危重病人肠内营养的护理专家讲座

肠内营养主要性和目标肠内营养路径选择惯用肠内营养制剂选择肠内营养护理内容介绍2345营养支持概念发展1危重病人肠内营养的护理专家讲座第1页营养支持概念发展在重症医学综合治疗中关键是保护和改进全身各组织器官灌注与氧合目标是维持与改进新陈代谢代谢底物以及部分代谢过程调理营养支持是主要伎俩危重病人肠内营养的护理专家讲座第2页早期临床营养支持多侧重对热卡和各种基本营养素补充当代营养支持更强调肠内营养，早期肠内营养更激进肠内营养实施和监测细节更明确深入缩小了PN使用空间ASPEN/SCCM营养支持概念发展危重病人肠内营养的护理专家讲座第3页危重病人营养支持标准1.传统营养评定伎俩不适合用于重症病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）应对以下项目评定（E级）：体重减轻入院前营养摄入情况疾病严重程度合并症以及胃肠道功效注释：营养评定更适合ICU实际情况ASPEN/SCCM危重病人肠内营养的护理专家讲座第4页30～50%住院患者存在营养不良Fairy-taleofthesoupclown危重病人肠内营养的护理专家讲座第5页危重病人为何要行营养支持?不能正常进食消化功效受损或吸收功效障碍合成代谢减弱分解代谢增强病人轻易发生营养不良危重病人肠内营养的护理专家讲座第6页危重病人营养支持目标供给细胞代谢所需要能量与营养底物维持组织器官结构与功效经过营养素药理作用调理代谢紊乱调整免疫功效，增强机体抗病能力危重病人肠内营养的护理专家讲座第7页危重病人营养支持主要性5.预防MODS及SESIS4.促进组织修复3.降低机械通气时间ICU时间2.控制血糖降低并发症1.降低死亡率营养不良及造成感染增加是除CCU外ICU病人是第一死亡原因严重应激病人，机体代谢紊乱，体重平均丢失0.5-1.0kg/d,营养不良是重症患者普遍存在现象组织丢失后，修复再生很困难应激性高血糖是ICU病人普遍存在现象

营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养不良和血源性感染相关，直接影响病人预后延迟营养支持造成营养不良快速发生并难认为后期营养支持纠正经过营养素药理作用，提供细胞代谢与组织修复能量与代谢底物，维持组织器官正常功效，调整免疫，影响疾病转归；

作为个体而言，营养支持效果不显著；

PN与EN联合是必要

非熟练操作引发营养支持副作用

营养支持时机很主要血糖管理主要性危重病人肠内营养的护理专家讲座第8页危重病营养支持路径肠内(EnteralNutrition,EN)口服(oralfeeding)管饲(tubefeeding)经鼻导管-(短期膳食)经皮导管-PEG(经内窥镜放置)NCJ(手术放置)

肠外(ParenteralNutrition,PNPN)外周静脉营养(PPV)经外周静脉中心静脉营养(PICC)中心静脉营养(CVC)中华医学会重症医学分会指南危重病人肠内营养的护理专家讲座第9页营养路径选择肠内营养治疗可能不可能或不耐受短期(<30天)or期限未定长久(>30天)鼻肠管PEG经皮内窥镜胃造口术肠外营养（TPN)内窥镜可能需要剖腹手术or内窥镜不允许短期长久周围静脉经口营养不足or不可能)长久(>30天)鼻肠管NCJ空肠细针穿刺造口术or

中心静脉经口营养不足or不可能危重病人肠内营养的护理专家讲座第10页为何提倡肠内营养？胃肠道不但是消化吸收器官，也是免疫器官1.肠粘膜屏障功效能够降低细菌和毒素移位2.预防脓毒血症发生和发展胃肠道功效正常依赖于正常饮食活动或正确经肠饮食含有更安全、更经济和更符合生理要求优点危重病人肠内营养的护理专家讲座第11页EN应用指征胃肠道功效存在（或部分存在），但不能经口正常摄食重症病人，应优先考虑给予肠内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养不论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要显著优于肠外营养危重病人肠内营养的护理专家讲座第12页肠内营养禁忌症肠梗阻、肠道缺血1.EN往往造成2.肠管过分扩张3.肠道血运恶化4.甚至肠坏死、肠穿孔严重腹胀或腹腔间室综合征1.EN增加腹腔内压力2.增加反流及吸人性肺炎发生率3.呼吸循环等功效深入恶化危重病人肠内营养的护理专家讲座第13页EN营养优点:营养因子经门静脉进入肝脏有利内脏蛋白合成及代谢调整促进肠蠕动、促进门静脉系统血流促进释放胃肠道激素、SIgA改进肠粘膜屏障功效，降低肠道细菌易位危重病人肠内营养的护理专家讲座第14页肠内营养路径选择

（中国ICU危重患者营养支持指导意见）肠内营养路径鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管PEJPEG>6w误吸危险无有危重病人肠内营养的护理专家讲座第15页更强调肠内营养，早期肠内营养更激进1.应该在入ICU后最初24-48小时内早期开始肠内营养，应该在48-72小时内到达喂养目标2.肠鸣音存在是否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养3.假如在入住ICU最初7天内不能进行早期EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）ASPEN/SCCM关键点危重病人肠内营养的护理专家讲座第16页肠内营养实施和监测细节更明确肠功效评定肠内营养时机肠内营养剂量肠内营养制剂选择怎样改进肠内营养耐受性并发症预防处理ASPEN/SCCM关键点危重病人肠内营养的护理专家讲座第17页应该对接收EN病人评定误吸危险，采取降低误吸危险办法（E级）床头应抬高至30°-45°（C级）连续输注EN（D级）使用促进胃肠运动药品,如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C级）能够考虑经过留置幽门后喂养管进行喂养（C级）2次/日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险（C级）关于EN耐受性和充分性监测危重病人肠内营养的护理专家讲座第18页肠内营养制剂选择配方主要营养物组成特点适用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功效正常者预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功效者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功效障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成份全方面，靠近正常饮食肠道消化吸收功效要求较高，基本上靠近于正常功效组件膳单一营养成份适合补充某一营养成份低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上热卡适合糖尿病、通气功效受限重症病人高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入病人膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻重症病人危重病人肠内营养的护理专家讲座第19页解读《欧洲肠内肠外营养学会相关EN指南》总结《欧洲肠内肠外营养学会EN指南ESPENGuidelineonEnteralNutrition》

整蛋白要素膳（游离氨基酸和短肽型）点评适应症广泛人群狭窄人群1.此适应症为《欧洲肠内肠外营养学会EN指南ESPENGuidelineonEnteralNutrition》中所列出全部病种，还有一些疾病没有列入糖尿病消化道疾病（克隆氏病，短肠综合症）危重病胰腺炎（急性胰腺炎）外科和器官移植

非外科治疗肿瘤

2.指南指出：即使是消化道疾病和急性胰腺炎，指南也没有认为要素膳就是绝对适应症，而否定整蛋白产品为绝对禁忌症，指南指出，消化道疾病

胰腺炎

肝肾疾病

心血管和肺部疾病

3.类似适应症推荐可广泛见于《奥地利肠内肠外营养支持推荐标准》和《加拿大机械通气患者营养支持推荐》等各种不一样版本指南中HIV及慢性感染性疾病

老年病

危重病人肠内营养的护理专家讲座第20页肠内营养，护理是关键并发症预防调“三度”浓度、速度和温度患者营养评定选择营养路径肠内营养并发症观察

胃肠道并发症返流、误吸机械性并发症危重病人肠内营养的护理专家讲座第21页肠内营养管理及安全性评定在肠内营养输注过程中，以下办法有助增加对肠内营养耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）病人，可促胃肠动力药品肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐步递增在喂养管末端夹加温器，有利于病人肠内营养耐受危重病人肠内营养的护理专家讲座第22页肠内营养给予方式一次性输给间歇性重力滴注连续滴注（泵入）危重病人肠内营养的护理专家讲座第23页加强管道护理注意妥善固定鼻胃（肠）管确认鼻胃（肠）管管端位置后方可行肠内营养预防管道堵塞预防非计划性拔管执行无菌操作危重病人肠内营养的护理专家讲座第24页注入药品选取导管管径过细营养液稠厚冲洗不充分堵管原因加强管道护理危重病人肠内营养的护理专家讲座第25页连续输注时每4小时冲洗导管一次每日输注完成后冲洗导管导管给药时药品一定要碾磨完全,给药后立冲洗导管输注不畅时,用5ml小针筒加压冲胰酶＋碳酸氢钠液溶解后冲管（国外）用可乐、含消化酶酒、进行冲洗-等候数分钟

-吸出液体

-重复数次,直至冲洗洁净为止堵管对策危重病人肠内营养的护理专家讲座第26页1.预防在先

2.定时冲洗管道

3.尽可能降低经导管给固体口服药

4.不能硬冲导管，以免导管破裂

5.选择适当导管

a.PEG管，不易堵管，可用于匀浆饮食

b.鼻胃管、空肠造瘘管，给予粘稠较低营养液护理关键点：加强管道护理危重病人肠内营养的护理专家讲座第27页注意营养液输注温度和速度量由少到多500ml→1000ml→1500ml→ml浓度由低到高温开水→1/2温开水+1/2能全力→能全力速度由快到慢30ml/h→50ml/h→80ml/h→120ml/h→150ml/h温度控制在37~40℃

危重病人肠内营养的护理专家讲座第28页1.没有详细统一量化标准，所以必须按照总则因人而宜

2.加强病情观察尤为主要

3.春、秋和冬季时，应使用加温器护理关键点：注意营养液输注温度和速度危重病人肠内营养的护理专家讲座第29页并发症观察和处理胃肠道并发症恶心、呕吐腹泻便秘腹胀胃潴留、反流、误吸代谢性并发症：高血糖、水过多机械性并发症：导管阻塞、移位其它：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等危重病人肠内营养的护理专家讲座第30页腹泻原因喂养速度太快冷配方浓度太高其它（输注系统使用太久、卫生办法不妥、开瓶时间太长、管道未定时冲洗、营养液悬挂太久）营养液配方等等危重病人肠内营养的护理专家讲座第31页腹泻护理关键点：营养液污染是值得关注问提议使用标准肠内营养输注系统加温控制输注总量，采取营养泵控制滴速严格执行无菌操作鞣酸软膏保护肛周皮肤危重病人肠内营养的护理专家讲座第32页胃潴留、返流和误吸原因胃肠排空延迟贲门括约肌功效减弱至贲门闭锁不全人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压返流液若未及时吸出可致误吸误吸是最为严重并发症危重病人肠内营养的护理专家讲座第33页胃潴留、返流和误吸护理通常每6小时监测胃残留量

胃内储留量≤200ml，维持原速度胃内储留量≤100ml，增加输注速度20ml/h胃内储留量≥200ml，暂停输注或降低输注速度也可使用胃动力药抬高床头30~45°中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（）危重病人肠内营养的护理专家讲座第34页胃潴留、返流和误吸护理翻身拍背注意事项应在管饲前进行翻身时暂停管饲，以免因搬动翻身后听诊双肺呼吸音是否对称吸痰注意事项管饲前吸尽气道内痰液痰多患者，应随时按需吸痰管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰动作轻柔，吸痰管插人不宜过深普通不从鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水肿影响再次置管危重病人肠内营养的护理专家讲座第35页采取肠内营养泵连续匀速输注呼吸机、意识障碍和老年患者使用螺旋型鼻肠管，预防返流。采取可冲洗式气管插管，可将气囊上分泌物负压引出，而预防误吸。胃潴留、返流和误吸护理关键点危重病人肠内营养的护理专家讲座第36页长久卧床，肠蠕动减