金老师讲课头疼

头痛概述头痛是常见的疾病，也是许多疾病普遍存在的一种症状。我国有近90％的男性和95％的女性一生中有过头痛的体验。头痛不仅发生于成人，亦见于小儿。现在是1页\一共有34页\编辑于星期日头痛的定义

头痛通常是指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。现在是2页\一共有34页\编辑于星期日头痛的主要发病机制1.颅内外动脉的扩张多见于颅内感染、代谢疾病、中毒性疾病等2.颅内痛觉敏感组织被牵引或移位多见于颅内肿瘤、颅内血肿、脑积水、低颅压等3.颅内外感觉组织炎症如脑膜刺激征4.颅外肌肉的收缩紧张性头痛5.传导痛觉的颅神经直接受损或炎症6.眼、耳、鼻、牙齿病变的扩散等7.高级神经活动障碍见于神经症和重症精神病现在是3页\一共有34页\编辑于星期日

头疼的分类

（2005年5月国际头痛疾病分类第二版第一次修订本）

1.原发性头痛

1.1偏头痛

1.2紧张性头痛

1.3丛集性头痛和其他三叉自主神经头痛

1.4其他原发性头痛

2.继发性头痛

2.1头颈部外伤引起的头痛

2.2头颈部血管性病变引起的头痛

2.3非血管性颅内疾病引起的头痛

2.4某一物质或某一物质戒断引起的头痛

2.5感染引起的头痛

2.6内环境紊乱引起的头痛

2.7头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口或其他颜面部结构病变引起的头痛或面痛

2.8精神疾病引起的头痛

2.9颅神经痛、中枢和原发性面痛和其他头痛

现在是4页\一共有34页\编辑于星期日一.偏头痛

偏头痛是临床常见的原发性头疼，其特征是发作性、多为偏侧、中重度、波动样头疼，一般持续4-72小时，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重偏头痛，安静环境、休息可缓解头疼。偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾病，患病率为5%—10%。现在是5页\一共有34页\编辑于星期日偏头痛发病学说1血管学说2.神经学说3.三叉神经血管学说4.视网膜—皮质—丘脑学说现在是6页\一共有34页\编辑于星期日常见偏头痛诊断标准

无先兆偏头痛诊断标准A.至少有5次发作符合B~D项标准；B.头痛发作持续时间为4~72小时；C.头痛至少具有下列特点中的两项

1.单侧性2.搏动性3.中度或重度疼痛4.头痛因爬楼梯或其他类似体力活动而加重D.头痛间期至少具有下列中的一项1.恶心和（或）呕吐2.畏光和怕声E.不能归因于其他疾病

现在是7页\一共有34页\编辑于星期日伴典型先兆的偏头痛性头疼和慢性偏头痛诊断标准

现在是8页\一共有34页\编辑于星期日偏头痛的治疗一般治疗

1.避免过度疲劳和精神紧张，保持安静，卧床休息；

2.避免声光刺激；

3.节制饮食，不吃刺激性食物；

4.戒烟戒酒等。现在是9页\一共有34页\编辑于星期日药物治疗

急性期主要用麦角碱类、曲坦类、非甾体类抗炎镇痛药。

1.麦角碱类

麦角胺双氢麦角胺2.曲坦类药（5-HT受体激动剂）舒马曲坦（英明格）、佐米曲坦（佐米格）等。

3.非甾体类抗炎镇痛药阿斯匹林、布洛芬、扶他林、西乐葆等。

现在是10页\一共有34页\编辑于星期日

预防性药物主要有β受体阻滞剂、抗癫痫药、抗抑郁药、钙通道阻断剂。1.β受体阻滞剂普萘洛尔、美托洛尔等；2.抗癫痫药卡马西平、加巴喷丁等；3.抗抑郁药阿米替林、百忧解等；4.钙通道阻断剂氟桂利嗪、尼莫地平等；

注意:☆连续服用3月以上才能判断预防效果；☆服用预防药物9—12个月后停药观察，偏头痛可自行发作减少。现在是11页\一共有34页\编辑于星期日二.紧张性头痛紧张型头痛是颈部和头面部肌肉持续性缩而产生的头部压迫感、沉重感和紧箍感。

1、病因与病理生理

(1)肌肉因素

骨骼肌持续性收缩，发生继发性缺血，致痛物质产生增多，从而引起疼痛。现在是12页\一共有34页\编辑于星期日

(2)血管因素

小动脉受压、收缩，导致肌肉缺血和疼痛，说明血管运动调节异常是产生头痛的原因之一。(3)精神因素

应激、紧张、抑郁等也能引起持续性颈部及头皮肌肉收缩，加重紧张性头痛。现在是13页\一共有34页\编辑于星期日2、临床特点

好发于青年人，女性发病率稍高于男性。（1）.两侧颞部钝痛和束带样紧箍感，也可以同时出现枕部、顶部和全头痛；

（2）.头痛常为持续性，整天或常年头痛，疼痛程度可变化。

现在是14页\一共有34页\编辑于星期日3、诊断依据

发作性紧张型头痛的诊断标准

A头痛发作至少有10次符合下述B～D标准

B．头痛持续30分钟到7天

C．至少有下列两项疼痛特点

1.压迫或紧箍感(非搏动性)

2.中度疼痛，不影响日常生活

3.双侧性

4.不因爬楼梯或日常活动而加重疼痛

D.具有以下两项

1．无恶心或呕吐

2．不存在畏光和声响恐怖，或仅有一项

E．不归因于其他疾患

现在是15页\一共有34页\编辑于星期日

慢性紧张型头痛的诊断标准

A.头痛平均每个月为15日以上，持续3个月以上

（180日/年），且符合B~D各项标准

B．头痛可能持续数小时

C．至少符合下列疼痛特点中的两项

1．疼痛位于两侧

2．疼痛性质为压迫性或紧箍性

3．疼痛程度为轻度或中度。

4．头痛不因上楼梯或类似日常躯体活动而加重。

D．具有下列两项

1．仅有下列症状之一：恶心、畏光、怕声。

2．无呕吐。

E．不归因于其他疾患。

现在是16页\一共有34页\编辑于星期日

治疗：药物治疗：急性发作期：对乙酰氨基酚、阿司匹林等非甾体抗炎药，麦角胺或双氢麦角胺等亦有效。频发性和慢性紧张型头痛采用预防性治疗，可选用三环类抗抑郁药如阿米替林、多赛平，或5-羟色胺再摄取抑制剂如舍曲林或氟西汀等治疗，或肌肉松弛剂如盐酸乙哌立松、巴氯芬等。伴失眠者给予苯二氮卓类药如地西泮口服。物理疗法

能松弛紧张的骨骼肌，缓解紧张型头痛，效果肯定。可选用按摩、经皮电刺激、离子导入治疗等。心理疗法

心理治疗应采取不同的方法，让病人知道本病的长期性和可逆性，增强战胜疾病信心。行为疗法和认知疗法均很有用。现在是17页\一共有34页\编辑于星期日三.丛集性头痛

1.临床表现

丛集性头痛是一种原发性神经血管性头痛，表现为一侧眼眶周围发作性剧烈疼痛，有反复密集发作的特点，伴有同侧眼结膜充血、流泪、瞳孔缩小、眼睑下垂以及头面部出汗等自主神经症状，常在一天内固定时间发作，持续数周至数月。2.可能机制研究发现丛集性头痛发病可能是下丘脑神经功能障碍引起的、三叉神经血管复合体参与的原发性神经血管性头疼。现在是18页\一共有34页\编辑于星期日

3、诊断丛集性头痛的诊断标准(ICHD-2)A至少有5次符合B～D标准的头痛发作B剧烈的单侧眼眶、眶上和(或)颞部疼痛，未经治疗持续15～180分钟C头痛伴有疼痛侧的至少下列一项体征

1.同侧结膜充血和(或)流泪

2.同侧鼻塞和(或)流涕3.同侧眼睑水肿

4.同侧前额和面部出汗

5.同侧瞳孔缩小及／或眼睑下垂

6.躁动或不安宁D发作频率：从每隔1天1次到每天8次现在是19页\一共有34页\编辑于星期日

4、治疗

(1)氧气疗法

以面罩吸入100％氧气，10~15分钟后，60％～70％的病人症状可缓解。吸氧能使脑血管产生明显的收缩，对抗丛集性头痛发作时的血管扩张。现在是20页\一共有34页\编辑于星期日

(2)药物治疗

1.舒马曲坦用于急性发作期。

2.碳酸锂每日600~900mg，连服两周为一个疗程。

3.美西麦角每日3~4mg，连服5～6个月，间歇1个月。用于慢性丛集性头痛和预防治疗。

4.维拉帕米40mg，每日4次，连服4周为一个疗程。

5.泼尼松60mg，早晨顿服，连服3天后减量。

苯噻啶，丙戊酸钠、NSAIDs对部分丛集性头痛病人有效。现在是21页\一共有34页\编辑于星期日

偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛的区别

偏头痛丛集性头痛

紧张性头痛

可能病因遗传、5-HT生物钟失调、组胺作用肌肉、血管等好发年龄25~30岁20~50岁

20~30岁性别比(男:女)1：45~7：1

1：3头痛特点搏动性周期性爆炸痛压迫痛、紧箍感头痛部位单侧单侧眶周枕部、双颞持续时间4~72h15min~3h30min~7d头痛程度中重度重度轻中度伴随症状

恶心呕吐结膜充血、流泪、流涕极少现在是22页\一共有34页\编辑于星期日头痛的中医学认识

1.概述（1）头痛是临床常见的自觉症状,可单独出现,亦见于多种疾病的过程中。若头痛属某一疾病过程中所出现的兼症,以下不做讨论。（2）下面讨论的头痛是指因外感六淫、内伤杂病而引起的,以头痛为主要表现的一类病证。现在是23页\一共有34页\编辑于星期日文献摘要：1、命名：《内经》称“脑风”，“首风”。描述了“首风”与“脑风”的

临床特点，部分医著中还记载有“头风”一名。2

病因病机：《素问·风论》：“新沐中风,则为首风”,“风气循风府而上,则为脑风,指出外感与内伤是导致头痛发生的主要病因。

《素问·五脏生成》：“头痛巅疾,下实上虚,过在足少阴、巨阳,甚则入肾”。

《内经》：六经病变皆可导致头痛。《伤寒论》遵《内经》六经头痛之名，但提及的只有太阳病，少阳病、阳明病，厥阴病头痛。《东垣十书》明确将头痛分为外感与内伤《丹溪心法》认为头痛多属于“痰”与“火”，《证治准绳》“医书多分头痛、头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛…；深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也…”现在是24页\一共有34页\编辑于星期日治疗：（1）《伤寒论》：“少阳头痛，往来寒热，不可发汗，用柴胡汤调解之”。“厥阴头痛，干呕吐涎沫，吴茱萸汤主之”。（2）李杲分经用药治疗：“太阳头痛，恶风而脉浮紧，川芎、羌活、独活、麻黄之类为主；少阳经头痛，脉弦细，往来寒，柴胡为主；阳明头痛，自汗发热恶寒，脉浮缓长实者，升麻、葛根、石膏、白芷为主；太阴头痛，必有痰，苍术、半夏、南星为主；少阴经头痛，三阴阳经不流行而足寒气逆为寒厥，其脉沉细，麻黄附子细辛为主；厥阴头顶痛者，或吐痰沫厥冷，其脉浮缓，吴茱萸汤主之”。（3）《丹溪心法》则强调头痛需用引经药：“头痛需用川芎，如不愈各加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。”（4）《医林改错》开创血瘀头痛用血府逐瘀汤。现在是25页\一共有34页\编辑于星期日病因病机1.病因头痛之病因不外外感与内伤两类。1、感受外邪：起居不慎，感受风、寒、湿、热，以风邪为主要病因。2、情志失调：忧郁恼怒。3、先天不足或房事不节。4、饮食劳倦或体虚久病：劳倦、病后；饮食不节、嗜酒太过、过食辛辣肥甘。5、头部外伤或久病入络现在是26页\一共有34页\编辑于星期日病机1.外感六淫风寒寒凝血脉风热上炎清窍脉络拘急、失荣外感头痛风湿蒙蔽清窍2、内伤头痛肝郁化火肝阳上亢上扰清窍肝肾阴亏

痰浊内生蒙蔽清阳脾失健运气血亏虚脑海失养

内伤头痛禀赋不足肾精亏损髓海失养劳欲无度

久病入络瘀血阻滞脑络不通跌仆损伤现在是27页\一共有34页\编辑于星期日分证论治--外感头痛1、风寒头痛主证：头痛连及项背,常有拘急收紧感。兼证：或伴恶风畏寒,遇风尤剧,口不渴。舌脉：苔薄白,脉浮紧。证机概要:风寒外袭,上犯巅顶,凝滞经脉。治法:疏散风寒止痛。代表方:

川芎茶调散加减。本方有疏风散寒止

痛作用,主要用于风寒上犯清空所导致的头痛。川芎善行头目,活血通窍,祛风止痛,为治头痛之要药；白芷、藁本、羌活、细辛、荆芥、防风疏风解表,散寒止痛。1、若头痛,恶寒明显者,酌加麻黄、桂枝、制川乌等温经散寒。2、若寒邪侵于厥阴经脉,症见巅顶头痛,干呕,吐涎沫,四肢厥冷,苔白,脉弦者,方用吴莱萸汤去人参,加藁本、川芎、细辛、法半夏,以温散寒邪,降逆止痛。3、若寒邪客于少阴经脉,症见头痛,足寒,气逆,背冷,脉沉细,方用麻黄附子细辛汤加白芷、川芎,温经散寒止痛。现在是28页\一共有34页\编辑于星期日2.风热头痛主证：头痛而胀,甚则头胀如裂。兼证：发热或恶风,面红目赤,口渴喜饮,大便不畅,

或便秘,溲赤。舌脉：舌尖红,苔薄黄,脉浮数。证机概要:风热外袭,上扰清空,窍络失和。治法:疏风清热和络。代表方:芎芷石膏汤加减。本方功能清热散风止痛,可用于风热上扰头窍而致的头痛。常用药:菊花、桑叶、薄荷、蔓荆子辛凉微寒,轻清上浮,疏散风热,通窍止痛；川芎活血通窍,祛风止痛；白芷、羌活散风通窍而止头痛；生石膏清热和络。加减：1、烦热口渴,舌红少津者,可重用石膏,配知母、天花粉清热生

津,黄芩、山栀清热泻火；2、大便秘结,腑气不通,口舌生疮者,可用黄连上清丸泄热通腑。现在是29页\一共有34页\编辑于星期日

张磊根据几十年的临床经验,自拟疏散风热、清利头目之谷清汤,临床用之,每获良效。基本方:谷精草30g,青葙子15g,决明子10g,白菊花(后下)10g,酒黄芩10g,薄荷(后下)10g。加减:头目胀痛者加夏枯草,头昏头懵者加荷叶,头痛重者加川芎,头晕明显者加钩藤,大便秘结者重用决明子,阳亢明显者加生石决明、珍珠母。现在是30页\一共有34页\编辑于星期日3.风湿头痛主证：头痛如裹,兼证：肢体困重,胸闷纳呆,大便或溏舌脉：苔白腻,脉濡。证机概要:风湿之邪,上蒙头窍,困遏清阳。治法:祛风胜湿通窍。代表方:羌活胜湿汤加减。本方功能祛风胜湿,用于风湿困遏所致之头痛。常用药:羌活、独活、藁本、白芷、防风、细辛、蔓荆子祛风除湿散寒而止头痛；川芎辛温通窍,活血止痛。加减：1、若胸闷脘痞、腹胀便溏显著者,可加苍术、厚朴、陈皮、霍梗以燥湿宽中,理气消胀；2、恶心、呕吐者,可加半夏、生姜以降逆止呕;纳呆食少者,加麦芽、神曲健胃助运。现在是31页\一共有34页\编辑于星期日内伤头疼

1.肝阳头痛主证：头昏胀痛,两侧为重。兼证：心烦易怒,夜寐不宁,口苦面红,或兼胁痛,舌脉：舌红苔黄,脉弦数。证机概要:肝失条达,气郁化火,阳亢风动。治法:平肝潜阳熄风。代表方:天麻钩藤饮加减。本方功能平肝熄风潜阳,补益肝肾,可用于肝阳偏亢,风阳上扰而引起的头痛、眩晕等。常用药:天麻、钩藤、石决明平肝熄风潜阳;山栀、黄苓、丹皮苦寒清泄肝热;桑寄生、杜仲补益肝肾；牛膝、益母草、白芍活血调血,引血下行;夜交藤养心安神。若因肝郁化火,肝火炎上,而症见头痛剧烈,目赤口苦,急躁,便秘溲黄者,加夏枯草、龙胆草、大黄。若兼肝肾亏