俯卧位通气专题知识专家讲座

俯卧位通气

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概念

俯卧位通气利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(proneposition，PP)进行机械通气。主要用于改进ARDS患者氧合。俯卧位通气专题知识专家讲座第2页

美国危重病医学会第29届大会

俯卧位通气治疗ARDS患者低氧血症仍是热门话题，大约有50％～75％病人能够提升动脉氧分压和降低吸入氧浓度。问题是俯卧位通气时机，不论低氧血症严重程度怎样都应该早使用。俯卧位通气专题知识专家讲座第3页一、俯卧位通气对气体交换影响俯卧位通气专题知识专家讲座第4页关于氧合问题俯卧位通气专题知识专家讲座第5页

在ARDS早期病人中，经过俯卧位通气可改进氧气体交换者占50%--70%（64%--78%)，其中有些病人在变换回仰卧位后仍能继续维持很好气体交换一段长时间，允许医生减低吸入氧浓度和PEEP水平。

最近试验还提醒，采取俯卧位通气显著改进氧合一些病人能够凭俯卧位而保护其肺免受损伤，而这种损伤在仰卧位时以一样方式通气是能够诱发。俯卧位通气专题知识专家讲座第6页Pelosi

16例急性肺损伤(acutlunginjury，ALI)病人行俯位通气后，PaO2值从仰卧位(supineposition，SP)时103.2±23.8mmHg增至129.3±32.9mmHg(p<0.05)。

Thepronepositionduringgeneralanesthesiaminimallyaffectsrespiratorymechanicswithimprovingfunctionalresidualcapacityandincreasingoxygentension.

AnesthAnalg，1995，80:955~960

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32例行通气支持急性呼吸衰竭病人，测得在SP、转俯位1h、4h及复转为SP1h时PaO2/FiO2值分别为103±28、158±62、159±59和128±52(p<0.01)。

Pronepositioninmechanicallyventilatedpatientswithsevereacuterespiratoryfailure.

AmJRespirCritCareMed,1997,155:473~478

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在几组择期手术全麻病人中也发觉转为PP后血氧分压显著上升

Thepronepositionduringgeneralanesthesiaminimallyaffectsrespiratorymechanicswithimprovingfunctionalresidualcapacityandincreasingoxygentension.

AnesthAnalg，1995，80:955~960

Pronepositioningimprovespulmonaryfunctioninobesepatientsduringgeneralanesthesia.

AnesthAnalg,1996,83:578~583

俯卧位通气专题知识专家讲座第9页但应注意到：

ARDS病人对俯卧位通气反应不一，部分病人PaO2无改变或甚至于下降。俯卧位通气专题知识专家讲座第10页

病人在充分镇静和肌松后行容量控制型通气，可有吸气压轻度增高，但每分通气量不受体位影响，PaCO2无显著改变。

而采取压力控制型通气病人，在改为俯卧位后PaCO2轻度升高，考虑为此时胸廓受压、呼吸阻力增大、每分通气量降低所致。

俯卧位通气专题知识专家讲座第11页二、俯卧位对呼吸力学影响俯卧位通气专题知识专家讲座第12页

在17例择期手术全麻病人中发觉转为俯卧位后对总顺应性及肺、胸廓顺应性无显著影响，但呼吸总阻力由4.8±2.5cmH2O·L-1·S-1增至5.4±2.7cmH2O·L-1·S-1(p<0.05)，且主要是因为胸壁阻力增加(从1.3±0.6cmH2O·L-1·S-1至1.9±0.8cmH2O·L-1·S-1，p<0.05)

Thepronepositionduringgeneralanesthesiaminimallyaffectsrespiratorymechanicswithimprovingfunctionalresidualcapacityandincreasingoxygentension.

AnesthAnalg，1995，80:955~960

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对ALI病人改变体位后肺和总顺应性无显著改变，而胸廓顺应性显著下降(204.8±97.4ml/cmH2O到135.9±52.5ml/cmH2O，p<0.01)，在恢复仰位30min后胸廓顺应性回至基线值，肺和总顺应性则增加(p<0.01)。

Effectsofthepronepositiononrespiratorymechanicsandgasexchangeduringacutelunginjury.

AmJRespirCritCareMed,1998,157:387~393

俯卧位通气专题知识专家讲座第14页气道峰压

Chatte：在PP时无显著改变

Pronepositioninmechanicallyventilatedpatientswithsevereacuterespiratoryfailure.

AmJRespirCritCareMed,1997,155:473~478

Papazian：轻度增加(从31±6cmH2O到33±8cmH2O，p<0.02)，但平均气道压无改变

Respectiveandcombinedeffectsofpronepositionandinhalednitricoxideinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome.

AmJRespirCritCareMed,1998,157:580~585

总来看：气道压力受体位影响很小俯卧位通气专题知识专家讲座第15页三、体位变动对血流动力学影响俯卧位通气专题知识专家讲座第16页

体位改变并不引发显著血流动力学指标改变。

监测HR、MAP、CVP、RAP、PAP、PCWP、CO及计算DO2、VO2、TVSR、PVSR等指标，体位变动前后进行比较，未发觉改变。

但仍有少数人可发生低血压、心律失常俯卧位通气专题知识专家讲座第17页四、俯卧位通气改进

氧合情况机理俯卧位通气专题知识专家讲座第18页

功效残气量(functionalresidualcapacity，FRC)增加通气血流比值(V/Q)改进和分流(Qs/Qt)降低改进膈肌运动促进分泌物排出俯卧位通气专题知识专家讲座第19页BABYLUNG

FRC增加

氧合改进俯卧位通气专题知识专家讲座第20页Albert在油酸致ARDS动物模型中发觉俯位使FRC增加了12%(386ml至434ml)，

Thepronepositionimprovesarterialoxygenationandreducesshuntinoleic-acidinducedacutelunginjury.

AmRevRespirDis,1987,135:628~633

有些人在二组择期手术全麻病人中测得俯位时FRC显著增加(1.9±0.6L至2.9±0.7L，0.894±0.372L至1.980±0.856L，均p<0.01)。俯卧位通气专题知识专家讲座第21页V/Q改进Qs/Qt降低：近年来比较一致认识

Pappert以MIGET(multipleinertgaseliminationtechnique)技术测定12例ARDS病人体位改变前后V/Q值改变，发觉俯卧位使V/Q正常区增加12±4%，Qs/Qt降低11±5%，同时PaO2/FiO2改进与V/Q正常区改变呈显著相关(r=0.81)。

Influenceofpositioningonventilation-perfusionrelationshipsinsevereadultrespiratorydistresssyndrome.

Chest,1994,106:1511~1516

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SP时从前胸向后背部存在胸腔压力梯度，负值逐步变小，经肺压力对应降低，使背部肺组织轻易闭陷，产生通气不足。而在转为PP后，则使垂直线上这种压力梯度降低，经肺压力趋向一致，各部分肺通气比较均匀。因为血流灌注受重力影响，所以，俯卧位通气能够降低肺内分流，改进V/Q比。俯卧位通气专题知识专家讲座第23页Orphanidou研究正常人通气分布，发觉PP时较SP时更均匀。

TomographyofregionalventilationandperfusionusingKrypton81innormalsubjectsandasthmaticpatients.Thorax，1986，41:542~547

俯卧位通气专题知识专家讲座第24页Krayer认为PP时背侧膈肌向尾侧移位，使局部肺组织复张，降低V/Q百分比失调。

Positionandmotionofthehumandiaphramduringanethesiaparalysis.Anesthesiology,1989,70:889~891

Pelosi发觉体位改变前后无改变，认为体位对整个横膈阻力、顺应性无显著影响。俯卧位通气专题知识专家讲座第25页促进分泌物排出

只是一个推测

Pelosi等发觉回至SP后肺组织顺应性显著增大。因而俯卧位通气长久效果考虑与使肺组织内在性状改进及加强了分泌物引流、肺外液体重新分布相关

俯卧位通气专题知识专家讲座第26页五、影像学改变俯卧位通气专题知识专家讲座第27页

Albert等应用CT对仰卧或俯卧体位下MV进行多层面对比性扫描，结果表明：俯卧位可减轻心脏对肺压迫。仰卧时左右肺容量分别降低7%和11%，而俯卧位时则分别降低1%和4%。另外，俯卧位还可改变肺背侧经肺压力，包含实变肺压迫、腹内容物对背侧肺直接压迫，以及心脏重量对肺直接影响等。此项研究为体位对肺容量影响提供了影象学依据

Extracorporealmembraneoxygenationinacuterespiratoryinsufficiency.chest1975,67:156.

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GattinoniCT扫描ALI病人后认为：体位改变使闭陷肺泡重新开放

依据CT片研究发觉体位改变前后肺野平均密度无差异，从而认为无气体容积改变。因而当前认为俯卧位不造成ARDS病人显著FRC增加

Bodypositionchangesredistributelungcomputed-tomographicdensityinpatientswithacuterespiratoryfailure.Anesthesiology，1991，74:15~23

俯卧位通气专题知识专家讲座第29页六、临床应用俯卧位通气专题知识专家讲座第30页

翻身时要多人一起进行，分别负责头、气道及各种管道等。先将病人翻于一侧，再转至俯卧位。

俯卧位通气专题知识专家讲座第31页俯卧位通气专题知识专家讲座第32页俯卧位通气专题知识专家讲座第33页俯卧位通气专题知识专家讲座第34页实际应用：

1.氧气需要量超出50%时，可考虑俯卧位通气。

2.尽管有些患者改为俯卧位后，氧合马上改进，但有些患者需要几小时才能改进，多长时间翻动一下病人还不能准确要求，普通以4－8小时为宜或除非俯卧位引发病情显著恶化，胸部、腹部及骨盆应该用枕头撑垫，以免颈部过分屈曲。有些患者头部需要撑垫，以防气管插管扭曲。

3.假如患者反应良好，能够天天一次俯卧位，方便护理、临床检验或线路更换。很多患者对俯卧位通气反应会连续，有些患者没有必要再改为俯卧位。

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4.假如患者没有反应，试着从腹部下面抽出一个枕头。在翻身、尤其是在从仰卧位改为俯卧位时，不能脱掉呼吸机。翻身时要尤其注意预防造成患者损伤，预防气管内插管或套管、静脉通路、胸腔引流管等脱出。受压部位要仔细检验，眼睛要用绷