骨盆骨折关节外科

骨盆骨折南方医科大学第三从属医院蔡道章骨盆骨折关节外科第1页讲课内容骨盆解剖骨盆骨折病因和机制骨折分类诊疗紧急情况和处理治疗骨盆骨折关节外科第2页骨盆解剖骨盆组成：前面是耻骨联合连接耻骨支和坐骨支环，纤维软骨盘分开两耻骨体；后面骶骨和两个髂骨经骶髂关节连接，骶髂关节由骨间骶髂韧带、前后骶髂韧带、骶结节韧带、骶棘韧带和相关髂腰韧带组成。这些韧带复合体提供了后方骶髂复合体稳定性，而骶髂关节本身无内在骨性稳定性。骶神经根、坐骨神经、股神经髂内外动脉及其分支相邻器官骨盆骨折关节外科第3页骨盆骨折关节外科第4页骨盆骨折关节外科第5页骨盆骨折关节外科第6页骨盆骨折关节外科第7页骨盆骨折关节外科第8页骨盆骨折病因和机制交通意外事故中骨盆被撞击砸压或辗轧，夜间地震建筑物坍毁砸伤侧卧位砸伤，压缩型骨折俯卧位砸伤，分离型或开书型骨折骨盆骨折关节外科第9页骨折分类骨折后形态：压缩型、分离型、中间型骨盆环稳定性：稳定性骨折、不稳定性骨折骨折部位（不稳定性骨折）：骶髂关节脱位、骶髂关节韧带损伤、髂骨翼后部直线骨折、骶孔直线骨折、骶骨骨折Tile分类Young-Burgess分类

骨盆骨折关节外科第10页Tile分类基于垂直面稳定性、后方结构完整性、以及外力作用方向分为A.B.C。A型为稳定型，移位轻微，普通不涉及骨盆环；B型为旋转不稳定型(部分稳定型）；C型为垂直不稳定型(不稳定型）骨盆骨折关节外科第11页Tile分型A型稳定骨盆环损伤,骨折轻度移位。

。

A3不累及骨盆环,骶骨或尾骨骨折无移位。A2骨盆环有骨折或有轻度移位A1骨盆边缘骨折,不累及骨盆环,撕脱伤骨盆骨折关节外科第12页B型旋转不稳、垂直稳定骨盆环损伤,损伤骨盆后侧张力带和骨盆底仍保持完整无损伤,髋骨可发生旋转不稳定。

B3双侧B型损伤。

B2骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤,内旋不稳定,侧方挤压伤;关书样损伤。B1外旋损伤,翻书样损伤。骨盆骨折关节外科第13页C型

旋转和垂直不稳定骨盆环损伤。后侧骶髂部稳定结构完全损伤,骶棘和骶结节韧带完全撕裂,前侧产生耻骨联合分离,或一侧耻骨上下支骨折或双侧耻骨上下支骨折,骨盆产生旋转和垂直方向不稳定,一侧骨盆可向上移位。C3双侧伤临床上骨盆环破裂合并髋臼骨折称为C3型骨折双侧B型损伤。

C2骨盆双侧不稳定多为侧方挤压性损伤受力侧髂骨后部骨折及耻骨支骨折骶髂关节脱位一侧旋转不稳一侧旋转和垂直不稳。C1单侧伤。骨盆骨折关节外科第14页C型C1C2C3骨盆骨折关节外科第15页Tile骨折分类损伤特点

分型共同点特异点

稳定型

A1骨盆边缘撕脱骨折，如髂前上、下棘或坐骨结节撕脱

A2骨盆环稳定型损伤单纯性髂骨翼骨折或移位微小骨盆环稳定性损伤

A3骶骨或尾骨横断骨折

旋转不稳定型

B1开书式损伤（openbookinjury）

B2旋转不稳定型损伤侧方挤压损伤，可分为单侧型和对侧型（桶柄样损伤）

B3双侧B型损伤

旋转及垂直均不稳定型

C1单侧损伤，后方可为髂骨、骶骨骨折或骶髂关节脱位

C2旋转及垂直均不稳定型损伤双侧损伤，其中一侧为C型损伤，另一侧为B型损伤

C3双侧C型损伤或合并髋臼骨折骨盆骨折关节外科第16页骨盆骨折关节外科第17页骨盆骨折关节外科第18页骨盆骨折诊疗患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压外伤史。

疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑，压痛显著，骨盆挤压分离试验。

患侧肢体缩短，髂后上棘较健侧显著凸起

骨盆骨折关节外科第19页骨盆骨折诊疗-X线入口位出口位前后位骨盆骨折关节外科第20页骨盆骨折诊疗-CT显示骶骨、骶髂关节等后环结构显示髋臼结构能够判断骨盆旋转畸形骨盆骨折关节外科第21页紧急情况和处理尿道或膀胱损伤神经损伤直肠损伤腹腔内脏器损伤出血、休克骨盆骨折关节外科第22页骨折出血、休克骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛。严重大出血常超出1000ml，积聚于腹膜后。巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克表现，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌担心等腹膜刺激症状。为了与腹腔内出血判别，可进行腹腔诊疗性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血。骨盆骨折关节外科第23页处理尽可能降低搬动，木板搬运。伤情判断，腹腔脏器损伤判别。输入大量全血，1000ml以上。血管DSA明确出血，并行TAE栓塞动脉。病房行骨牵引稳定骨盆。骨盆骨折关节外科第24页尿道或膀胱损伤对骨盆骨折病人应经常考虑下尿路损伤可能性，尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤发生率较高。

骨盆骨折关节外科第25页处理置入软导尿管，保持尿液通畅。定时扩张尿道，预防尿道狭窄。预防尿道感染。骨盆骨折关节外科第26页神经损伤多在骶骨骨折(骶骨Ⅱ区Ⅲ区）时发生，组成腰骶神经干骶1及骶2最易受损伤（与坐骨神经差异）。预后与神经损伤程度相关，轻度损伤预后好（普通50%）。骨盆骨折关节外科第27页处理骶1、骶2神经损伤，坐骨神经痛者，可先非手术治疗，无效者再手术探查。足下垂者，75%非手术治疗无效，尽早手术探查减压。骶管区骨折伴大小便功效障碍者，手术椎板减压。骨盆骨折关节外科第28页直肠损伤除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见合并症。多为厌氧菌感染。感染严重，需要尤其注意。发生在腹膜反折以下可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。

可引发弥漫性腹膜炎发生在腹膜反折以上骨盆骨折关节外科第29页处理修补并结肠造口。低位直肠伤若不能缝合肠壁破损，需局部引流。注意盆腔感染，合理应用抗生素。骨盆骨折关节外科第30页腹部内脏器损伤脏器损伤分为实质性脏器损伤以及空腔脏器损伤骨盆骨折合并腹腔脏器损伤几率为16%~55％不等实质性脏器损伤实质性脏器损伤空腔脏器损伤VS骨盆骨折关节外科第31页骨盆骨折关节外科第32页治疗标准明确骨盆骨折分类，采取正确治疗方法。稳定性骨折，保守治疗，休息、止痛，普通不需整复骨折不稳定性骨折必须早期复位

非手术治疗：骨牵引、骨盆悬吊

外固定架治疗

手术治疗骨盆骨折关节外科第33页骨盆骨折治疗骨盆外固定支架骨盆骨折关节外科第34页骨盆骨折治疗手术指征：(1)外固定不能到达理想复位，残留较大移位。(2)垂直不稳定骨盆骨折。(3)多发创伤或合并髋臼骨折。(4)污染程度较轻开放性骨盆后环骨折。(5)耻骨联合分离大于2.5厘米或耻骨支移位大于2CM，或其它旋转不稳定伴有显著下肢不等长大于1.5CM或伴有不能接收骨盆旋转。(6)闭合复位失败合并单纯后侧韧带损伤骶髂关节脱位。(7)保守治疗及外固定后，血流动力学依旧不稳定骨盆骨折。

骨盆骨折关节外科第35页骨盆骨折治疗手术时机：不主张24h内行骨折切开复位内固定，但若延迟处理超出3周将造成复位巨大困难及遗留严重功效障碍。所以，怎样选择手术时机和内固定方式仍是个难题。普通选择在患者全身情况稳定后，大多数为伤后2~3天。骨盆骨折关节外科第36页骨盆骨折治疗骨盆边缘性骨折：只需卧床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髋位；坐骨结节骨折置于伸髋位。卧床休息3～4周即可。如骨折移位较大，需要内固定治疗。骨盆骨折关节外科第37页骨盆骨折治疗有移位骶骨或尾骨骨折脱位（A3型）可在局麻下，用手指经肛门内将骨折向后推挤复位。陈旧性尾骨骨折疼痛严重者，可在局部作强地松龙封闭。骨盆骨折关节外科第38页骨盆骨折治疗骨盆环单处骨折。（A2型）骨盆系一闭合环，若只有单处骨折，骨折块移位较微，不致造成骨盆环变环。故其稳定性尚可。普通无手术指征。骶髂关节轻度脱位Textinhere耻骨联合轻度分离骨盆环单处骨折一侧耻骨上下支骨折Textinhere髂骨骨折Textinhere一侧耻骨上下支骨折Textinhere一侧耻骨上下支骨折Textinhere一侧耻骨上下支骨折Textinhere一侧耻骨上下支骨折Textinhere一侧耻骨上下支骨折耻骨联合轻度分离骨盆骨折关节外科第39页骨盆骨折治疗骨盆环双处骨折。骨盆环遭受破坏，骨折移位和畸形严重，不但可有骨盆环分离，并合并骨折块纵向移位。大多主张手术内固定治疗。

骨盆环双处骨折TextinhereTextinhereTextinhereTextinhere一侧耻骨上下支骨折一侧耻骨上下支骨折伴耻骨联合分离

骶髂关节脱位伴耻骨上下支骨折或耻骨联合分离

双侧耻骨上下支骨折

髂骨骨折伴耻骨联合分离或耻骨上下支骨折

骨盆骨折关节外科第40页骨盆骨折治疗——手术治疗耻骨联合入路------暴露耻骨联合分离骨盆骨折关节外科第41页骨盆骨折治疗——手术治疗髂腹股沟入路------暴露髂骨翼下方、骶髂关节前方、整个前柱、耻骨联合骨盆骨折关节外科第42页骨盆骨折治疗——手术治疗

髂腹股沟入路------暴露髂骨翼下方、骶髂关节前方、整个前柱、耻骨联合骨盆骨折关节外科第43页骨盆骨折治疗——手术治疗髂股骨沟入路------暴露髂骨翼下方、骶髂关节前方、整个前柱、耻骨联合

骨盆骨折关节外科第44页骨盆骨折治疗——手术治疗骶髂关节前入路——髂骨翼骨折此手术入路常与髂腹股沟入路联合应用，以治疗并发骶髂关节脱位骨盆前环骨折。主要是Smith-Perterson切口上半部分。骨盆骨折关节外科第45页骨盆骨折治疗——手术治疗骶髂关节后侧入路经骶骨空心螺钉固定------骶骨骨折或骶髂关节脱位LockedTran