细菌性痢疾专题宣讲专家讲座

细菌性痢疾杨自英年5月8日细菌性痢疾专题宣讲第1页

细菌性痢疾简称菌痢是由痢疾杆菌引发以腹泻为主要症状肠道传染病。临床特征是全身感染症状（如发烧等）及局部痢疾三联症：便次多、量少粘液血或脓血便，痉挛性腹痛及里急后重。中毒痢疾可表现中毒性脑病或/和感染性休克，病死率较高。治疗不妥可转变成慢性。依据腹泻及粪便白细胞数≧15个及少许红细胞/每高倍镜视野，可作临床诊疗，如结合粪培养志贺杆菌阳性，可作确定诊疗。其病理特点是浅表性溃疡性结肠炎。该病呈常年散发，夏秋多见，是我国多发病之一。病后仅有短暂和不稳定免疫力，人类对本病普遍易感，引发该病暴发流行。自1963年以来几乎每年都有暴发流行发生。仅1959年至1983年暴发流行157起，累积发病50934例。概述细菌性痢疾专题宣讲第2页病原学肠杆菌科志贺菌属志贺杆菌志贺氏菌血清型47个血清型，依据生化反应和O抗原不一样，将志贺氏菌属分为4个血清群A群B群C群D群12个血清型Ⅰ型多见16个血清型1b\2a为主2a型多见18个血清型1个血清型痢疾志贺氏菌

福氏志贺氏菌

鲍氏志贺氏菌

宋内氏志贺氏菌

细菌性痢疾专题宣讲第3页病原学志贺氏菌生物学性状

致病因素

志贺氏菌为革兰氏阴性杆菌，菌体短小，不形成荚膜和芽胞，有菌毛。为兼性厌氧菌，在有氧和无氧条件下均能生长；最适生长温度为37℃，最适pH为7.2～7.4；对营养要求不高，能在普通培养基上生长。在惯用肠道选择性培养基SS和麦康凯平板上生长良好，因不发酵乳糖而使菌落呈无色透明。志贺氏菌致病原因包含侵袭力、内毒素，痢疾志贺氏菌产生志贺毒素。侵袭力是志贺氏菌致病主要毒力因子志贺氏菌侵犯主要部位是结肠和直肠，偶然也会涉及空肠。志贺氏菌侵入肠上皮细胞后，在细胞内繁殖并向邻近细胞扩散，造成病变部位中性粒细胞和多形核细胞浸润，局部上皮细胞坏死和溃疡。志贺氏菌感染主要局限于肠道，细菌普通不进入血流。志贺氏菌属各菌株都有强烈内毒素，可破坏肠粘膜，形成炎症、溃疡、展现经典痢疾脓血便。痢疾志贺氏菌1型产生志贺氏毒素，志贺氏毒素含有肠毒性、细胞毒性和神经毒性，感染后一部分患者可发生溶血性尿毒综合症。亦可引发发烧、神志障碍、中毒性休克等。细菌性痢疾专题宣讲第4页病原学A群B群C群D群12个血清型Ⅰ型多见16个血清型1b\2a为主2a型多见18个血清型1个血清型痢疾志贺氏菌福氏志贺氏菌鲍氏志贺氏菌宋内氏志贺氏菌内毒素外毒素—志贺毒素神经毒素外毒素产量少现在只证实能使兔小肠分泌增加，能使试验兔引发小肠炎症（推测是人腹泻早期有若干次稀便原因，及对人结肠上皮细胞细胞毒作用（推测是人结肠溃疡及炎症基础）溶血尿毒综合征机制尚不清细菌性痢疾专题宣讲第5页流行病学细菌性痢疾主要传输路径：

食物型传输：痢疾杆菌在蔬菜、瓜果、腌菜中能生存1～2周，并可繁殖，食用生冷食物及不洁瓜果可引发菌痢发生。带菌厨师和痢疾杆菌污染食品常可引发菌痢暴发。水型传输：痢疾杆菌污染水源可引发暴发流行。日常生活接触型传输：污染手是非流行季节中散发病例主要传输路径。桌椅、玩具、门把、公共汽车扶手等均可被痢疾杆菌污染，若用手接触后马上抓食品，或小孩吸吮手指均会致病。苍蝇传输：苍蝇粪、食兼食，极易造成食物污染。传染源易感人群人是痢疾唯一传染源，包含患者和带菌者。散发病例多由慢性患者及带菌者所致。儿童发病率最高，青壮年次之，病后有一定免疫力，但免疫期短（一年左右）且不稳定细菌性痢疾专题宣讲第6页发病机制志贺氏菌结肠粘膜上皮细胞菌毛增殖临近上皮细胞基底膜固有层增殖裂解内、外毒素局部炎症反应和全身毒血症固有层下小血管循环障碍，水肿渗出、上皮细胞变性、坏死。形成浅表性溃疡等炎性病变时，刺激肠壁神经从使肠蠕动增加腹痛、腹泻、里急后重、粘脓血便等感染A群菌可释放外毒素，因为外毒素特征，肠粘膜细胞坏死，如水样腹泻及神经系统症状显著。毒力因子，其表示调控机理非常复杂，在致病中作用还待深入说明。急性微循环障碍和细胞代谢功效紊乱中毒型菌痢

血液细菌性痢疾专题宣讲第7页发病机制入侵四步骤进入宿主细胞囊泡溶解，细菌逸出并在胞质内繁殖细菌在宿主细胞及细胞间扩散宿主细胞死亡细菌性痢疾专题宣讲第8页病了解剖整个结肠都有病变，远端结肠病变更为严重。累及下段乙状结肠及直肠炎症渗出物，有粘液血或脓血便宿主防御功效严重受损时引发菌血症、败血症肠粘膜受损部位浅表极少引发大血管损伤而大出血、肠穿孔细菌性痢疾专题宣讲第9页病了解剖急性菌痢基本病理改变

急性弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，重者有浅表溃疡形成。病变部位以乙状结肠和直肠为主，严重者可累及整个结肠。中毒型菌痢

结肠病变很轻，而可见全身小血管内皮细胞肿胀、血浆渗出、大脑及脑干可有水肿、细胞浸润与点状出血，肾上腺皮质萎缩，胸腺肿大等。慢性菌痢主要为溃疡及肠壁增厚，溃疡边缘有息肉样增生，部分愈合后形成斑痕使肠管狭窄。细菌性痢疾专题宣讲第10页临床表现潜伏期普通为1～3天（数小时至7天）。病前多有不洁饮食史。临床上依据其病程及病情分为急性与慢性两期以及六种临床类型。急性菌痢急性经典(普通型）

急性非经典（轻型）

急性中毒型

普通不发烧或有低热，腹痛轻，腹泻次数少，每日3～5次，粘液多，普通无肉眼脓血便，无里急后重。病程普通为4～5日全身中毒症状显著腹痛、腹泻、下坠内环境紊乱可发展为中毒痢此型多见于2～7岁健壮儿童，起病急骤，进展快速，病情危重，病死率高。突然高热起病，肠道症状不明显。细菌性痢疾专题宣讲第11页临床表现急性中毒型

休克期（周围循环衰竭型）脑型（呼吸衰竭型）混合型感染性休克为主要表现重症病例休克不易逆转，并发DIC、肺水肿等，可致外周笥呼吸衰竭或MSOF肺水肿时X线胸片提醒，肺门附近点片状密度增高阴影，伴支气管纹理增加

早期可有猛烈头痛、频繁呕吐，经典呈喷射状呕吐面色苍白、口唇发灰血压可略升高，呼吸与脉搏可略减慢嗜睡或烦躁等不一样程度意识障碍，为颅内压增高、脑水肿早期临床表现重复惊厥、血压下降、脉细速、呼吸节律不齐、深浅不匀等中枢性呼吸衰竭瞳孔不等大可不等圆，或忽大忽小，对光反应迟钝或消失肌张力增高，腱反射亢进，可出现病理反射意识障碍显著加深，直至昏迷两型同时或先后存在，病死率极高（90%以上）。包含循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功效损害与衰竭（MOF）。细菌性痢疾专题宣讲第12页临床表现慢性菌痢急性发作型慢性迁延型慢性隐慝型此型约占5%，其主要临床表现同急性经典菌痢，但程度轻，恢复不完全，普通是六个月内有痢疾病史或复发史，而除外同群痢菌再感染，或异群痢菌或其它致腹泻细菌感染。发生率约10%，常有腹部不适或隐痛，腹胀、腹泻、粘脓血便等消化道症状时轻时重，迁延不愈，亦可腹泻与便泌交替出现，病程久之可有失眠、多梦、健忘等神经衰弱症状，以及乏力、消瘦、食欲下降、贫血等表现。左下腹压痛，可扪及乙状结肠，呈条索状。此型发生率约2～3%，一年内有菌痢史，临床症状消失2个月以上，但粪培养可检出痢菌，乙状结肠镜检验可见肠粘膜病变。此型在流行病学上含有主要意义。细菌性痢疾专题宣讲第13页并发症痢疾杆菌败血症溶血尿毒综合征（HUS）关节炎营养不良儿童或免疫功能低下患者早期，临床症状重，病死率高（可达46%），及时应用有效抗生素可降低病死率。原因不明，可能与内毒血症、细胞毒素、免疫复合物沉积等原因相关。常因突然出现血红蛋白尿（尿呈酱油色）而被发觉，表现为进行性溶血性贫血；高氮质血症或急性肾功效衰竭；出血倾向及血小板降低等。皮质激素治疗有效。菌痢并发关节炎较少见。主要在病程2周左右，累及大关节引发红肿和渗出。关节液培养无菌生长，而志贺菌凝集抗体可为阳性，血清抗“O”值正常，可视为一个变态反应所致，激素治疗可缓解。血栓性血小板降低性紫癜、Reiter综合征、神经系统后遗症等细菌性痢疾专题宣讲第14页试验室检验外周血象

粪便培养

粪便镜检

快速病原学检验乙状结肠镜检验

免疫学检验核酸检测细菌性痢疾专题宣讲第15页诊断流行病学资料主要临床表现试验室检验细菌性痢疾专题宣讲第16页判别诊疗菌痢同阿米巴痢疾判别

细菌性痢疾阿米巴痢疾病原志贺菌溶组织阿米巴原虫流行病学散发或流行散发潜伏期1~7日数周至数月临床表现

起病急，多有发烧等毒血症，腹痛、腹泻较重，便次频繁，里急后重显著。左下腹压痛显著缓起，多无发烧，腹痛轻，便次少。不显著。右下腹轻度压痛粪便检验外观多呈粘液脓血便，量少，镜检可见大量脓细胞、少许红细胞及巨噬细胞。量多，呈暗红色果酱样，有特殊臭味，红细胞多于白细胞，可见夏科雷登结晶，可找到溶组织阿米巴滋养体。乙状结肠镜检主要为肠粘膜弥漫性充血、水肿、浅表溃疡散发性、潜形溃疡，周围红晕，溃疡间肠粘膜大多正常细菌性痢疾专题宣讲第17页判别诊疗沙门菌肠炎副溶血性弧菌肠炎霍乱与副霍乱空肠弯曲菌肠炎病毒性肠炎肠套叠耶尔森菌病产肠毒性大肠杆菌肠炎类志贺毗邻单胞菌腹泻亲水单胞菌腹泻症状性腹泻细菌性痢疾专题宣讲第18页判别诊疗高热惊厥中毒性肺炎流行性乙型脑炎脑型疟疾脱水性休克重度中暑细菌性痢疾专题宣讲第19页判别诊疗慢性阿米巴痢疾慢性非特异性溃疡性结肠炎肠结核症状性腹泻肠道菌群失调直肠癌、结肠癌细菌性痢疾专题宣讲第20页治疗急性菌痢普通治疗病原治疗中医中药治疗细菌性痢疾专题宣讲第21页治疗中毒性菌痢

抗感染控制高热与惊厥循环衰竭防治脑水肿与呼吸衰竭中药细菌性痢疾专题宣讲第22页治疗慢性菌痢寻找诱因，对症处置。防止过分劳累，勿使腹部受凉，勿食生冷饮食。体质虚弱者应及时使用免疫增强剂。当出现肠道菌群失衡时，切忌滥用抗菌药品，马上停顿耐药抗菌药品使用。改用酶生或乳酸杆菌，以利肠道厌氧菌生长。加用B族维生素、维生素C、叶酸等，或者口服左旋咪唑，或肌注转移因子等免疫调整剂，以加强疗效。对于肠道粘膜病变经久有愈者，同时采取保留灌肠疗法，可用1～5000呋喃西林液150ml，或加氢化可地松100mg，或5～10%大蒜溶液150ml加强地松20mg及0.25%普鲁卡因10ml，保留灌肠，每晚一次，10