抗高血压药的临床应用专家讲座

一．概述

高血压病是临床常见病症，其发病率较高。除少数为继发性高血压症外，绝大多数属于原发性高血压。发病原因不清，可与各种原因影响相关，如遗传、外界环境改变、个体生活习惯等。遗传原因：多基因遗传体重原因:BMI=体重(kg)/身高(m2)营养原因:高盐、过多饱和脂肪酸、酗酒、吸烟精神、心理原因：白大衣效应

4/24/20231抗高血压药的临床应用专家讲座第1页

流行病学特点

“三高”“三低”患病率高知晓率低病死率高治疗率低残疾率高控制率低

高血压状态可增加心脏后负荷，引发心肌肥厚与心力衰竭，造成小动脉内皮损伤、内膜增厚变窄，使血压深入升高，最终造成脑、心、肾损害，为脑卒中和冠心病等危险原因。4/24/20232抗高血压药的临床应用专家讲座第2页4/24/20233抗高血压药的临床应用专家讲座第3页高血压与左室肥厚血压↑LVH室性心律失常收缩功效不全舒张功效不全EF↓EDV↑LV扩张低心输出量综合征EF→或↑EDV→或↑LV大小正常LV充盈压↑肺静脉淤血呼吸困难4/24/20234抗高血压药的临床应用专家讲座第4页二．高血压病治疗目标

⑴是否有保护心脏作用；⑵是否能逆转左室肥厚；⑶是否能减轻动脉硬化；⑷是否控制其它血管危险原因；⑸是否降低副作用及提升生活质量

4/24/20235抗高血压药的临床应用专家讲座第5页4/24/20236抗高血压药的临床应用专家讲座第6页三．抗高血压药分类（一）血管担心素Ⅰ转化酶抑制剂卡托普利依那普利贝那普利血管担心素Ⅱ受体阻断药洛沙坦缬沙坦（二）钙拮抗药硝苯地平氨氯地平（三）受体阻断药普萘洛尔美托洛尔（四）利尿药氢氯噻嗪呋塞米吲哚帕胺

4/24/20237抗高血压药的临床应用专家讲座第7页（五）交感神经抑制药1.中枢性降压药可乐定甲基多巴2.神经节阻断药美加明3.交感神经末梢抑制药利血平4.交感神经受体阻断药

1受体阻断药哌唑嗪

1受体阻断药拉贝洛尔卡维地洛（六）血管扩张药肼屈嗪硝普钠吡那地尔米诺地尔

4/24/20238抗高血压药的临床应用专家讲座第8页四.惯用代表药品

(一)血管担心素Ⅰ转换酶抑制剂（ACEI）和ARB

ACEI能安全有效地降低血压，当前种类较多。其对降低心力衰竭患者发生率及死亡率、延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害进展尤其有蛋白尿时尤其有效。4/24/20239抗高血压药的临床应用专家讲座第9页ACEI与危险原因控制(一)ABCD随机双盲抚慰剂对照(正常血压者)平行依那普利尼索地平950人随访5年结果：高血压患者依那普利与尼索地平治疗血压、血糖和血脂控制水平相同，但前者致死及非致死性心梗发生显著低于后者。FACET随机开放平行Fasinopril氨氯地平380人随访3.5年结果：1.两组都有效降压；血糖、血TCHO、HDL、糖化血红蛋白及空腹胰岛素水平无显著差异；Fasinopril组急性心梗、脑卒中和心绞痛住院联合终点显著低于氨氯地平组。4/24/202310抗高血压药的临床应用专家讲座第10页CAPPP随机开放平行盲终点卡托普利传统治疗10985人随访平均6.1年结果：卡托普利组心血管死亡率低于传统治疗组，而脑卒中发生率高于后者，两组心梗率相同。三个终点联合发生率两组相同。UKPDS随机开放阶层分析卡托普利阿替洛尔4209人随访中数11.1年结果：强化血压控制可显著降低糖尿病相关死亡、终点事件和卒中危险；可降低心梗、心衰、猝死及全部大血管疾病危险。两种药品治疗效果相同。ACEI与危险原因控制(二)4/24/202311抗高血压药的临床应用专家讲座第11页JNC7—美国高血压预防、监测、评定和治疗委员会

唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证醛固酮拮抗剂强制性适应证利尿剂β阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危原因●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●预防中风复发●●ChobanianA,etal.JAMA;289:2560-724/24/202312抗高血压药的临床应用专家讲座第12页循环RAS 组织RAS短时间作用 长久作用15% 85%血管收缩反应 心肌肥厚水、钠重吸收 血管壁增生正性变力及心律失常 肾小球内高压4/24/202313抗高血压药的临床应用专家讲座第13页4/24/202314抗高血压药的临床应用专家讲座第14页SAVE随机双盲抚慰剂对照卡托普利2231人随访42个月(24-60个月)结果：卡托普利组总死亡危险降低19%；心梗复发危险降低25%；因为心梗复发死亡降低32%AIRE随机双盲抚慰剂对照平行雷米普利人随访15个月(>6个月)结果：雷米普利组总死亡危险降低27%；猝死危险降低30%；因为心衰死亡降低18%TRACE抚慰剂对照Trandolapril1749人随访24-50个月结果：Trandolapril降低心血管死亡、猝死和心衰进展危险，相对危险度分别为0.75，0.76和0.71。ACEI与心室重构4/24/202315抗高血压药的临床应用专家讲座第15页RAS系统及药品阻断路径

ACEI抑制ARB阻断血管担心素原ACE肾素AngIAngII旁路AT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖醛固酮分泌氧化应激血管舒张抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？PepineCJ.VascularBiology;Vol2,No.11-8.4/24/202316抗高血压药的临床应用专家讲座第16页激肽释放酶－激肽系统

ACEI抑制ACE激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF无活性肽PepineCJ.VascularBiology;Vol2,No.11-8.4/24/202317抗高血压药的临床应用专家讲座第17页1.降压机制：经过抑制血管担心素Ⅰ转换酶活性，降低Ⅱ形成而发挥作用。⑴抑制循环中RAAS活性，使心脏外周阻力降低，动脉血压降低；⑵抑制心肌和血管平滑肌局部组织中RAAS活性，降低Ⅱ对组织细胞激活作用；⑶抑制缓激肽降解，促进舒张血管物质释放（如前列腺素、一氧化氮等），降低血压。4/24/202318抗高血压药的临床应用专家讲座第18页2.降压特点：⑴降压作用快而强；⑵可口服，短期或较长久应用都有较强降压作用；⑶降压作用谱广，对肾素型及高肾素型高血压疗效佳；⑷能逆转心室肥厚；⑸副作用小，不增快心率、不引发直立性低血压；⑹能改进心脏功效及肾血流量，不造成水钠潴留，对糖、脂代谢无不良作用，能改进胰岛素抵抗。4/24/202319抗高血压药的临床应用专家讲座第19页3.不良反应：用药期间可见咳嗽、皮疹、味觉异常、高血钾等反应。这些反应是该类药品特有反应。剂量过大还可见低血压、严重血管神经性水肿、蛋白尿等。4/24/202320抗高血压药的临床应用专家讲座第20页

贝那普利：①为不含巯基强效ACEI；②在机体肝脏转变为有活性贝那普利拉而发挥抑制血管担心素Ⅰ转化酶作用；③作用维持时间长，5-10mg,qd;④不良反应较少，化构不含巯基。但可见干咳、头晕等。4/24/202321抗高血压药的临床应用专家讲座第21页氯沙坦：①为血管担心素Ⅱ受体AT1亚型拮抗药，阻止Ⅱ与受体结合，产生松弛血管平滑肌，扩张血管；增加肾盐和水排泄、降低血容量而降低血压作用。②口服吸收好，进食不影响其生物利用度。③适合用于各型高血压患者。④不良反应较ACEI少见。4/24/202322抗高血压药的临床应用专家讲座第22页

(二)钙拮抗药

可选择性阻断心肌、血管平滑肌细胞膜上钙通道，阻滞外钙内流，使兴奋性降低，造成心肌收缩力降低、血管扩张。惯用药品有二氢吡啶类如硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等。主要是扩张血管（小动脉）降低外周阻力，血压降低。还可扩张冠脉，增加冠脉流量，解除冠脉痉挛产生抗心肌缺血作用。现惯用药品以长期有效制剂为主。如硝苯地平控释剂、氨氯地平等。

4/24/202323抗高血压药的临床应用专家讲座第23页氨氯地平（amlodipine）1、口服给药，吸收迟缓而生物利用度高；在体内维持长，于肝脏代谢后经肾脏排出。q.d.2、平稳降压，较少产生波动性。3、长久应用可降低高血压并发症发生，对心肌肥厚有选择性抑制作用。4、不产生干扰脂质、血糖代谢作用。4/24/202324抗高血压药的临床应用专家讲座第24页（三）受体阻断药β受体阻断药降压安全、有效、价格廉价。大规模临床试验表明，它可降低冠心病事件发生，对心梗含有二级预防作用。单用或联适用药均能够，可与利尿剂、钙拮抗剂及ACEI适用。惯用代表药有三代：普萘洛尔、美托洛尔、卡维地洛等4/24/202325抗高血压药的临床应用专家讲座第25页1.降压机制有以下几方面：

①改变中枢性血压调整机制产生降血压作用；

②阻断心脏受体从而降低心输出量；

③阻断肾脏受体降低肾素释放量，抑制RAAS活性；

④阻断突触前膜2受体，从而降低交感递质释放

4/24/202326抗高血压药的临床应用专家讲座第26页2.临床应用：

对年轻高血压患者、心输出量及肾素活性偏高者疗效好；对心肌梗死患者、高血压伴有心绞痛者疗效更佳单用、适用。其优点为不引发体位性低血压。从小剂量开始应用，根椐临床表现改变随时调整剂量；注意个体差异（β受体阻断药存在快、慢代谢类型）；不一样患者选择不一样药品治疗。

4/24/202327抗高血压药的临床应用专家讲座第27页3.不良反应：应用时普通副作用为眩晕、疲惫、嗜睡等，还可见心动过缓、房室传导阻滞，诱发急性心衰或支气管哮喘。长久大剂量使用可对脂代谢产生影响，使HDL降低。4/24/202328抗高血压药的临床应用专家讲座第28页卡维地洛

α1受体和β受体阻断药特点：

外周血管阻力：降低心输出量：不变或增加脂质代谢：无作用胰岛素敏感性：无作用肾血流和肾小球滤过率：不变或升高4/24/202329抗高血压药的临床应用专家讲座第29页卡维地洛:治疗高血压

36个抚慰剂－对照试验Meta分析1050-10-5-20-15治疗2－4周后血压平均改变(mmHg)

收缩期舒张期25mgqd50mgqd25mgbidStienenandMeyer-Sabellek(1992)(n=3412)

4/24/202330抗高血压药的临床应用专家讲座第30页01020304050607080卡维地洛vs阿替洛尔卡维地洛vs

卡托普利

卡维地洛vs

硝苯地平

卡维地洛vsHCTZ降压反应率:卡维地洛和其它药剂比较*反应=舒张压<90mmHg%反应*Moser(1998)4/24/202331抗高血压药的临床应用专家讲座第31页卡维地洛和美托洛尔对高血压患者局部血液动力学慢性作用比较

16135143601442121381p<0.001p<0.001卡维地洛l(n=12)35000300002500020000150001000050000基值4周股动脉阻力(dyn.s.cm-5)(均数±标准差)

Weber(1996)美托洛尔(n=12)4/24/202332抗高血压药的临床应用专家讲座第32页卡维地洛和美托洛尔

对高血压患者心输出量急性和慢性作用比较用药前用药2小时后用药二十四小时后用药4周,最终一次剂量2h后心输出量

(升/分钟)*p<0.05vsplacebo;**p<0.01;***p<0.005卡维地洛(25–50mg/天)(n=12)美托洛尔(100–200mg/天)(n=12)87654************6.296.616.274.896.215.476.304.93Weber(1996)4/24/202333抗高血压药的临床应用专家讲座第33页胰岛素敏感性相对改变:

卡地维洛与美托洛尔作用比较25

卡维地洛

美托洛尔

GIR

MCR ISI

相对改变(%)GIR=葡萄糖摄入率;MCR=代谢去除率;

ISI=胰岛素敏感指数

*

*

*20151050-5-10-15-20-25*p<0.05vs基值Jacob(1996)4/24/202334抗高血压药的临床应用专家讲座第34页糖尿病性高血压患者血糖和血红蛋白A1C:

阿替洛尔与卡维地洛作用比较-0.4-0.3-0.2-0.100.10.20.30.4卡维地洛(n=23)阿替洛尔(n=22)治疗24周患者*p=0.01vsBL;†p<0.005vsBL;‡p<0.001vsBL;§p<0.001卡维地洛与阿替洛尔0.50.30.10.25*†‡‡葡萄糖水平§血红蛋白A1C§（％)(mmol/l)Giugliano(1997)4/24/202335抗高血压药的临床应用专家讲座第35页（四）、利尿药

噻嗪类惯用。1.降低血压作用机制有以下几方面：

①经过利尿排钠，降低血容量而发挥作用；

②排钠后可使血管平滑肌对收缩血管物质反应性降低；

③排钠后可使血管平滑肌细胞内钙降低而表现松弛；

④排钠后可使血管内皮细胞释放前列腺素、一氧化氮等舒张物质。4/24/202336抗高血压药的临床应用专家讲座第36页2.临床应用：

抗高血压应用以小剂量开始（6.25-12.5mg/d)即可取得满意疗效。亦可与其它药品适用增强抗高血压疗效。小于25mg/d，较少影响糖耐量与血脂代谢。适适用于轻度高血压患者初步用药、老年人、肺部有疾患者、高血压伴有心衰者。4/24/202337抗高血压药的临床应用专家讲座第37页3.不良反应：

但大剂量或长久应用可引发低血钾、高尿酸血症；血清胆固醇、甘油三酯增高及高密度脂蛋白降低；糖耐量降低等不良反应。4.长久应用注意事项：

服药期间注意检验血液电解质含量；补钾；可采取隔日或用药3-4日停药3-4日间歇疗法。痛风患者、血糖异常者、肾功效低下者不宜选取。

4/24/202338抗高血压药的临床应用专家讲座第38页

保钾利尿药：螺内酯

该类药优点有降压时不引发低血钾、高血糖及不影响血脂。常与其他药品适用发挥作用。长久小剂量应用可拮抗醛固酮对心血管增殖作用，改进高血压患者心血管病症状，降低并发症发生。

4/24/202339抗高血压药的临床应用专家讲座第39页(五)其它类1受体阻断药：哌唑嗪①口服吸收好，生物利用度高，作用快而持久；②降压作用较强，适合用于不一样病因高血压治疗；③降压时可降低血清总胆固醇和LDL、VLDL，升高HDL，故有利于高血压伴有动脉粥样硬化治疗。④首次用药时应注意剂量，因可引发体位性低血压。4/24/202340抗高血压药的临床应用专家讲座第40页钾通道开放剂：吡那地尔①口服给药，在肝脏代谢，作用快而短暂，长久用药无蓄积。现临床多用控释剂延长药品作用时间。②选择性作用于血管平滑肌细胞，开放胞膜上钾通道，促钾外流，胞膜超极化使平滑肌松弛而扩张血管，降低外周阻力；降压效应与基础血压相关，即血压越高，降压作用越显著。③临床适适用于轻、中度高血压病患者，与利尿药、受体阻断药适用，能提升疗效、降低不良反应。4/24/202341抗高血压药的临床应用专家讲座第41页抗高血压药合理应用

一.个体化选药

二.联适用药

三.防止或降低不良反应

四.保护靶器官

五.平稳持久降压

4/24/202342抗高血压药的临床应用专家讲座第42页抗高血压药品个性化选药不一样情况

适用

不适用慢性心力衰竭ACEI，利尿药，哌唑嗪β阻断药，利血平，钙拮抗药

心绞痛β阻断药，钙拮抗药，

ACEI肼苯达嗪老年人利尿药，可乐定，钙拮抗药β阻断药青壮年β阻断药，可乐定，哌唑嗪利尿药糖尿病ACEI，可乐定，哌