性产后出血和多脏器功能衰竭综合症专家讲座

难治性产后出血及多脏器功效衰竭综合征德州市人民医院蔡富强性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第1页迟发型羊水栓塞1例汇报性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第2页病人入院普通情况姓名：陈曦年纪：31岁LMP：-3-16EDC：-12-23入院时间：-12-15，凌晨入院主诉：停经近9个月，阴道流液1小时余入院诊疗：38.6周妊娠，G1P0，胎膜早破入院产科检验：无宫缩，宫口容指松，颈管消失，阴道流液量较多，色清。性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第3页病人入院普通情况入院后相关检验结果：超声：BPD：9.5cm，FL：7.1cm，羊水最大深度：4.7cm。胎心监护：反应型。性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第4页术前化验结果（肝功效+肾功效）性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第5页术前化验结果（血常规）性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第6页入院诊疗经过（1）入院后因患者迟迟未发动有效宫缩，阴道流水一直较多，考虑残余羊水量过少，易致产程异常和胎儿宫内窘迫，阴道检验：宫口开大2cm，先露棘下1.5cm，于年12月15日9时50分行催产素2.5u引产，患者10时开始出现规律宫缩，于13时50分宫口开全。14时45分因产力欠佳行侧切分娩一女婴，脐带绕颈2周，较紧并扭转，Apgar评分，1分钟5分，5分钟8分。14时55分胎盘胎膜自然娩出，检验完整，产程中出血约200ml。行侧切口缝合术，术中检验子宫收缩欠佳，一次性出血约100ml，可见少许血块，给予催产素及米索前列醇片加强宫缩，子宫收缩好转，出血降低。性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第7页入院诊疗经过（2）于15时30分再次按压宫底见阴道仍出血，给予检验宫腔及软产道，未见宫腔残留物，见宫颈糜烂面少许渗血，给予纱布压迫止血。监测血压110/72mmHg，心率约90次/分，血样饱和度95%。性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第8页入院诊疗经过（3）16时10分再次按压宫底，出血量达300ml，血液稀薄不凝，马上给予地塞米松15mg入壶，皮下注射低分子肝素钙6000u，开放多条静脉通路，吸氧，抽血样送检，备血，输注血浆，红细胞等血液制品。性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第9页入院诊疗经过（4）16时45分患者突发阴道大量不凝血喷泉样涌出，病人马上休克状态，心率123次/分，血压74/41mmHg。急诊行子宫切除术，手术开始前患者曾出现呼吸停顿，血压及脉搏测不出，急诊气管插管，呼吸机辅助通气，手术中加压输注红细胞、血浆、冷沉淀及血小板等制品，术后患者逐步意识清醒，自主呼吸恢复，清醒室观察4小时后，转入重症监护室继续加强治疗。性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第10页术前及术中输血量统计红细胞：24u血浆：ml冷沉淀：22u血小板：60u性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第11页术前血常规结果性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第12页术后血常规结果性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第13页术前凝血指标结果术前化验室回报，各项凝血指标时间无限延长，测不出。性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第14页术后凝血指标结果性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第15页术后生化指标结果性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第16页患者第三天情况普通情况：T：37.2℃，P：90次/分，BP：141/70mmHg，SpO2：100％。神志清楚，表情稍冷淡，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，心律齐，腹胀，腹部切口仍有血性渗出，腹壁质硬，腹部引流管内引出液为血性液体，无阴道流血，尿色清。性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第17页患者第三天情况腹部引流量由400ml/24h降低为80ml/24h

尿量维持在ml/24h左右。性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第18页术后36小时输注血制品统计红细胞：18u血浆：3800ml冷沉淀：15u血小板：30u性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第19页第三天血常规结果性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第20页生化指标结果性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第21页凝血指标情况性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第22页

第四天：1.发烧。38.5—39.5℃2.腹壁血肿，约10cm左右，高度腹胀。未通气。3.意识含糊，反应迟钝.4.肝转氨酶：谷丙1700U/L谷草900U/L5.严重低钾血症1.5mmol/L6.WBC2.5*109/L.性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第23页第七天：病情趋于稳定。1.低热。2.简单对话，记忆丧失。3.不能进食，鼻饲。4.腹腔血肿约15cm.5.凝血功效正常.HGB8g/L左右。6.肝转氨酶下降至400U/L.6.低钾血症.性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第24页两周后1.体温正常，进食好转。2.精神好转，部分恢复记忆。2.腹腔血肿渐减小，腹壁血肿15cm,呈蜂窝状，B超引导下穿刺。3.低钾血症，内科治疗。一月后各项检验指标正常出院。近日来院复查。性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第25页病情综合分析羊水栓塞是指羊水进入母体血循环引发肺栓塞，造成出血、休克和发生弥散性血管内凝血（DIC）等一系列改变，迟发型羊水栓塞多发生于产后1小时内。综合分析本患者病情，结合病情发展演变经过，患者当前诊疗符合迟发性羊水栓塞，DIC表现。性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第26页病情综合分析迟发型羊水栓塞死亡率高达80％，本例患者抢救成功完全有赖于诊疗和处理及时果断，多科室团结协作，尤其是血库及时足量血制品供给，更是成功救治患者基础。后续治疗更强调主要脏器保护和全身功效情况纠正，本病人术后康复情况，还有待深入治疗观察。性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第27页难治性产后出血定义胎儿娩出1小时内出血超出1500ml各种保守治疗无效

1）按摩子宫

2）使用宫缩剂

3）静推钙剂

4）检验软产道和胎盘

5）剖宫产术中热盐水湿敷子宫等造成凝血功效障碍多脏器功效受损至衰竭性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第28页多脏器功效衰竭综合征定义机体遭受严重损害如严重出血、休克、病理产科等原因而诱发一个临床综合征分类:

早发性：24小时（短时间内）直接由损伤原因造成机体异常应激反应，同时序贯出现器官功效失常迟发性：受原发原因打击后出现一个相对稳定时，一周左右出现异常应激反应，随即序贯出现器官功能失常及衰竭性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第29页产后出血诱发原因性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第30页休克病理生理及临床表现缺血缺氧期淤血缺氧期微循环衰竭期（DIC）性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第31页缺血缺氧期——挽救最正确时机病生：

1.血液重新分布，确保主要脏器供血

2.反射性小动脉收缩，回心血量增加

3.组织液回吸收入血管临床表现：烦躁、面色苍白、四肢厥冷、尿少、心率加紧、血压降低或不降，脉压差减小性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第32页淤血缺氧期病生：

1.血管器官缺血缺氧加重

2.大量液体渗出

3.严重酸中毒临床表现：表情冷淡、血压显著下降、脉压差深入缩小、静脉塌陷性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第33页微循环衰竭期（DIC）病生：

1.微循环血管内皮及平滑肌受损

2.血液流变学改变，血流阻力显著增加

3.促凝物质释放，激活血管内凝血临床表现：昏迷、全身出血现象、器官衰竭性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第34页多脏器功效衰竭发生原因性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第35页全身炎性反应综合征（SIRS）机体受严重创伤、出血、休克等打击后，出现各种细胞因子炎性介质失控性释放而引发全身炎性反应，出现与全身炎性感染一致症状和体征。表现1.T＞38℃或＜36℃2.P＞90次/分

3.R＞20次/分

4.WBC＞12×109/L或＜4×109/L性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第36页多脏器功效衰竭诊疗标准

障碍

衰竭肺低氧血症进行性ARDS频率＞35次/分PO2＜55mmHg肝GOT,GPT≥正常两倍临床黄疸胆红素≥272-340umol/L肾少尿≤479ml/24h肌酐≥177-270umol/L需要透析肠胃腹胀，不能经口进食应激性溃疡血液血小板↓纤维蛋白原↓凝血酶原时间延长等DIC中枢意识混乱，定向力障碍进行性昏迷心血管充血性心力衰竭，严重心律失常药品无反应性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第37页总结发生以下情况考虑MOF1.心率＞120次/分，及肺底湿罗音

2.呼吸困难并低氧血症

3.少尿、Gr、Bun升高

4.意识障碍

5.肝酶和胆红素升高

6.应激性溃疡

7.出血不凝性产后出血和多脏器功能衰竭综合症第38页处理普通处理：平卧、吸氧、保暖补充血容量：早期休克：等渗盐水中重度休克：先输晶体等渗溶液mlHCT＜30%输全血、红细胞、血浆、纤维蛋白原病因治疗1.催产素24小时80-100iu2.宫腔填塞

3.髂内动脉