肠功能障碍对腹腔感染所致SIRSMODS预后影响的临床及基础研究

肠功能障碍对腹腔感染所致SIRSMODS预后影响的临床及基础研究第1页/共48页第一部分

通里攻下法对腹腔感染所致SIRS/MODS的治疗价值第2页/共48页研究背景多发性创伤、严重烧伤及腹腔感染等多种外科危重病所导致的多器官功能障碍综合征（MODS）是现代医学的难题，死亡率已高居心血管之后位居第二位。全身炎症反应综合征（SIRS）引起正常肠道保护机制破坏，肠道细菌和内毒素易位，并诱生大量细胞因子、炎性介质，激活补体、凝血纤溶系统的级联反应导致炎症反应放大，最终形成MODS。本项研究采用前瞻及对照方法，观察腹腔感染所致的肠源性内毒素血症、SIRS及MODS的发生、发展规律及其对预后影响，并观察通里攻下法代表方剂大承气颗粒对其治疗作用。第3页/共48页

临床资料全部病人选自2002-2005年天津市南开医院外科，选取符合SIRS或MODS标准急腹症患者45例，男25例，女20例，38-65岁，平均44.5岁。原发疾病包括急性胰腺炎，急性化脓性胆管炎、急性肠梗阻、急性阑尾炎穿孔腹膜炎等；分为西医治疗对照组（对照组）22例和大承气颗粒+西医治疗组（治疗组）23例。重症急腹症患者以APACHE-II≥8判定为重症。第4页/共48页治疗方法常规治疗全部入选病人均给予常规西医病因治疗，包括早期复苏、抗生素治疗、液体及代谢平衡治疗、器官支持治疗，有手术指征者适时进行相应手术干预。中药治疗①治疗组加用大承气汤颗粒剂（天津市南开医院制剂室提供）10g（4袋）3次/日给病人服药或经胃管注入，连续给药7天。②安慰剂组纯西医治疗加用安慰剂（天津市南开医院制剂室提供），安慰剂用法同治疗组的大承气冲剂。第5页/共48页观察指标及检测方法观察入院时、治疗后1、3、7日的体温（每日最高体温），外周血白细胞计数，血浆内毒素，血清IL—6、TNFa水平。统计患者器官损害或衰竭数及病死率。第6页/共48页患者入院时以APACHE-II评分，两组间无差异，经治疗后治疗组病死率显著低于对照组，P<0.01。第7页/共48页第8页/共48页全部病人治疗过程中共发生器官功能障碍92个，肺是MODS时最容易出现损伤的器官，其它发生功能障碍较多的器官还包括胃肠道、肝等。肺功能障碍对照组发生12例，占54.5%，治疗组发生6例，占26.1%，两组相比较有显著性差异，P<0.01，胃肠道功能功能不全在对照组发生10例，占45.5%，治疗组发生6例，占26.1%，两组比较有显著性差异，P<0.05。对照组22例中发生器官功能障碍58个，平均每例发生器官功能障碍2.64个，治疗组23例中发生器官功能障碍33个，平均每例发生器官功能障碍1.43个，两组比较有显著性差异，P<0.05。

第9页/共48页腹内感染组患者入院时均有体温及白细胞的升高。两组体温与白细胞计数入院时无显著性差异，治疗后治疗组有显著改善，治疗后第1天和第3天分别与对照组有显著性差异，治疗组第3天与第7天体温及白细胞计数下降速率较对照组显著加快。第10页/共48页两组血清内毒素水平入院时较正常人群均有显著升高，且在治疗后仍维持较高水平，治疗后两组均有下降，但治疗组下降速率显著快于对照组，第十天时已达到正常水平。第11页/共48页第12页/共48页大承气颗粒对器官损伤及病死率的影响

本组病人治疗过程中共发生器官功能障碍92个，肺是MODS时最容易出现损伤的器官，其次为胃肠道、肝等，这与我们以往观察结果一致。临床治疗中观察到，患者随着大便通畅，胃肠道功能恢复，肺功能障碍发生率显著降低。平均每例器官功能障碍发生率对照组2.64个，治疗组1.43个，两组相比较有显著性差异。说明大承气颗粒对SIRS/MODS患者器官有保护作用，减少器官功能障碍发生率。第13页/共48页本组病人治疗过程中4例病人死亡，病死率为8.89%，其中对照组死亡3例（13.6%），治疗组死亡1例（4.35%），两组比较有显著性差异，P<0.05。在治疗初期阶段通里攻下效果好的患者恢复快，病死率较低，说明大承气颗粒对SIRS/MODS患者有减少病死率的作用。第14页/共48页大承气颗粒对体内炎性介质的影响

腹内感染组患者入院时均有体温及白细胞、内毒素水平的升高，治疗后有显著改善，提示大承气颗粒对全身炎性反应的治疗作用和降低血清内毒素水平作用。其机理可能与通里攻下法对肠源性内毒素直接清除作用和保护肠屏障减少细菌和内毒素移位作用有关。第15页/共48页本观察结果也显示治疗组入院4天时TNF-a、IL-6、IL-10已明显较入院时下降，并与对照组有显著差异，与以往的研究结果相吻合。我们认为大承气汤使TNF-α下降的可能机制有两方面：一是降低内毒素水平，减少刺激强度。攻下作用使大量细菌和内毒素从肠道迅速排出，减少通过肠道的菌毒异位；同时大承气汤在直接抑制细菌生长和代谢以减少内毒素生成的基础上还通过改善微循环、降低毛细血管通透性、增强网状内皮细胞功能等途径抑制内毒素的吸收、增加内毒素的灭活。二是直接在细胞水平对TNF-α的合成与释放产生影响。

第16页/共48页大承气汤对SIRS/MODS治疗机制

肠道是体内与外环境接触的主要屏障，严重应激可以抑制肠道的蠕动、分泌、消化和免疫防御作用，进而发生细菌及内毒素易位并成为内毒素血症和全身炎性反应的细菌来源。因此，肠道被认为是MODS发病的“启动器官”。Border等人的研究表明，经久不愈的胃肠粘膜损伤使屏障功能破坏、细菌和内毒素不断侵入血液循环并持续激活免疫系统、加剧全身炎性反应并引发免疫抑制，最终导致MODS。单纯西医治疗尚无法有效防治这一病理过程。第17页/共48页

危重病人肠功能障碍

SchmidtandMartindale,CurrOpinNutrMetabCare,2003;Mutluetal,Chest,2001低血容量心输出量下降促炎细胞因子释放危重病人内脏低灌注肠屏障功能障碍,SIRS,MODS屏障破坏黏膜血流减少胃肠动力改变细菌菌落和毒力改变儿茶酚胺增加血管收缩增强第18页/共48页肠道靶器官肠源性内毒素血症所致MODS发病机制致病因素

炎性细胞神经-内分泌-免疫网络缺血再灌注细胞因子炎性介质细菌内毒素移位激活炎性细胞SIRSMODS靶器官第19页/共48页大承气汤由大黄、芒硝、枳实和厚朴4味中药组成，具有下淤血、破坏瘕积聚、荡涤肠胃、推陈致新等功效；其不仅具有改善胃肠道缺血、减少内毒素吸收、抑制菌毒异位，而且具有良好的免疫调理作用。研究发现大承气汤不仅通过减少LPS刺激和直接抑制基因表达达到减少炎性介质释放，调节免疫功能的目的，而且对多种器官具有保护作用。其主要通过增加胃肠蠕动、改善胃肠分泌、加速黏膜修复等途径对肠道的机械屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障起到不同程度的保护作用。同时还对其他脏器有保护意义，如降低肺毛细血管通透性、保护肺泡上皮、减轻急性肺损伤；减轻肝细胞损伤、增加肝脏解毒功能；增加肾血流量、改善肾小球滤过率和肾脏代谢以及心肌保护作用等。第20页/共48页

第二部分

腹腔感染所致肠屏障功能损害及中药防治作用的实验研究第21页/共48页

研究目的与内容建立急性细菌性腹膜炎动物模型观察肠内压及施压时间对大鼠肠腔内内毒素转运的影响观察肠源性内毒素移位途径及体内分布规律观察通里攻下及清热解毒中药对腹腔感染大鼠细胞因子及肠道内毒素移位的影响第22页/共48页实验一大鼠腹腔感染模型建立

（人工胃液联合大肠杆菌腹腔内注射）组别人工胃液10%BaSO4牛肉汤E.coli悬浊液N.SNOR－1ml－4mlM12ml1ml1×109cfu/ml2ml－M22ml1ml2×109cfu/ml2ml－M32ml1ml3×109cfu/ml2ml－第23页/共48页

腹腔内表现

肺组织H.E×100

肝组织H.E×100

肠组织H.E×100第24页/共48页第25页/共48页实验二

肠内压对肠内毒素转运

影响及形态学改变的实验研究

方法

应用FITC-LPS为示踪剂，采用大鼠在体肠袢、肠腔内施压模型，分析肠腔内压力、施压时间对肠通透性、内毒素移位及肠组织形态改变的影响观察指标

FITC-LPS肠漏出量肠组织内FITC-LPS含量门静脉血FITC-LPS含量肠管内FITC－LPS残留率组织形态改变第26页/共48页肠内施压模型示意图第27页/共48页正常肠袢乳胶袋内液体FITC-LPS荧光强度变化

腹腔感染组肠袢乳胶袋内液体FITC-LPS荧光强度变化

FITC-LPS肠外渗漏量

相关分析表明：施压时间与FITC－LPS漏出量呈正相关正常组：5cmH2Or=0.894，p<0.01；20cmH2Or=0.971，p<0.01腹腔感染组：5cmH2Or=0.891，p<0.01；20cmH2Or=0.940，p<0.01第28页/共48页

肠组织FITC－LPS荧光强度

门静脉血FITC－LPS荧光强度肠组织内FITC-LPS吸收量与压力呈正相关正常组：r＝0.905，P<0.01;腹腔感染组：r＝0.966，P<0.01门静脉血内FITC－LPS与压力呈正相关正常组：r＝0.898，p<0.01；腹腔感染组：r=0.932，p<0.01，第29页/共48页

FITC-LPS残留率肠腔内FITC－LPS残留率随压力增加而逐渐下降，与压力呈负相关正常组肠管r＝－0.891，P<0.01;腹腔感染组肠管r＝－0.842，P<0.01第30页/共48页

病理形态学改变5H2Ocm肠组织（正常）5H2Ocm肠组织（腹腔感染）10H2Ocm肠组织（正常组）10H2Ocm肠组织（腹腔感染）第31页/共48页15H2Ocm肠组织（腹腔感染）15H2Ocm肠组织（正常组）20H2Ocm肠组织（正常组）20H2Ocm肠组织（腹腔感染组）第32页/共48页实验三腹腔感染大鼠肠源性内毒素

体内移位途径及分布规律的实验研究方法

将大鼠分成正常对照组、模型对照组、清解方组及抗生素组，FITC－LPS灌胃后用荧光化学发光检测仪检测门静脉、胸导管淋巴液、腹主动脉以及腹腔渗液、尿液、粪便及肝、肾、心、肺、肠、脾组织FITC-LPS荧光强度。第33页/共48页

乳靡池插管第34页/共48页脏器组织FITC－LPS分布第35页/共48页体液中FITC－LPS分布第36页/共48页

肠道内毒素移位途径GutPeritoneumReabsorptionLymphductPortalveinLiverSystemicCirculationOrganLPSLPSLPSLPSLPSLPS第37页/共48页实验四中药对腹腔感染大鼠细胞因子水平的影响方法用ELISA方法分别检测造模后各时点6h、12h、18h、24hTNF－a、IL－6、IL－10水平第38页/共48页

血清TNF-α水平第39页/共48页

血清IL－6水平第40页/共48页

血清IL－10水平第41页/共48页中药对肠屏障具有保护作用机械排出作用：大黄具有泻下作用，促进肠蠕动功能恢复及肠道细菌和毒素的排泄，有利于肠道微生态环境稳定，减轻毒血症。大黄也能兴奋肠壁M样受体,促进肠蠕动,减轻肠麻痹,减少了附着在肠道粘膜表面的有害物质与肠道的接触时间,对肠粘膜屏障功能起到了防御作用。维持肠粘膜组织的完整性，降低肠粘膜的通透性：大黄可促进肠粘膜杯状细胞增生,分泌粘液保护肠粘膜,阻止毒素与上皮细胞接触,对肠粘膜完整性有较好的保护作用。第42页/共48页肠屏障功能第43页/共48页中药对肠屏障具有保护作用抗菌抑菌：

体外实验证实，大黄、黄芩、白头翁、败酱草等均有较强的抗菌抑菌作用，可使