或创伤性插管相关。呼吸机脱机专题知识专家讲座第20页4.1气道通畅程度评价

机械通气时，把气管插管气囊放气以检验有没有气体泄漏，能够用来评定上气道开放程度（气囊漏气试验）。出现拔管后喘鸣患者，能够使用类固醇和/或肾上腺素（也可用无创通气和/或氦氧混合气）治疗，而不需重新插管。假如患者漏气量较低，也可在拔管前24小时使用类固醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣。还应注意，漏气量变低可能是因为分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。当漏气量低患者拔管时，应将再插管设备（包含气管切开设备）准备好。呼吸机脱机专题知识专家讲座第21页4.2气道保护能力评价

患者气道保护能力对拔管成功是至关主要。患者气道评定包含①吸痰时咳嗽力度、②有没有过多分泌物、③需要吸痰频率（吸痰频率应＞2小时/次或更长）。在神经肌肉病变和脊髓损伤患者中，有很好咳嗽能力，预示能够拔管。呼吸机脱机专题知识专家讲座第22页推荐意见：对经过SBT患者应评定气道通畅程度和保护能力。（推荐级别B级）呼吸机脱机专题知识专家讲座第23页五、寻找SBT失败原因SBT失败后应马上寻找原因。有镇痛镇静剂使用不足原因血容量不足支气管痉挛和心肌缺血。呼吸机脱机专题知识专家讲座第24页当SBT失败原因纠正后每日进行一次SBT试验，没有必要一天内屡次重复进行SBT。呼吸系统异常极少在数小时内恢复，所以1天内频繁SBT对患者没有帮助。Tobin研究表明：SBT失败原因常是呼吸系统机械力学异常，而这些异常不大可能快速恢复。Esteban试验证实，天天两次SBT并不比天天一次更有优势。呼吸机脱机专题知识专家讲座第25页SBT失败后，机械通气应选择恒定支持水平，确保患者呼吸肌充分休息，能够大大缩短训练时间。所以在SBT失败后24小时，应该让肌肉休息、舒适（包含使用镇静剂）和防止并发症，而不是主动降低通气支持水平。呼吸机脱机专题知识专家讲座第26页近年来，ICU使用无创正压通气（NPPV）应用日益增多。NPPV能够防止气管插管，也可帮助有创通气撤离。两个慢性呼吸系疾病前瞻性随机对照试验结果提议，拔管后给予NPPV辅助能够降低机械通气时间、ICU住院天数、病死率和医院取得性肺炎发生率。呼吸机脱机专题知识专家讲座第27页推荐意见：若SBT失败，应给予充分通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并查找原因。（推荐级别A级）呼吸机脱机专题知识专家讲座第28页六、术后机械通气患者呼吸机撤离术后患者呼吸机撤离是一个主要问题。术后患者24小时不能脱离呼吸机主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题。适当镇静、镇痛治疗方案有可能缩短机械通气时间。呼吸机脱机专题知识专家讲座第29页心脏术后患者5个随机对照试验证实，使用较低剂量镇痛剂和镇静药品可提前拔管。手术后患者呼吸驱动力不够时，可应用辅助控制通气模式。对那些短时间恢复自主呼吸患者，可降低通气支持水平，尽快撤机。呼吸机脱机专题知识专家讲座第30页推荐意见：术后机械通气患者应使用镇痛、镇静治疗方案（推荐级别A级）呼吸机脱机专题知识专家讲座第31页七、长久机械通气撤机定义：除非有明确不可逆疾病证据（比如，高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化），撤机失败3个月，为长久机械通气（PermanentMechanicalVentilationPMV）。呼吸机脱机专题知识专家讲座第32页在八十年代以前，这些患者长久在ICU中治疗，消耗了大量资源。对于康复长久机械通气患者ICU不是适宜治疗场所，应在医院内或医院外建立专门撤机康复病房。部分长久机械通气患者经过有计划锻炼仍有撤机希望，不能撤机患者应制订终生机械通气方案。长久机械通气患者极少采取每日自主呼吸试验，常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者呼吸肌。通常大约在通气支持条件降低到二分之一时，患者可转换到SBT步骤。撤机锻炼过程中医务人员应留在患者身边，給予心理支持并小心防止无须要肌肉疲劳。呼吸机脱机专题知识专家讲座第33页推荐意见：长久机械通气患者应采取逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间撤机策略。（推荐级别B级呼吸机脱机专题知识专家讲座第34页推荐1：机械通气超出24小时患者，应寻找通气机依赖全部原因，尤其是在试脱机失败患者，处理通气和非通气方面全部可能问题应是处理脱机过程主要一部分。[B]推荐2：当通气机支持进入脱机过程可采取以下模式完成脱机过程：CPAP/psv，SIMV，BiPAP/psv，ASV，CPAP/pps.ATC呼吸机脱机专题知识专家讲座第35页推荐3：呼衰接收机械通气患者应满足以下标准方可经历中止呼吸机支持正规评价：[B]呼吸衰竭基础病因一定程度缓解足够氧合（如PaO2/FiO2>200mmHg，PEEP≤5cmH2O，FiO2≤0.4以及pH≥7.25）血流动力学稳定，没有心肌缺血和临床低血压（即不用血管升压药或仅使用小剂量血管活性药如多巴胺及多巴酚丁胺）有初始吸气能力呼吸机脱机专题知识专家讲座第36页推荐4：对呼衰机械通气患者正式脱机评定应在自主呼吸模式期间进行，而不是仍在控制通气支持时评定，初始简单自主呼吸使用于评价连续正式SBT能力。评定正式SBT期间病人耐力标准是呼吸类型，足够气体交换，血流动力学稳定以及主观感觉。SBT耐受时间为30-120分钟，应试图考虑永久通气机撤离。[A]推荐5：患者成功脱机人工气道拔除应依据气道开放情况及病人气道保护能力[C]呼吸机脱机专题知识专家讲座第37页推荐6：机械通气患者SBT应确定SBT失败原因，一旦纠正SBT可逆原因，假如病人仍适合脱机标准，应在24小时内接着做SBT。[B]推荐7：呼衰SBT失败机械通气患者应接收一个稳定非疲劳舒适通气支持。[A]推荐8：意在早期脱机拔管麻醉和镇静策略，应该用于外科术后病人。外科患者应用镇静剂抑制了呼吸中枢，疼痛是通气机依赖主要原因。适当镇静止痛通气策略缩短通气机支持期限。[A]呼吸机脱机专题知识专家讲座第38页推荐9：通气机依赖病人气管切开作用[B]对危重通气机依赖患者提供长久辅助通气常需做气切术。包含改进病人舒适度，更加好气道管理，降低气道阻力，增加病人活动，有利于病人发音讲话，能够从口进食而且安全，理论上讲这些优点可降低