腹膜炎的诊断与治疗

急性腹膜炎

AcutePeritonitis腹膜炎的诊断与治疗第1页概述

急性腹膜炎是一个常见外科疾病，由细菌感染或化学性刺激所引发。不是单独一个疾病，而是继发于腹腔内脏器炎症、穿孔或外伤性破裂征侯群。发病率比较高，病情比较危急。

腹膜炎的诊断与治疗第2页解剖腹膜是一层很薄浆膜，腹膜腔是人体最大浆膜腔。面积1.7-2m2、双向半透膜:电解质、尿素及小分子可透过。腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成腔隙叫腹膜腔。腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通男性腹腔是完全封闭。女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通

腹膜炎的诊断与治疗第3页平卧时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，所以腹膜炎或手术后病人取半卧位，可防止大腹腔脓液存于膈下区或流入小腹腔形成脓肿。腹膜动脉:肋间动脉和腹主动脉分支。静脉回流:门静脉及下腔静脉。神经支配:壁层腹膜:属于周围神经，对痛觉灵敏，定位较准确，受炎症刺激后可使腹肌反射性收缩，引发腹肌担心。脏层腹膜:属内脏神经，对牵引、腔内压力、压迫、炎症、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位差。刺激心跳慢、BP下降、肠麻痹。腹膜炎的诊断与治疗第4页腹膜生理功效渗出:正常75-100ml，润滑腹腔。含淋巴细胞、巨噬细胞(吞噬细菌、异物)。大量渗出可稀释毒素、可引发水电解质平衡失调和低蛋白血症。粘连:炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、预防感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。吸收:渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。腹膜炎的诊断与治疗第5页腹膜炎的诊断与治疗第6页分类与病因

分类:细菌化学物理急性亚急性慢性细菌性非细菌性弥漫性不足继发性原发性病因:原发性腹膜炎继发性腹膜炎腹膜炎的诊断与治疗第7页原发性腹膜炎指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔，引发腹腔感染。多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者。病菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌进入腹腔路径:血行:呼吸道或泌尿系统病菌，多见婴儿和儿童

上行性:女性生殖道，淋球菌直接扩散:泌感细菌经过腹膜扩散透壁性感染:肠内细菌经过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等

腹膜炎的诊断与治疗第8页继发性腹膜炎由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染造成内容物流入腹腔，含有细菌和毒素渗出液渗透腹腔。原因:腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常见原因。腹腔脏器炎症扩散为多见原因，手术污染，腹前、后壁严重感染等。细菌:胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌多为混合感染、毒性猛烈。腹膜炎的诊断与治疗第9页急性腹膜炎常见病因急性感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂空腔脏器穿孔:胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损伤破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔实质性脏器破裂:肝脾破裂腹部外伤或手术:腹部穿透伤，手术中污染或消化道吻合口瘘。腹膜炎分类不是静止不变，而是不停地改变着。腹膜炎的诊断与治疗第10页腹膜炎的诊断与治疗第11页腹膜炎的诊断与治疗第12页病理生理

细菌或胃肠内容物进入腹腔→腹膜充血、水肿→浆液性渗出:稀释、中和毒素→减轻对腹膜刺激。渗出液中大量吞噬细胞(含各种炎性介质)→吞噬、包围:细菌、异物、破碎组织。渗出液中纤维蛋白→产生粘连→预防感染扩散和修复受损组织。渗出液中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固→渗出液由清变浊为脓性。腹膜炎的诊断与治疗第13页腹膜炎转归影响原因:细菌性质、数量、毒力、时间全身和腹膜防御能力。转归:治愈→粘连→粘连性肠梗阻炎症吸收、局限形成不足腹膜炎或残余脓肿炎症扩散:水电解质紊乱→低血溶量性休克；血浆蛋白减低、贫血；脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻；细菌入血、毒素吸收→感染性休克，可致死亡。腹膜炎的诊断与治疗第14页急性腹膜炎脓性渗出(大致)腹膜炎的诊断与治疗第15页临床表现

两大症状:腹痛＋恶心呕吐。四大致征:体位＋全身征象＋腹部体征＋指诊。四小体征:视、听、触、叩。腹痛:最主要，连续性猛烈，腹压增加及体位变换可加重。病灶部位最为显著。恶心、呕吐:早期反射性，晚期麻痹性呕吐。全身症状:体温升高，脉搏增快。脉搏↑＋体温↓＝病情凶险。全身感染中毒症状。腹膜刺激征:腹部压痛、反跳痛和腹肌担心。肌担心可如木板样，但在老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质衰弱者轻微。腹膜刺激征在原发病灶处最为显著。腹膜炎的诊断与治疗第16页腹部体征视诊:腹式呼吸减弱或消失腹胀是病情加重晚期标志触诊:压痛、反跳痛、肌担心标志性腹膜刺激征腹肌担心程度反应病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌已萎缩，腹肌担心就不如青壮年显著。叩诊:肝浊音界，移动性浊音听诊:肠鸣音减弱或消失指诊:Douglas腔饱满、触痛

腹膜炎的诊断与治疗第17页辅助检验X线:小肠胀气、液气平面，膈下游离气体。B超:腹腔液体部位和量，引导腹穿或灌洗。腹穿:观察积液性质、试验室分析或细菌培养。CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。化验:WBC↑、N↑或有中毒颗粒。

腹膜炎的诊断与治疗第18页X线肠梗阻液气平面X线肠梗阻液气平面腹膜炎的诊断与治疗第19页腹腔穿刺腹膜炎的诊断与治疗第20页腹腔灌洗腹膜炎的诊断与治疗第21页坏死肠管腹膜炎的诊断与治疗第22页诊疗和判别诊疗

诊断:病史临床表现:急性腹痛＋腹膜刺激征辅助检验、腹腔诊疗性穿刺或灌洗腹膜炎诊疗后应尽可能找出原发病灶?是不是腹膜炎？继发还是原发？局限还是弥漫？化学性还是细菌性？原发病因？病情转归怎样？判别诊疗:与一些内科病如急性胃肠炎、肠伤寒、中毒性菌痢，腹膜后炎症等相判别。腹膜炎的诊断与治疗第23页腹膜炎的诊断与治疗第24页

疾

病肉眼外观、嗅味显微镜检验原发性腹膜炎脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味有大量中性粒细胞，革兰染色阳性球菌胃、十二指肠溃疡穿孔色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）有大量中性粒细胞，革兰染色细菌极少小肠穿孔或破裂色黄，稀粪样，混浊，稍臭有大量中性粒细胞，革兰染色有较多阴性杆菌肠绞窄坏死血性液，常有腥臭味大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌阑尾炎穿孔脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味大量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌胆囊炎穿孔色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味中量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌出血坏死性胰腺炎血性液，普通无臭味（淀粉酶含量很）大量中性粒细胞，无细菌急性结核性腹膜炎草黄色渗出液，易凝固，无臭味粒细胞不多，多为淋巴或单核细胞染色无细菌，浓缩涂片偶可发觉抗酸杆菌肝脾破裂鲜血，放置数分钟不易凝固大量红细胞穿刺误入血管鲜血，放置2～3min即凝固大量完整红细胞穿刺误入肠道黄色粪样，混浊有臭味无白细胞腹膜炎的诊断与治疗第25页腹膜炎评分

体温和白细胞计数取术前最高值(或取低值)计分；液体正平衡指手术日输液总量减去当日尿量、各种引流量、皮肤呼吸道和术中创面非显性失水量总和。≤6分单剂预防性应用抗生素，≥7分术前，术后治疗性用抗生素。评分参数12345体温℃37.5~38.538.6~39.039.1~39.539.6~40.0＞40.0白细胞(×109/L)4.1~5.03.1~4.02.1~3.01.0~2.0＜1.010.1~15.015.1~20.020.1~25.025.1~30.0＞30.0液体正平衡(L)

1.0~2.02.1~3.03.1~4.0＞4.0腹膜炎分期ⅠⅡⅢⅣⅤ腹膜炎的诊断与治疗第26页腹膜炎分期Ⅰ期:不足炎症，腹膜无镜面光泽；Ⅱ期:不足炎症，纤维素苔易剥离；Ⅲ期:弥漫性炎症，腹膜充血无镜面光泽；Ⅳ期:弥漫性炎症，纤维素苔易剥离；Ⅴ期:弥漫性炎症，纤维素苔不易剥离。腹膜炎的诊断与治疗第27页病例讨论男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并快速涉及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来重复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检验:T38℃,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，发育正常，营养中等，神清，检验合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌担心，以右下腹为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。1.为深入明确诊疗应做哪些最有意义辅助检验?2.写出本病诊疗及诊疗依据。3.若需做手术，请写出术前准备关键点。腹膜炎的诊断与治疗第28页治疗与护理

治疗标准:去除病因，清理引流腹腔。非手术治疗手术治疗

腹膜炎的诊断与治疗第29页非手术治疗适应证:原发性腹膜炎和盆腔器官感染所致；病因明确、腹腔积脓不多、腹胀不重、全身情况良好腹膜炎；弥漫性腹膜炎已经有局限化趋势。腹膜炎的诊断与治疗第30页非手术治疗办法禁食、输液:补充电解质维持酸碱平衡，血浆、白蛋白或全血监测:血压、脉搏、尿量、CVP、血生化、血气分析。胃肠减压体位:半卧位，休克卧位抗生素:细菌培养和药敏补充营养:对症:镇静、止痛、给氧，诊疗不明或观察期间禁用镇痛剂。腹膜炎的诊断与治疗第31页手术治疗手术指征:原发病变严重:如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠梗阻、近期吻合口漏腹膜炎重:积液多、肠麻痹或中毒、合并休克腹膜炎病因不明，无局限趋势非手术6-8h无效，观察时间普通不超出12h；腹膜炎的诊断与治疗第32页麻醉及手术切口麻醉:全麻、硬膜外麻、局麻切口:原发病变部位、诊疗不明取探查切口有手术史则尽可能经原切口进入腹膜炎的诊断与治疗第33页手术标准引流指征手术标准:处理原发灶清理腹腔通畅引流。引流指征:坏死病灶未能切除大量坏死组织不能完全去除预防漏液手术野较多渗液或渗血已形成不足脓肿

腹膜炎的诊断与治疗第34页腹腔脓肿

急性化脓性腹膜炎或腹腔手术后常继发腹腔脓肿:膈下脓肿盆腔脓肿肠间脓肿腹膜炎的诊断与治疗第35页膈下脓肿横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈下区，此间隙发生感染谓之膈下感染，如形成脓肿即为膈下脓肿。急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和淋巴系统抵达膈下，30%病人可发生脓肿。小脓肿非手术治疗可吸收大脓肿长久消耗、衰竭死亡。反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破膈肌引发脓胸，穿透消化道致出血、肠或胃瘘，可并发脓毒症。

腹膜炎的诊断与治疗第36页临床表现全身:发烧、中毒症状。局部:上腹肋缘下连续性钝痛向肩部放射，深呼吸或咳嗽时加重，常伴发呃逆。并发症:脓胸，支气管胸膜瘘，严重者败血症、中毒性休克等。辅查:WBC和N升高、X线、B超、CTB超引导穿刺

腹膜炎的诊断与治疗第37页治疗非手术:抗生素、支持治疗、经皮穿刺置管引流(惯用)手术引流:经腹前壁肋缘下斜切口或探查切口:适合用于各部位脓肿但可能污染腹腔。经后腰部切口:切除十二肋，不污染腹腔，引流彻底。只适合用于肝右后及膈左下脓肿，应防止误入胸腔。腹膜炎的诊断与治疗第38页经后腰部切口腹膜炎的诊断与治疗第39页盆腔脓肿腹膜炎症局限或手术后并发症主要症状是发烧、直肠或/和膀胱刺激征:下腹坠胀不适、大便次数增多、里急后重尿频、排尿困难等肛诊、穿刺、B超、CT检验治疗:非手术抗生素，温盐水保留灌肠和坐浴穿刺引流(经直肠、经阴道后穹窿)

腹膜炎的诊断与治疗第40页经直肠前壁穿刺引流穿刺抽脓橡皮管引流插入止血钳扩大引流腹膜炎的诊断与治疗第41页经阴道后穹隆穿刺切开引流腹膜炎的诊断与治疗第42页肠间脓肿脓液积聚于肠管、肠系膜、腹壁及网膜之间。腹痛、发烧及不全肠梗阻为主要症状试验室、X线、B超、CT等检验帮助诊疗治疗:非手术为主，无效或完全梗阻时考虑手术

腹膜炎的诊断与治疗第43页思索题男，40岁，主诉:右下腹突然剧痛连续18小时。现病史:患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后3-4小时，因右下腹突然剧痛而醒。疼痛呈连续性,刀割样。伴恶心，呕吐数次，吐出物为食物和酸水，但无咖啡色物和鲜血，腹痛很快扩展到全腹后略有缓解，但仍以右下腹为主。发病后患者自觉畏寒发烧，一直无肛门排气排便，小便无异常。18小时后转来我院。既往史:无右下腹疼痛病史，但有重复发作中上腿疼痛及呕酸、嗳气史6年，服“胃痛药”或少许食物能缓解，无黑便及呕血史。……腹膜炎的诊断与治疗第44页思索题续检验:T38.5℃，P88次/分，BP16/10KPa。营养