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文档简介
常见细菌感染治疗标准常见细菌感染治疗原则专家讲座第1页各类细菌性感染治疗标准及病原治疗
抗菌药品应用广泛:包括临床各科国内细菌耐药性增加:MRSA、VRE、ESBLs、AMPCVISA、KPC制订指导标准目标:提升我国感染性疾病抗菌治疗水平减缓细菌耐药性发展降低医药费用常见细菌感染治疗原则专家讲座第2页抗菌药品治疗性应用基本标准诊疗为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药品依据患者症状、体征血、尿常规等试验室检验结果尽早查明感染病原,依据病原种类及细菌药敏结果选取抗菌药品第四部分包含:各类细菌性感染治疗标准病原治疗不包括详细给药方案常见细菌感染治疗原则专家讲座第3页内容尿路感染与前列腺炎主要病原菌及治疗标准细菌性脑膜炎及脑脓肿病原菌及治疗标准引发血流感染及感染性心内膜炎主要病原菌及其变迁和抗感染治疗标准常见细菌感染治疗原则专家讲座第4页尿路感染与前列腺炎
尿路感染(urinarytractinfection,URI)是最常见感染性疾病之一全球每年约有1.5亿人患尿路感染所消耗医疗费用约60亿美元国内报道尿路感染患病率为0.9%美国每年因急性尿路感染而就诊人数达600万以上,其中67.5%为女性患者约1万人需住院治疗,每年需花费1亿美元
常见细菌感染治疗原则专家讲座第5页流行病学尿路感染最常见于年轻人、20~40岁性活跃者以及绝经期后妇女尤为多见。6个月以内婴幼儿发病率为1%~2%学龄儿童菌尿症发生率女性为1.2%~4.5%男性则显著较低(0.03%)。老年人无症状菌尿症较常见,一些作者报道可达40%~50%。尿路感染约占医院感染30%~40%。常见细菌感染治疗原则专家讲座第6页尿路感染分类尿路感染依据病程:可分急性和重复发作性按部位分类:下尿路感染:尿道炎、膀胱炎前列腺炎上尿路感染:输尿管炎、肾盂肾炎、肾内及肾周脓肿
有没有合并症分:单纯性:上、下尿路感染复杂性:有复杂原因常见细菌感染治疗原则专家讲座第7页尿路感染分类定义急性单纯性膀胱炎及肾盂肾炎,尿路在解剖和功效上皆正常,对治疗反应良好。复杂性尿路感染可有尿路放射学异常或伴有糖尿病、肿瘤、免疫缺点、使用激素、化疗药品者。男性尿路感染即使无复杂原因也应作为复杂性尿路感染处理。重复发作性尿路感染者指一年内可有3次以上六个月内2次以上发作史。常见细菌感染治疗原则专家讲座第8页尿路感染主要病原菌急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊病原菌80%以上为大肠埃希菌复杂性尿路感染病原菌除仍以大肠埃希菌为多见(30%~50%)外,也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等医院取得性尿路感染病原菌除大肠埃希菌以外尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。常见细菌感染治疗原则专家讲座第9页各种类型尿路感染病原菌常见细菌感染治疗原则专家讲座第10页
医院尿路感染病原学分布(北美)
常见细菌感染治疗原则专家讲座第11页发病机制和诱发原因诱发原因性别、年纪、生理状态改变泌尿系解剖和功效异常尿路器械操作机体免疫功效减弱常见细菌感染治疗原则专家讲座第12页尿路感染病原菌入侵路径
上行性感染机体免疫力减低时前尿道和会阴部肠道寄殖菌即可繁殖并逆行侵入膀胱导尿、膀胱镜检验将细菌带入膀胱血行感染淋巴系统扩散常见细菌感染治疗原则专家讲座第13页诊疗与判别诊疗临床诊疗:急性膀胱炎:以尿频、尿急、尿痛最为常见急性肾盂肾炎:伴有发烧、腰痛试验室检验:尿常规检验:清洁中止尿WBC≥5/HPF或≥10/mm3尿培养:清洁中段尿培养菌落计数≥105cfu/ml常见细菌感染治疗原则专家讲座第14页尿路感染治疗治疗标准
给予抗菌药品前留取清洁中段尿,细菌培养及药敏。初治时按常见病原菌给药;获知药敏结果后,必要时调整用药。急性单纯性下尿路感染初发者,治疗宜用毒性小、口服方便价格较低抗菌药,疗程通常为3~5天。急性肾盂肾炎伴发烧等全身症状显著者宜注射给药,疗程最少14天,普通2~4周;热退后可改为口服给药。重复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长,常需4~6周。反抗菌药品治疗无效者应全方面尿路系统检验,若发觉尿路解剖畸形或功效异常,应给予矫正或对应处理。
常见细菌感染治疗原则专家讲座第15页
各类尿路感染经验治疗
急性单纯性膀胱炎:病原菌大肠埃希菌,疗程3-5天选取药品:SMZ2片、TMP100mg、诺氧沙星400mg、氧氟沙星200mg、环丙沙星500mg,均为每日2次口服,阿莫西林250mg,每日4次服用。儿童宜选取口服头孢菌素类或阿莫西林-克拉维酸疗程分别为10~14d(孕妇)和5~10d(儿童)。男性急性膀胱炎者可选取上述药品,但疗程最少14d。常见细菌感染治疗原则专家讲座第16页急性单纯性肾盂肾炎
门诊治疗阿莫西林、复方SMZ-TMP、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶、头孢呋辛酯、头孢克洛氟喹诺酮类如氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、加替沙星等药品。疗程最少14d。(重复发作性肾盂肾炎者疗程需更长,常需4~6周。)常见细菌感染治疗原则专家讲座第17页急性肾盂肾炎住院治疗选取药品:氨苄西林-舒巴坦惯用于敏感肠杆菌科细菌、肠球菌属等所致感染。苯唑西林,第一代或第二代头孢菌素可用于葡萄球菌属感染哌拉西林、头孢呋辛、头孢替安、头孢噻肟、头孢曲松等第二代、第三代头孢菌素及氨曲南对于严重医院革兰阴性杆菌感染疗效显著头孢他啶、头孢哌酮、氨曲南以及妥布霉素、阿米卡星等氨基糖苷类用于铜绿假单胞菌感染疗程宜个体化,但最少应不短于14d
常见细菌感染治疗原则专家讲座第18页复杂性尿路感染复杂性尿感有尿路结构和功效异常病原菌:大肠、变形、铜绿假单胞、念珠菌选取药品:头孢拉啶、阿膜西林、哌拉西林、舒氨新、头孢呋辛、头孢噻肟、抗真菌药儿童及孕妇可选取口服头孢菌素、阿莫西林/克拉维酸症状较重者应住院治疗,疗程为10~14d,甚至更长。长久保留导尿管病人尿路感染,争取拔除导尿管,去除尿道异物。常见细菌感染治疗原则专家讲座第19页重复发作性尿路感染一年内发作次数3次以上病原菌:大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌属最常见,其次肠球菌、葡萄球菌选取药品:头孢拉啶、阿膜西林、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、青霉素复合制剂等治疗方案同急性单纯性膀胱炎,给予3d或7d疗法急性感染控制后可长久小剂量药品抑制性治疗。每晚睡前口服SMZ-TMP半片TMP100mg,或呋喃妥因50mg~100mg。女性患者由性生活造成重复发作性膀胱炎可于性交后服用一剂呋喃妥因或SMZ-TMP。
常见细菌感染治疗原则专家讲座第20页膀胱炎和肾盂肾炎病原治疗常见细菌感染治疗原则专家讲座第21页细菌性前列腺炎
依据临床表现、病原菌和试验室检验结果,可将前列腺炎分为细菌性和非细菌性两类而细菌性前列腺炎又可分为急性及慢性。急性前列腺病原菌大多为大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌少数为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体;慢性前列腺病原菌大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌外亦可为肠球菌属。常见细菌感染治疗原则专家讲座第22页细菌性前列腺炎治疗标准
慢性前列腺炎患者病原菌检验可取前列腺液做细菌培养但不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺液,以防感染扩散,可取中段尿细菌培养作为参考。应选取能覆盖可能病原菌并能渗透至前列腺内抗菌药品进行经验治疗。获知病原菌后,依据药敏试验结果调整用药。常见细菌感染治疗原则专家讲座第23页细菌性前列腺炎治疗标准宜选取前列腺组织、液中可到达有效浓度抗菌药品,如氟喹诺酮类、复方磺胺甲硝唑、大环内酯类、四环素类等。在急性感染期,氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗透炎性前列腺组织,到达一定药品浓度,故上述药品在急性期时也可选取。细菌性前列腺炎治疗较困难,疗程须较长,急性细菌性前列腺炎需4周,慢性细菌性前列腺炎需1~3个月。普通为4~6周。部分患者需行前列腺切除术。常见细菌感染治疗原则专家讲座第24页前列腺炎经验治疗方案
急性前列腺炎可选取SMZ-TMP或氟喹诺酮类药品(诺氟沙星、氧氟沙星、依诺沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星等)。在导管相关感染病人中也可选取氨基糖苷类及第三代头孢菌素。疗程宜长,最少14d。为预防感染发展成为慢性,有些人提议磺胺药疗程最少30d。
常见细菌感染治疗原则专家讲座第25页慢性前列腺炎可选取氟喹诺酮类(诺氟沙星400mgBid、氧氟沙星300mgBid、环丙沙星500mgBid)和SMZ-TMP,其疗效相仿。也可选取阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、头孢呋辛脂、四环素和氨基糖苷类。利福平也为较适当选取药品。当前首先推荐治疗药品为氟喹诺酮类
常见细菌感染治疗原则专家讲座第26页
细菌性前列腺炎病原治疗
病原
宜选药品可选药品备注大肠埃希菌氟喹诺酮类,复方磺胺甲噁唑氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药株达50%以上,必须依据药敏试验结果选取肠杆菌科细菌氟喹诺酮类复方磺胺甲硝唑肠球菌属氟喹诺酮类氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体氟喹诺酮类或头孢曲松(单剂)+多西环素常见细菌感染治疗原则专家讲座第27页细菌性脑膜炎及脑脓肿
细菌性脑膜炎为最常见中枢神经系统感染迄今细菌性脑膜炎仍为成人及儿童中严重感染性疾病。国外文件报道其发病率为3~5/10万,美国报道每年约有例以上患者死于本病,另有报道脑膜炎病死率约25%~30%。早期诊疗,正确抗菌治疗是提升治愈率,降低病死率,降低后遗症关键。常见细菌感染治疗原则专家讲座第28页细菌性脑膜炎病原学
院外取得性脑膜炎最常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌,其次为B组链球菌及单核细胞增多性李斯特菌。免疫缺点者脑膜炎以单核细胞增多性李斯特菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、A组溶血性链球菌较为常见医院取得性脑膜炎,手术后脑室引流、脑部医用装置者,病原菌为金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠杆菌科、铜绿假单胞菌、不动杆菌。常见细菌感染治疗原则专家讲座第29页细菌性脑膜炎常见病原菌患者情况
病原菌
年纪<1个月B组链球菌、大肠埃希菌、单核细胞增多性李斯特菌
年纪>1个月~50岁流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌
年纪>50岁、免疫功效损害肺炎链球菌、单核细胞增多性李斯特菌、革兰阴性杆菌
医院取得性脑膜炎金葡菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞菌
常见细菌感染治疗原则专家讲座第30页发病机制及诱因细菌性脑膜炎入侵路径主要有血源直接扩散上行性以及经脑脊液通路入侵当血脑屏障受到破坏,或病原菌毒力强该菌可侵入脑膜及脑脊液中并释放各种细胞因子和趋化蛋白造成大量纤维蛋白等炎性物质渗出并在大脑表面形成一层帽状炎性渗出物快速造成脑膜粘连和包裹性积液
常见细菌感染治疗原则专家讲座第31页诊疗及判别诊疗
细菌性脑膜炎诊疗需依据流行季节、经典临床症状、体征和诱因并依据脑脊液检验结果。凡患有肺炎、中耳炎、颅脑外伤或颅脑手术者,并同时出现发烧、头痛、神志改变脑膜刺激症脑脊液检验异常:压力>180mmH2O,白细胞总数1000~5000/mm3,细菌性脑膜炎诊疗可基本确立。常见细菌感染治疗原则专家讲座第32页细菌性脑膜炎治疗标准
给予抗菌药品前必须进行脑脊液涂片革兰染色检验、脑脊液培养以及血培养;有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检验细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。尽早开始抗菌药品经验治疗。在获知细菌培养和药敏后依据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。选取易透过血脑屏障抗菌药品。宜选取杀菌剂,用最大治疗剂量静脉给药。常见细菌感染治疗原则专家讲座第33页细菌性脑膜炎治疗标准细菌性脑膜炎疗程因病原菌不一样而异。流行性脑脊髓膜炎疗程普通为5~7天,肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药10~14天。革兰阴性杆菌脑膜炎疗程最少4周。继发于心内膜炎链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需4~6周。部分脑脓肿患者经主动抗菌治疗后,尚需手术引流。常见细菌感染治疗原则专家讲座第34页流行性脑脊髓膜炎(流脑)流行病学发病率为0.6~0.9/10万死亡率为3%~13%。最常见于儿童和年青人流行性脑脊髓膜炎多发于冬、春季节,以每年2~4月为发病高峰季节。引发流行性脑脊髓膜炎病原菌国外大多为B组和C组;我国A组和C组均可引发流行,以A组多见。常见细菌感染治疗原则专家讲座第35页流行性脑脊髓膜炎经验治疗青霉素为治疗脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎首选单用药品,氨苄西林亦可选取青霉素过敏者可选取氯霉素,但因其含有血液系统毒性反应,且新生儿不宜应用,故当前应用渐趋降低,可选取头孢曲松或头孢噻肟治疗国内脑膜炎奈瑟球菌流行株多数属于对磺胺药品敏感A组,所以在国内仍可选取。如用药48h后,症状、体征连续存在,细菌涂片仍阳性,则应改用青霉素或第三代头孢菌素。
常见细菌感染治疗原则专家讲座第36页肺炎链球菌脑膜炎肺炎链球菌脑膜炎多发于冬、春季节。发病率为1.1/10万,约占细菌性脑膜炎47%。常继发于中耳炎、乳突炎、肺炎等疾病,少数也可继发于颅脑外伤和脑外科手术后脑脊液渗漏者以及脾切除、慢性肝病、肾病、恶性肿瘤、糖尿病等患者。本病主要累及6岁以下儿童及老年人,脑膜炎症反应猛烈,常可形成粘连,造成脑水肿或失语、偏瘫等后遗症。如不及时给于适当抗菌药品治疗,病死率可高达19%~26%。
常见细菌感染治疗原则专家讲座第37页肺炎链球菌脑膜炎经验治疗国内肺炎链球菌对青霉素多数仍甚敏感,故青霉素仍可为肺炎链球菌脑膜炎首选药品亦可选取氨苄西林中度敏感菌株(青霉素MIC0.1mg~1mg/L)所引发脑膜炎,可选取头孢噻肟及头孢曲松。如分离菌株对青霉素高度耐药者(青霉素MIC>1mg/L)可选取万古霉素或去甲万古霉素
常见细菌感染治疗原则专家讲座第38页流感嗜血杆菌脑膜炎
流感嗜血杆菌脑膜炎发病率为0.2~0.9/10万,据美国以往文件报道其发病率占细菌性脑膜炎45%~48%,但近年来因为流感疫苗广泛应用,流感嗜血杆菌脑膜炎发病率已显著下降,据近期报道其发病率仅占脑膜炎中7%,病死率为3%~6%。本病多见于1月~5岁以下儿童,以6~12月者最常见。90%以上流感嗜血杆菌脑膜炎由B组流感嗜血杆菌引发。多数患者含有如中耳炎、鼻窦炎、会厌炎、肺炎、糖尿病以及脾切除等基础疾病。本病整年均可发病,以秋、冬季节发病率为高。常见细菌感染治疗原则专家讲座第39页流感嗜血杆菌脑膜炎经验治疗敏感菌株所致感染国内大多采取氨苄西林或氯霉素耐药流感嗜血杆菌所致脑膜炎宜采取头孢噻肟或头孢曲松也可选取头孢吡肟和美罗培南
常见细菌感染治疗原则专家讲座第40页葡萄球菌脑膜炎金葡菌脑膜炎在新生儿多继发于脐带或皮肤感染约35%病人可发生于颅脑外伤、神经外科手术后表葡菌脑膜炎多发生于脑脊液分流术后,约20%病人可继发于其它部位感染,包含心内膜炎及脊髓旁感染。金葡菌脑膜炎病死率可高达14%~70%。
常见细菌感染治疗原则专家讲座第41页葡萄球菌脑膜炎经验治疗产青霉素酶金葡菌感染宜采取耐酶青霉素如苯唑西林或氯唑西林,青霉素过敏者亦可采取万古霉素或万古霉素和利福平联合等。耐甲氧西林金葡菌感染应首选万古霉素,或依据情况与磷霉素、利福平联合应用。表葡菌脑膜炎抗感染药品选取与金葡菌脑膜炎同。常见细菌感染治疗原则专家讲座第42页革兰阴性杆菌脑膜炎
革兰阴性杆菌脑膜炎主要发生于医院内病原菌大多为大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等。这类感染主要见于新生儿,也可发生于神经外科手术、慢性中耳炎、长久应用广谱抗生素及免疫抑制剂等者,老年人有严重基础疾病者。病死率可高达50%~75%。常见细菌感染治疗原则专家讲座第43页革兰阴性杆菌脑膜炎经验治疗耐药革兰阴性菌:哌拉西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、氨曲南等;美罗培南铜绿假单胞菌:头孢他啶或美罗培南联适用氨基糖苷类静脉给药。疗程需28天以上。常见细菌感染治疗原则专家讲座第44页B组链球菌脑膜炎B组链球菌脑膜炎发病率为0.3~0.4/10万,我国较少见但近年来国外一些地域尤其美国,新生儿患者较多,约52%感染发生于出生后1月内。本病也可发生于成年人,但43%成人患者都有基础疾病,包含孕妇、产妇、糖尿病、酗酒、肝、肾功效不全、应用糖皮质激素等。本病临床表现可类似败血症和脑膜炎。病死率可达7%~27%。常见细菌感染治疗原则专家讲座第45页B组链球菌脑膜炎经验治疗首选药品为氨苄西林可选头孢噻肟、头孢曲松疗程10~14天。
常见细菌感染治疗原则专家讲座第46页单核细胞增多性李斯特菌
李斯特菌脑膜炎发病率为0.2万~1.0/10万,约占细菌性脑膜炎8%。病死率约为15%~29%。引发细菌性脑膜炎李斯特菌80%为1/2b和4b血清型10%以上李斯特菌脑膜炎患者发生于1岁以下新生儿60岁以上老人也较常见,尤其酗酒、肿瘤以及应用糖皮质激素和HIV感染者。常见细菌感染治疗原则专家讲座第47页单核细胞增多性李斯特菌治疗首选药品:氨苄西林联合氨基糖苷类药品。也可选取复方磺胺甲噁唑常见细菌感染治疗原则专家讲座第48页
细菌性脑膜炎病原治疗常见细菌感染治疗原则专家讲座第49页血流感染菌血症(bacteremia)细菌短暂入血,无毒血症毒血症(toxemia)细菌毒素所致,全身症状败血症(septicemia)细菌入血大量繁殖,毒血症表现脓毒血症(pyemia)败血症伴多发脓肿,病程较长者败血症和菌血症均称之为血流感染常见细菌感染治疗原则专家讲座第50页血流感染血流感染是第13位引发死亡原因血流感染死亡率为78%(过去20年)美国医院血流感染发病率为25000/年ICU血流感染影响死亡率为35%,延长住院天数》24天,每治疗1例患者需要支付医疗费用》40000美元MonthlyVitalStatisticsReport1995;43:5-7.PittetD.Prevention&ControlofNosocomialInfections,3rded.1997:711-769.PittetDetal.JAMA1994;271:1598-1601.常见细菌感染治疗原则专家讲座第51页病原学细菌需氧菌90%±厌氧菌5-7%真菌1-2%院内外感染病原不一样常见细菌感染治疗原则专家讲座第52页MicrobiologySCOPE,1995-,N=23,655常见细菌感染治疗原则专家讲座第53页序号病原菌%1凝阴葡萄球菌39.3%2大肠12.1%3金葡9.5%4克雷伯菌属7.3%5肠杆菌属4.1%6伤寒杆菌4.1%74.0%8铜绿假单孢菌3.6%9不动杆菌属2.7%10草绿色链球菌1.7%病原菌%1凝凝凝凝阴凝阴葡萄球菌阴葡萄球菌30%2S.aureus17%3Enterococci12%4Candidaspp8%5E.coli6%6Klebsiella5%7Pseudomonas4%7Enterobacter4%8Serratia2%9Acinetobacter1%Shanghai,1995-n=4006SCOPE,1995-n=23,655常见细菌感染治疗原则专家讲座第54页医院内病原菌金葡菌、CNS大肠埃希菌肺炎克雷伯菌其它肠杆菌科铜绿等假单胞肠球菌属不动杆菌属窄食单胞菌黄杆菌属脆弱拟杆菌白念珠菌等真菌医院外病原菌肺炎球菌等大肠埃希菌金葡菌、CNS草绿色链球菌沙门菌属流感嗜血杆菌肠球菌属厌氧菌真菌(较院内显著少见)常见细菌感染治疗原则专家讲座第55页血流感染病原菌变迁八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多(金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌)近年来肠球菌感染增多真菌败血症增多,90年代院内感染占第4位,发生率为8%,为80年代2-4倍常见细菌感染治疗原则专家讲座第56页发病及诱因(1)发病处所院内、院外病原菌不一样院内不一样科、病室不一样病室内流行菌株因时而异免疫功效缺点常见粒细胞缺乏症ANC<500/mm3以下者,BSI发病显著急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后各种大手术开展(心血管等)、皮质激素、广谱抗生素、烧伤创面、气管插管、切开、静脉导管、肝硬化、糖尿病等常见细菌感染治疗原则专家讲座第57页发病及诱因(2)静脉导管留置医院耐药葡萄球菌感染主要原因(MRS)导尿管留置大肠埃希菌、铜绿假单胞菌机械通气假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等GNB静脉输液等肾上腺皮质激素真菌败血症广谱抗生素常见细菌感染治疗原则专家讲座第58页败血症主要病原菌及其伴随情况病原感染源及可能入侵路径发病场所备注表葡等凝固酶阴性葡萄球菌静脉留置导管,体内人工装置医院医院内取得者多为甲氧西林耐药株金葡菌外科伤口,蜂窝织炎疖,烧伤创面感染医院或小区医院内取得者多为甲氧西林耐药株肠球菌属尿路感染,留置导尿管,腹膜透析伴腹膜炎,泌尿生殖系统手术或操作后医院或小区肺炎链球菌小区取得性肺炎小区常见细菌感染治疗原则专家讲座第59页败血症主要病原菌及其伴随情况病原感染源及可能入侵路径发病场所备注大肠埃希菌尿路感染,腹腔,胆道感染,生殖系统感染小区多于医院肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属下呼吸道感染,腹腔,胆道感染医院多于小区医院感染者耐药程度高肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌科下呼吸道感染,人工呼吸装置,泌尿生殖系统,腹腔,胆道感染医院多于小区医院感染者耐药程度高不动杆菌属、铜绿假单胞菌医院取得肺炎,人工呼吸装置,复杂性尿感,留置导尿管,烧伤创面感染医院脆弱拟杆菌腹腔,盆腔感染小区或医院念珠菌属免疫缺点(如中性粒细胞降低),广谱抗菌药品,免疫抑制剂应用,静脉留置导管,严重烧伤创面感染医院常见细菌感染治疗原则专家讲座第60页血流感染诊疗临床毒血症表现畏寒、寒战、发烧及毒血症状诱因或原发灶存在可辅助诊疗病原菌种类需血培养证实尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取,连续3次,每次最少10ml(≤30ml),间隔1h,疑有厌氧菌、真菌送特殊相关培养常见细菌感染治疗原则专家讲座第61页血流感染预后细菌种类:肺球、溶链病死率较低,肠球菌高(15-35%)肠杆菌科(除大肠杆菌外)较高、不动杆菌、绿脓、其它假单胞、MRSA可达30-45%或更高病死率,真菌40-67%复数菌高于单一细菌感染场所:院内高于院外原发疾病严重者高原发灶不明者高已接收药品治疗过程中发病者病死率高常见细菌感染治疗原则专家讲座第62页血流感染治疗标准及早进行病原学检验,在给予抗菌药品治疗前应留取血液及其它相关标本送培养,并尽早开始抗菌药品经验治疗。获病原菌后进行药敏试验,按药敏试验结果调整用药抗菌药品可单用,亦可联适用药,但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联适用药。疗程普通需用药至体温恢复正常后7~10天,有迁徙病灶者需更长,直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创办法。治疗初始阶段需静脉给药,以确保疗效;病情稳定后可改为口服或肌注。常见细菌感染治疗原则专家讲座第63页革兰阴性杆菌败血症多继发于严重原发疾病:血液病、肿瘤、肝硬化等病情危重、多系院内感染伴中毒性休克者25-40%菌株之间药敏差异大,药品选取个体化复数菌感染病例预后差部分病例伴DIC常见细菌感染治疗原则专家讲座第64页大肠杆菌败血症经验治疗广谱青霉素类联合氨基糖苷类头孢菌素类联合氨基糖苷类第三代头孢菌素及其它β–内酰胺类可单独应用β–内酰胺类+β–内酰胺酶抑制剂合剂氟喹诺酮类注射剂依据药敏选取常见细菌感染治疗原则专家讲座第65页克雷伯菌属经验治疗头孢菌素类+氨基糖苷类第三代头孢菌素及其它β内酰胺类可单用广谱青霉素类+氨基糖苷类依据药敏β–内酰胺类+酶抑制剂合剂依据药敏碳青霉烯类适用于产ESBL菌株常见细菌感染治疗原则专家讲座第66页铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染哌拉西林+阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等环丙沙星注射剂+阿米卡星等Timentin(替卡西林+克拉维酸)+阿米卡星等碳青霉烯类常见细菌感染治疗原则专家讲座第67页葡萄球菌败血症经验治疗甲氧西林敏感葡萄球菌首选苯唑西林或氯唑西林对青霉素类药品过敏患者可选取头孢唑啉、克林霉素或磷霉素耐甲氧西林葡萄球菌首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素,亦可联合利福平可选药品有替考拉宁、SMZ-TMP(依据药敏)磷霉素、利福平可能有效,但必须联适用药以防耐药性发生MRCNS万古霉素较替考拉宁更为有效常见细菌感染治疗原则专家讲座第68页肠球菌败血症经验治疗首选氨苄西林或青霉素,常需联合氨基糖苷类氨苄西林耐药肠球菌株给予万古霉素±利福平、利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁常见细菌感染治疗原则专家讲座第69页肺炎链球菌败血症经验治疗青霉素敏感株(MIC≤0.1mg/L)大剂量青霉素或氨苄西林低度耐药或中介株(1mg/L≥MIC>0.1mg/L)头孢曲松或头孢噻肟不伴有中枢神经系统感染者亦可选取大剂量青霉素(≥1000万u/d)或氨苄西林(阿莫西林)亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效新氟喹诺酮类亦具良好作用高度耐药株(MIC≥2mg/L)万古霉素±利福平或新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类体外有效常见细菌感染治疗原则专家讲座第70页链球菌属败血症经验治疗草绿色链球菌青霉素联合氨基糖苷类青霉素过敏患者可选取头孢唑啉或万古霉素青霉素耐药菌株选取万古霉素或利奈唑胺A、B组溶血性链球菌普通对青霉素敏感,但B组敏感性略差A组溶血性链球菌感染时可单用青霉素、头孢唑啉、红霉素或克林霉素B组溶血性链球菌感染宜联合氨基苷类。常见细菌感染治疗原则专家讲座第71页静脉导管相关败血症经验治疗常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其它CNS治疗选取万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁,替换药品为利奈唑胺如为免疫功效缺点患者,如烧伤或粒细胞缺乏者,除上述病原外,还有假单胞菌属、肠杆菌科细菌、杰氏棒状杆菌、曲霉和根霉菌治疗选取万古霉素联合氨苄、头孢或氨苄、亚胺培南、3rd头孢+氨基苷类常见细菌感染治疗原则专家讲座第72页真菌性败血症常继发于严重原发病,免疫功效低下,临床表现易为原发病所掩盖,不宜早期诊疗选取药品:两性霉素B、氟胞嘧啶、咪康唑注射剂、氟康唑注射剂常见细菌感染治疗原则专家讲座第73页厌氧菌败血症脆弱类杆菌所致多见,临床表现与需氧菌所致不易区分及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、去除改变厌氧环境选取药品:甲硝唑、氯霉素、克林霉素(注射剂)、头孢西丁、亚胺培南混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类常与大肠杆菌混合感染常见细菌感染治疗原则专家讲座第74页血流感染病原治疗病原宜选药品可选药品备注葡萄球菌属甲氧西林或苯唑西林敏感苯唑西林或氯唑西林头孢唑啉等第一代头孢菌素,头孢呋辛等第二代头孢菌素克林霉素磷霉素有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选取头孢菌素类甲氧西林或苯唑西林耐药万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素钠或利福平复方磺胺甲噁唑,异帕米星,阿米卡星氨基糖苷类不宜单用,需联适用药肠球菌属氨苄西林或青霉素G+氨基糖苷类万古霉素或去甲万古霉素肺炎链球菌青霉素G阿莫西林,头孢噻吩,头孢唑啉,头孢呋辛,红霉素,克林霉素肺炎链球菌系青霉素敏感株,该菌对红霉素或克林霉素耐药者多见,需注意药敏试验结果。有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选取头孢菌素类常见细菌感染治疗原则专家讲座第75页血流感染病原治疗病原宜选药品可选药品备注大肠埃希菌氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸头孢噻肟,头孢曲松等第三代头孢菌素,氟喹诺酮类,氨基糖苷类菌株之间对药品敏感性差异大,需依据药敏试验结果选药,并需注意对氟喹诺酮耐药肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属第三代头孢菌素氟喹诺酮类,氨基糖苷类,β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂菌株之间对药品敏感性差异大,需依据药敏试验结果选药肠杆菌属、柠檬酸菌属,沙雷菌属头孢吡肟或氟喹诺酮类氨基糖苷类,碳青霉烯类,β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂合剂同上不动杆菌属氨苄西林/舒巴坦氨基糖苷类,头孢哌酮/舒巴坦,碳青霉烯类,氟喹诺酮类同上铜绿假单胞菌头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌β内酰胺类+氨基糖苷类头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/三唑巴坦,环丙沙星等氟喹诺酮类+氨基糖苷类,碳青霉烯类+氨基糖苷类同上,普通均需联适用药脆弱拟杆菌甲硝唑氯霉素,克林霉素,碳青霉烯类念珠菌属两性霉素B氟康唑,氟胞嘧啶氟胞嘧啶宜联适用药常见细菌感染治疗原则专家讲座第76页几个特殊情况下败血症严重烧伤后败血症病原菌自创面感染处入血病原菌以金葡、绿脓、肠杆菌科、真菌多见,常可二种以上按血培养病原菌或创面培养菌选取药品新生儿败血症
入侵门户多、免疫防御功效差,易发病临床表现不经典,可无发烧病原菌以金葡、表葡、B组链、大肠为多见注意选取药品剂量及毒性大氨基糖苷类药品应用TDM免疫缺点者败血症
病原菌以内源性条件致病菌多见,或医院内高度耐药菌、葡球、G-b、真菌多见,选取对应药品常见细菌感染治疗原则专家讲座第77页感染性心内膜炎由细菌、真菌、立克次体和病毒等所致心瓣膜、心内膜炎症,也包含动脉内膜炎依据临床病程分为急性与亚急性两类当前主张按患者暴露原因和病原体分类常见细菌感染治疗原则专家讲座第78页发病情况发病率约为每年1.7-4.2/105人风湿热、风心发病率降低人工心瓣、心血管大手术开展增多致修补瓣膜心内膜炎(PVE)增多、吸毒者增多总发病率与前相比略增高继发于风心者25%,先心4-26%PVE12-33%发病年纪略增高常见细菌感染治疗原则专家讲座第79页病原菌心脏基础疾病或无明确诱因(本身瓣膜病变)
草绿色链球菌血链球菌、变异链球菌中间型链球菌、缓症链球菌肠球菌属粪肠球菌、牛链球菌金葡菌、CNS少见:肺球、淋球菌、G-b常见细菌感染治疗原则专家讲座第80页链球菌60~80草绿色链球菌30~40肠球菌5~18其它链球菌15~25葡萄球菌20~35凝固酶阳性10~27凝固酶阴性1~3革兰阴性杆菌1.5~13真菌2~4混合感染1~2培养阴性<5~24病原菌:本身瓣膜病变常见细菌感染治疗原则专家讲座第81页瓣膜修补术后心内膜炎(PVE)早期(术后〈2月)表葡、金葡、G-b、真菌(念珠菌属)后期(术后〉2月)链球菌、肠球菌葡萄球菌属(少见)G-b(少见)静脉注射毒品
沙雷菌属、绿脓杆菌等假单胞菌属其它革兰阴性杆菌表葡菌、金葡菌非念珠菌性真菌复数菌常见细菌感染治疗原则专家讲座第82页感染性心内膜炎主要病原菌常见细菌感染治疗原则专家讲座第83页病原菌变迁链球菌属:55%~65%早年>80%草绿链45-50%肠球菌10-15%中间型链球菌25%葡萄球菌:金葡菌、CNS↑
GNB:7-10%,60年代1.7%PVE增多占20-30%,IVDA发病多铜绿、沙门、大肠、嗜血杆菌属等真菌:PVE中多见,10-20%念珠菌属、曲霉常见细菌感染治疗原则专家讲座第84页发病和诱因风心、先心、二尖瓣脱垂、动脉硬化、冠心心瓣膜修补术、其它心血管手术、操作检验造成菌血症者:龋齿拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操作、肠道手术等——草绿链、肠球菌属静注毒品(污染注射器)——革兰阴性杆菌、葡萄球菌长久接收肾上腺皮质激素、广谱抗生素、细胞毒类、静注毒品、心血管手术、器械操作、PVE——真菌〉60y老人及〈40y高龄妇女常有泌尿生殖系手术或损伤史——肠球菌老年、消化系恶性肿瘤患者——牛型链球菌常见细菌感染治疗原则专家讲座第85页临床诊疗标准无其它原因可解释以下症状和体征中两项,发烧,体温>38。C;新出现心脏杂音或杂音发生改变;栓塞性改变(动脉、肺、颅内、结膜等)皮肤异常表现(如淤点、淤斑等);充血性心力衰竭;心脏传导阻滞;并合并有以下情况之一,外科手术或组织病理学发觉心脏赘生物、或超声心动图发觉赘生物依据。常见细菌感染治疗原则专家讲座第86页SIE患者手指,上面有小块裂片形出血,出血位于指甲下,呈线性暗红色条纹类似出血还可见于外伤常见细菌感染治疗原则专家讲座第87页感染性心内膜炎治疗治疗标准:治愈本病关键在于杀灭心
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