居家养老社会化服务的新模式

居家养老社会化服务的新模式

C913.6A1002-0292(2011)03-0056-07居家养老是指老年人在家中居住，但主要由社会提供养老服务的一种养老方式。居家养老在国外也称作“社区照顾”(communitycare)，包括“社区内的照顾”(careinthecommunity)和“由社区来照顾”(carebythecommunity)两方面的结合[1]。由于居家养老具有家庭养老和社会机构养老的优点，同时又尽可能避免其各自的缺陷，而备受各方的推崇，构建“居家养老社会化服务”的养老新格局，已成为目前理论界的共识和政府致力发展的政策目标。中国居家养老社会服务的网络目前尚未普遍建立，养老服务社会资源比较短缺。老年人的照料和护理以传统的家庭照护模式为主。绝大部分需要照护的老年人居住在自己家中，子女扮演老年人照护的主力军角色，社会服务所占比例很小。根据调查，需要照护的老年人，主要由配偶、子女或孙子女照护的比例在城市为90.8%，农村这一比例达到97.3%。在城市，主要由保姆照护的老年人只占6.0%，主要由居委会或养老机构照护的仅占0.3%。目前，由于经济条件的限制，农村老年人家庭雇保姆的非常少，几乎为零(0.3%)。[2]在实践中，一些城市地区因地制宜，创造和形成了各具特色、多种多样的服务模式。例如北京西城区、上海静安区、宁波海曙区、辽阳文圣区、苏州沧浪区等城市居家养老服务模式。与其他模式相比，苏州沧浪区虚拟养老院无论是其运作理念、运行机制还是运行手段，都极具创新意义，而且该模式还具有相当程度的可借鉴性和可推广性。一、苏州沧浪区“虚拟养老院”的运作模式沧浪区是苏州市的中心城区之一，位于苏州市区的中南部，因区内宋代名园沧浪亭而得名。全区面积近30平方公里，常住人口31.3万，60周岁以上的老人58217人，占全区总人口的18%。面对这样的老龄化状况和日益增长的养老需求，从2003年3月开始，沧浪区葑门街道在全市首创“没有围墙的养老院”，建立“邻里情”居家养老服务中心。经过五年发展和探索，成立了沧浪区居家乐养老服务中心。为解决服务人力资源供给相对不足、服务社会资源利用率不高、服务信息不流畅、服务反馈机制不健全等问题，2008年7月，以中国电信苏州分公司研发的“居家乐221服务系统”为技术支持，以居家养老对象会员制为基本形式的没有围墙的虚拟养老院产生了。虚拟养老院由苏州市十佳物业公司之一的鼎盛物业管理有限公司作为主运营商，通过鼎盛物业管理有限公司对辖区内提供养老服务业的企业进行整合，借助居家乐221服务系统，虚拟养老院发挥24小时管理服务的优势，为居家老人提供标准化、专业化、亲情化的养老服务。1.虚拟养老院社区服务平台的运作机理虚拟养老院主要通过“居家乐221服务系统”这一信息中心和技术平台，对居家养老服务对象实行会员制客户准入管理。话务员根据系统生成的客户所需服务项目向自己所负责的街道里的老人确认当天的服务项目和服务时间，等服务工单确认后，再进行工单分配，即把服务的项目、时间、对象进一步具体分配到每位服务员，服务员根据工单提供上门服务。在每位服务员服务的过程中，221养老服务系统均记录每位服务员的服务状态，即正在服务中、服务已完成等状态。待服务完成，话务员通过系统检查服务任务是否完成，并进行质量回访，即打电话询问老人对服务员所提供的服务是否满意。服务员服务完毕，回到养老中心，拿回已经完成的工单，领取明天要服务的工单。按照服务项目，系统每个月形成1份收费清单，养老服务中心按约定向客户收取服务费用。系统从客户确认服务开始便对服务过程进行全程跟踪、回访、咨询意见，并以客户满意度来考核服务质量。信息系统通过主动获取老人需求，快速编制计划，及时组织服务，进行有效监控，实施规范管理（见图1）[3]。图1虚拟养老院社区服务平台运作机理2.虚拟养老院的运作机制虚拟养老院的运作机制可以概括为政府推动、市场化运作、信息化管理、专业化服务。政府在虚拟养老院的创建和发展过程中，始终发挥着推动者、扶持者、协调者和管理者的重要作用。政府将养老服务纳入苏州社会发展总体规划。2008年制定了《关于在全区推广“邻里情”虚拟养老院的实施方案》和《沧浪区社会养老服务组织资金补贴实施办法》，将虚拟养老纳入养老服务组织，享受政府开办经费补贴和运营经费补贴。虚拟养老院的运作经费主要来自政府的财政支持、服务项目的收费和社会募集。沧浪区建立了专门的养老基金，保证每年有25万元可用经费，养老基金可主要用于全区100余名三无老人的生活照料。政府有效推动并不意味着政府必须“大包大揽”，社区养老服务要实现社会化服务，离不开市场化运作的服务机制。虚拟养老院由苏州市鼎盛物业管理有限公司承办，吸纳有关单位成为居家养老服务商，采取会员制管理，目前已吸引27家企业加盟到虚拟养老院的社区服务。整个管理实行市场化运作，经济上独立核算，自负盈亏。虚拟养老院的信息中心和技术平台包括呼叫中心客户端、老人居家客户端、平台服务组件平台、通信及信息传输四部分，形成了由工单生成、工单流转、监控考评、收费查询、统计分析、服务预测六大功能模块，通过语音程控交换系统、数字化信息传输系统和数据库终端处理系统，对居家养老服务对象实行会员制客户准入管理。虚拟养老院实施清晰的产业化运作思路，通过了ISO9001.2000质量管理体系认证，建立了企业化家政员工队伍，吸收自愿加入、具有良好信誉的社区经营户加盟，组建了一个紧密的社会化养老服务体系。通过产业化的运作，可以将分散的社会化的社区服务网点整合成为有组织、实体化的社区服务产业；将随意的市场化的社区服务实体，引导为有信用的品牌化的社区服务产业。3.服务对象的选择在服务对象的选择上，凡年满60周岁的社区老人都将纳入虚拟养老院服务范围，将服务对象分A、B、C三个层面为老年人提供无偿、低偿和有偿服务。目前，加入“虚拟养老院”的有1752户，其中A类老人家庭168户，B类老人1265户，C类老人319户。不同的服务对象享受的条件与要求不同，补贴标准也不同（见下表）。对C类老人，自己出钱购买服务，由养老院派养护员上门为老人提供服务，价格是10元／小时，比市场价格优惠，同样的服务市场价格为15元／小时。4.服务内容的确定目前虚拟养老院所提供的服务项目主要有家政便民、医疗保健、物业维修、人文关怀、娱乐学习、应急救助等六大类53项服务，几乎涵盖日常生活照料的所有内容。其中，洗衣烧饭等便民家政类有17项，修理水电等物业维修类14项，陪同就医等助医保健类13项，生日提醒等人文关怀类8项，还有娱乐学习类2项和应急求助类。我们一般把养老院提供的家政便民、医疗保健、物业维修服务归结为日常生活照料服务，人文关怀、主动问候属于精神安慰方面的服务。需要服务的老人可以根据自己的需要，只需一个电话随意下单，虚拟养老院便派服务人员提供相应的服务。目前“邻里情”虚拟养老院提供的服务主要是家政便民类和主动问候类服务，而这种主动问候是话务员通过打电话的方式和老人沟通，其他几种服务提供的较少。二、苏州沧浪区“虚拟养老院”所创造的新模式的意义1.地方政府社会管理模式的一种创新苏州沧浪区“邻里情”虚拟养老院服务模式是一种“政府承担、定向委托、合同管理、评估兑现”的新型的公共服务提供方式，运作机制和服务模式符合“小政府、大社会”的社会转型趋势，是政府机构改革的重要内容，也是建立新型政社关系、培育民间组织发展的重要途径，是地方政府探索社会管理事务模式的一种创新。其重要意义在于：政府将原来由自己直接举办的、为社会发展和人民生活提供服务的事项，根据公共服务的类型选择适当的社会组织进行生产，打破了由政府来提供公共服务的垄断地位，将公共服务类型与社会组织类型进行理性组合，创造性地在居家养老中建立了财政资金购买服务、服务组织提供服务、居家老人享受服务的政府购买养老服务政策。将政府发现公共偏好和获取资源的优势与市场和社会组织生产及递送服务的优势结合起来，一方面克服了非公共组织在资源配置上的无效性，另一方面克服了政府在微观管理和激励机制上的无效性。[4]中国的改革是一种渐进性改革，其特点和优势是通过发挥地方政府自主性的创新行为，先由地方政府来引导区域诱致性的制度创新试验，待这种制度创新取得较为显著的增长绩效，并形成了某些控制其负面效应的经验之后，由更高一级政府接过制度变迁的主导权，在总结、规范区域性的改革经验基础上，在更大的范围内实施强制性制度变迁。苏州沧浪区虚拟养老院模式引起了业内同行的普遍关注，得到了上级政府的充分肯定。2009年7月，民政部作出关于授予全国31项科技项目为“民政部科技成果创新奖”的决定，沧浪区“邻里情”虚拟养老院被授予三等奖，这是31个获奖单位中唯一的一个区级获奖单位。2.运用现代技术手段和信息化平台，提高服务质量和服务效率的成功范例面对人口老龄化状况的严峻形势和日益增长的养老需求，结合本地实际，苏州沧浪区于2003年在葑门街道首创了“居家养老”社区服务新理念。其显著特点是将信息化引入居家养老服务，在国内首先提出了虚拟养老院的概念，建立全方位的信息化的居家养老服务体系，形成了独具特色的虚拟养老院服务模式。沧浪区“邻里情”虚拟养老院运行以来，取得了良好的经济效益和社会效益。一是降低了养老成本。虚拟养老院大量节约土地、人力和管理成本。如果投资建设机构养老院，平均每个床位需15万元左右。虚拟养老院目前政府投资不足150万（含初期开发费用），基本解决了4000多位老人的养老需求，成本远远低于机构养老方式。二是提高了养老服务的效率。开办一年多，累计完成工单总数24047张，完成精神关怀服务7701次，服务对象由252户400余人增至2290户3000余人；自费需求人数从89人增至495人。[5]三是改善了养老对象的生活质量。虚拟养老院更低的成本、更高的效率让老年人足不出户就能享受同等条件的人性化关爱与社会化服务，较好地解决了高龄、空巢、特困老人生活困难和缺乏精神慰藉的难题，满足了老年人多样化、个性化、多层次需求，提高了老年人的生活质量。“虚拟养老院”有效克服了原有居家养老的局限性，有效解决“空巢老人”居家养老、社区服务等系列难题。实现了居家养老服务工作的便捷性、实效性、针对性，同时又因其服务标准明确化、服务管理规范化、服务理念民本化、可操作性强、可控性强而具有普适性，故而极具实践推广价值，具有重要的范式意义。3.通过企业化管理和市场化机制发展养老服务产业的一种探索与其他养老服务模式不同的是，苏州沧浪区“邻里情”虚拟养老院属于民办非企业单位，虚拟养老院委托鼎盛物业管理有限公司作为主运营商，借助信息技术（电话、短信和网络）和公司客户资源的优势，实现养老供需对接，通过整合社区服务企业加盟，培育和发展养老服务市场，为居家老人提供标准化、专业化、亲情化的养老服务。苏州沧浪区虚拟养老院服务模式正成为“居家养老服务业品牌”，被越来越多的老人认同和接受。沧浪区虚拟养老院的实践证明，在一个经济尚不发达和人口众多的国家要发展堪称世界上最大的福利事业，只有引入准市场竞争机制，才能充分发挥市场和政府的双重优势。实现“管办分离”，政府应充当掌舵者的身份，更多地致力于社会服务制度建设，实行有关规划、政策的制定和完善，对服务机构实行有效的管理和监督，保证有关政策目标、规划的真正实现。在此基础上，大力发展养老产业、养老服务主运营商，建立企业化家政员队伍，吸收自愿加入且具有良好信誉的社区经营户加盟，建立社区养老服务网络。由于我国对老年人照料护理服务在很长一段时期内还没有条件走普遍福利化的道路，因而探索市场化、产业化的发展之路来满足养老服务的多元化需求显得尤其重要和迫切。事实上，养老服务的排他性使其具有一定的可收费性，这也为养老服务的产业化提供了基础。目前从虚拟养老院发展的态势看，养老服务正在从特定对象服务向普通市民服务拓展，自费服务快速增加，服务产业市场份额不断增大，养老服务产业呈现出良好的发展态势。4.有助于养老服务政策体系的完善和研究养老服务政策属于社会保障政策体系中较为薄弱的环节，现阶段养老服务业政策体系与养老服务业的现实要求存在着明显的差距。养老服务总体上还属于特殊对象少数人享有的补缺型政策，而不是一种普遍享受和发展型的公共福利政策。如何使养老服务由补缺型向普惠型发展，以体现经济发展过程中社会政策注重公平、正义的价值追求；在提供的方式上进行生产者和提供者的分离，实现政企分开，政事分离；如何培育养老服务的市场，打造养老服务的品牌；如何通过技术化和信息化手段加快发展养老服务产业发展等方面，苏州沧浪区进行了积极的探索。作为一种区域性社会发展政策，苏州的探索为更大区域和更高层级行政主体推行养老服务政策提供了经验和启示。另一方面，地方政府的积极探索也将推动我国社会保障制度的建设，加快养老服务社会管理和公共服务政策立法的步伐。同时，对目前各地养老实践探索过程中存在的诸如如何制定优惠政策，鼓励民营企业进入居家养老市场；如何有效地甄别服务对象、合理科学地确定补偿标准，社会救助与社会福利的衔接，社会行政和社会服务中隐含的道德价值的判断；界定和理顺政府、市场和社会的关系；如何通过技术创新和制度创新，形成公共服务复合供给机制等方面还需要进行深入的研究和探讨。三、从苏州沧浪区“虚拟养老院”实践看居家养老社会化服务中存在的几个难题1.居家养老服务的有效需求不足的问题居家养老服务的有效需求到底有多大？据统计，我国有失能老人1036万人、半失能老人2123万人，占老年人口总数的18.9%[6]，因家庭没有能力照护，在社区也无法获得照护，所以选择去养老院；5%左右有特别需求的自理老人愿意过更好的养老生活，选择去住豪华养老院，这属于有特别需求的群体。去掉这两部分人，剩下的76.1%的低龄老人和健康老人是居家养老服务的潜在服务对象，也是虚拟养老院的主要服务对象。要把这些潜在的服务对象变成现实的服务对象，必须改善和提高这些老人的经济收入。老年人中目前享受养老保障待遇的仅有5816万人（参加城镇基本养老保险的离退休职工5304万人，全年领取养老金的农民512万人），占全国老年人口总数的36.4%。换言之，全国目前仍有10173万60岁以上的老年人尚未被社会保障制度所覆盖，其中农村老年人占绝对比重[7]。进而言之，在上亿老年人特别是农村老年人普遍无社会保障的情况下，要老年人为自己购买服务，难度很大。由于各种各样的原因，居家养老服务需求只是一种理论需求，而不是有效需求。因此，加快健全老年社会保障制度，特别是加大政府财政投入力度，是当前及今后一个时期发展养老服务业首要且基础性的工作。从各地开展的居家养老社会化服务的实践来看，居家养老在目前仅限于慈善助老工作和政府购买服务，服务的面也比较窄，仅限于为特困老人提供家政服务，无法对一般需要老年人提供低价有偿的养老服务。目前的居家养老服务还处于补缺型阶段而不是普惠型阶段。据统计，2007年9月，“邻里情”虚拟养老院正式运作，从2007年9月到2008年9月，虚拟养老院服务对象由426人增加到1752人，增长率为311.27%，虽然增长速度很快，但仅占60周岁以上老人总数的3%。其中自费用户由84人增加到319人，仅占服务对象的18.21%。从国际经验来看，居家养老服务既包括政府购买服务，也包括老年人为自己购买服务。无论是政府购买服务还是老年人为自己购买服务，居家养老服务政策的主体是福利性政策，老年人享受的养老服务绝大多数为公共产品或准公共产品。目前我国各地的实践把居家养老服务仅仅局限于政府付费的较小的范围，把居家养老服务的对象定位于缺乏生活自理能力、经济困难、无子女或子女不能实施有效照顾的特殊困难老人；或者把居家养老服务看做完全的商业性行为，或者定位于少数有钱人。这两种观点和做法都是曲解了居家养老服务的内涵和本质，也不符合居家养老服务的国际趋势。从公共管理学的角度来看，居家养老服务作为社会公共服务的一部分，可分为福利性、公益性和营利性三种服务类型。但其主体是福利性和公益性，而不是营利性。2.如何进一步优化和完善养老服务的内容尽管苏州虚拟养老院所提供的居家养老服务项目多达53项，几乎涵盖日常生活照料的所有内容。但主要是家政便民类和主动问候类服务，这里的家政便民主要是指拖地、擦窗等家庭保洁类服务，买菜、做饭等日常生活照料类等方面的服务，这些服务占总服务项目的46.3%。主动问候是话务员通过打电话的方式与老人沟通，占总服务项目的48.4%，其他几种服务提供的较少。据调查，老年人最希望解决的是健康医疗问题和生活照料问题。老人认为最困难的是缺乏便捷、价廉的养老生活服务（占41.22%）和养老医疗服务（占37.72%），以及找不到称心的家政服务员或保姆（占24.93%）。目前为老人提供医疗保健、应急支援等服务和家务助理服务不足，服务的覆盖面有待拓宽，服务内容和质量有待规范和深化。虚拟养老院向老人提供的精神服务是：通过221养老服务系统和老人进行聊天，主动问候老人。存在的问题是话务员通过系统进行聊天，聊天的内容大致相同；话务员以打电话的形式提供精神安慰方面的服务，由于不是面对面地进行互动，有些话务员和老人之间缺乏了解和信任感，彼此之间比较陌生，因而借助服务系统以通话的形式来问候和安慰老人，难以达到理想的效果，也难以得到老人的普遍认同。目前居家养老社会服务的内容总体上还比较单一，提供的精神服务和心理慰藉只是形式上、浅层次的。随着经济社会的发展，亟须从内容上进行丰富和拓展。从单一的家政服务，向涵盖生活护理、日间照料、代办采购、陪医送药等多个方面，并逐渐延伸到心理慰藉等深层次关怀，使老年人在精神生活上得到更多的援助。要建立健全养老保障、医疗保障、生活照料、文化教育、权益保护等为老服务的网络体系，夯实居家养老服务基础，实现居家养老和社区发展相得益彰，实现由满足保障性养老服务向提高老年人的生活品质转变。3.如何动员社会力量进入养老服务产业在我国现阶段，由于国家还没有足够的财力确保全体老人养老服务的基本需求，我国养老服务的供给严重不足，远远不能适应日益严峻的老龄化趋势和日益增加的社会化养老需求。为了缓解养老需求与养老供给之间的不足，从而更好地满足老年人对养老服务的需求，各地探索了一些通过市场化手段、企业化管理、产业化道路发展养老服务事业的做法。例如公办民营、直接资助、服务合同、发放代金券（补贴）、政府购买养老服务等模式。这些改革和探索取得了显著的成效，但在实践中遇到的一个棘手的难题便是如何动员社会力量从事这些微利的养老服务事业？从苏州沧浪区的情况看，加盟虚拟养老院的居家养老服务企业和单位不是很多，商业性的社区服务业不是很乐意为老人提供服务。究其原因：一是因为利润太少又要上门服务，太麻烦；二是与老人和服务机构之间缺少互动，彼此间没有形成相互了解、相互信任的关系。在利润少又要上门服务、服务对象又不信任的情况下，加盟虚拟养老院的一些社区服务机构服务的积极性不高。这样就导致目前养老服务业发展中的“马太效应”：愿意经营的企业越少，行业越是缺乏竞争，养老服务业就难以形成良性循环；行业越是无法形成竞争，这一行业的发展越是受到制约。目前养老服务机构较单一，缺乏有效的竞争，长此以往，由于缺乏必要的外部压力，非政府组织也容易形成垄断，丧失了改进服务的动力，进而影响工作效率和服务质量。国际经验表明，养老服务业的发展离不开国家养老服务补贴制度的建立。包括对于低收入的高龄、独居、失能等养老困难老年人，经过评估，采取政府补贴的形式，为他们入住养老机构或者接受社区、居家养老服务提供支持。同时，还要积极探索建立由政府主导的长期护理保险制度。鼓励和引导商业保险公司开辟长期护理保险业务。增强群众长期护理保险意识，减轻长期高额护理费用压力。国家要从政策扶持上入手，在土地、税收、用水、用电等方面提出了一系列优惠扶持政策，积极鼓励社会力量参与养老服务体系建设，鼓励社会力量兴办养老机构。4.居家养老服务队伍建设建立一支专业化、高素质的居家养老服务队伍是提升居家养老服务质量，适应居家养老事业发展的迫切需要。但是，由于目前我国居家养老服务的市场尚未形成，居家养老服务整体上还属于政府补缺型的政策阶段，居家养老服务队伍的建设面临诸多瓶颈。从管理队伍来看，目前的状况是街道一级的专职居家养老负责人，一般是民政干部或招聘人员，他们未受过专业训练，不具备社会工作的专业知识。从服务队伍来看，目前的服务人员主要来自下岗工人和外来打工人员，其文化素质总体偏低、专业技能缺乏、服务意识淡薄。这些服务员的实际工资处于社会临时用工的最低工资水平，甚至还会低于这个水平，这对稳定居家养老服务队伍非常不利[8]。不论是服