肝硬化腹水的治疗

肝硬化腹水的治疗第1页/共47页肝硬化腹水的治疗

Thetreatmentofascitesincirrhosis第2页/共47页肝硬化腹水1.简介2.分类3.形成机制4.诊断5.治疗6.预后第3页/共47页简介腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访10年大约有60％的肝硬化患者发生腹水腹水的出现是肝硬化自然病程中的重要标志，一旦出现腹水，1年内的死亡率为40％，2年内的死亡率为50％，需要考虑肝移植75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（10％）、心功能不全（3％）、结核（2％）、胰腺炎（1％）等预后不良因素：低钠血症、低血压、血肌酐增高、低尿钠第4页/共47页分类国际腹水协会（Internationalascitesclub）无并发症的腹水(uncomplicatedascites)难治性腹水(refractoryascites)第5页/共47页无并发症的腹水没有腹水相关并发症（难治性、SBP、HRS、低钠血症）的腹水。1级（轻度）：只在超声检查时发现腹水2级（中度）：腹水引起中度腹部对称性膨隆3级（重度）：腹水引起明显的腹部膨隆第6页/共47页分类-难治性腹水定义：腹水不易消退或治疗性腹腔穿刺后易复发，药物治疗不能满意控制利尿剂耐药型腹水：限钠和强化利尿治疗不能使腹水有效消退或消退后早期复发早期复发：初次治疗后4周内出现2-3级腹水无反应：4天内平均每天体重减轻＜0.8kg，尿钠排泄＜钠的摄入利尿剂难治型腹水：由于利尿剂导致的并发症限制了利尿剂有效剂量的应用，从而使腹水难以控制第7页/共47页形成机制腹水形成的机制有两个关键因素门脉高压水钠潴留白蛋白×第8页/共47页门脉高压门脉高压对腹水的形成至关重要肝静脉压力梯度（HVPG）＜12mmHg很少发生腹水门腔静脉分流降低了门脉压通常可使腹水缓解第9页/共47页Disse间隙胶原沉积肝窦毛细血管化再生结节压迫门脉高压静水压↑高动力循环血管扩张、有效血容量不足RAAS激活，ADH↑肝肾反射腹水水钠潴留肾血管收缩液体漏出到周围间隙门脉高压的形成及作用第10页/共47页水钠潴留的病理生理血管活性物质（NO、前列环素、胰高血糖素等）↑肝硬化内脏血管扩张有效血容量↓高动力循环（与体位有关）肾交感活性↑，RAAS激活肾血管收缩、肾血流量↓GFR↓钠的滤过和分泌↓醛固酮↑或敏感性↑钠重吸收↑水钠潴留门脉高压肝肾反射第11页/共47页诊断初始的评估诊断性腹腔穿刺和腹水检查第12页/共47页初始的评估病史和体格检查血液化验：血常规、肝肾功能和电解质、凝血功能腹部B超：肝、脾、胰、淋巴结第13页/共47页腹腔穿刺适应症：新发2级或3级腹水患者、因腹水加重或肝硬化并发症住院治疗的所有患者穿刺部位：左下腹或右下腹，脐周约15cm处，避免损伤肿大的肝脏或脾脏并发症：主要是腹部血肿，发生率1％，但很少危及生命。严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见（<1/1000）凝血功能障碍并不是腹穿的禁忌症。大多数肝硬化腹水的患者都有凝血酶原时间延长和不同程度的血小板减少。严重的血小板减少（<40000）可输单采血小板以减少出血风险第14页/共47页腹水检查临床常用：常规、生化、ADA、LDH、培养、找抗酸杆菌、找肿瘤细胞诊断性腹腔穿刺：腹水蛋白含量、中性粒细胞计数和培养、淀粉酶、细胞学检查第15页/共47页腹水细胞计数自发性细菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中约占15％，所有的腹水患者都必须进行SBP的筛查腹水中性粒细胞计数>250/mm3，排除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP肝硬化腹水的红细胞计数通常<1000/mm3，2％的肝硬化腹水为血性腹水，其中30％患肝细胞癌，50％无明确病因第16页/共47页腹水培养革兰染色没有用处抗酸杆菌涂片阳性率很低，培养阳性率约50％腹水接种到血培养瓶中鉴定SBP病原体的阳性率为72-90％，而普通消毒容器培养阳性率仅为40％第17页/共47页腹水蛋白渗出液和漏出液（>25g/l和<25g/l）腹水蛋白>25g/l患者高达30％患肝硬化同时患有肝硬化和结核性腹水的患者腹水蛋白含量较低第18页/共47页腹水渗出液和漏出液的鉴别渗出液漏出液病因外观凝固性李氏试验炎症性、恶性肿瘤混浊常自行凝固阳性门脉高压、心源性澄清一般不凝固阴性蛋白质定量细菌

25g/l感染者可找到细菌

<25g/l无致病菌存在细胞数/mm3>500<100第19页/共47页腹水蛋白血浆腹水白蛋白梯度（SA-AG）分类准确性达97％SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度SA-AG≥11g/lSA-AG＜11g/l肝硬化心衰肾病综合征恶性肿瘤胰腺炎结核第20页/共47页腹水淀粉酶腹水淀粉酶升高可诊断胰性腹水怀疑有胰腺疾病的患者检查腹水淀粉酶第21页/共47页腹水细胞学检查7％的腹水细胞学检查阳性细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为60-90％并不是诊断原发性肝细胞癌所必需的第22页/共47页治疗

卧床休息

限钠

限水

利尿剂

治疗性腹穿

经颈静脉肝内门体分流（TIPS）第23页/共47页1级腹水有关1级腹水的自然史尚不清楚1级腹水将有多大的几率发生2或3级腹水，缺乏循证医学资料无需治疗第24页/共47页2级腹水直立体位激活RAS，加重钠潴留钠平衡失调有盐才有水钠潴留-近曲小管

-远曲小管卧床？限盐：4.2-6.9g/d不支持限水呋塞米醛固酮受体拮抗剂第25页/共47页3级腹水大量放腹水（LVP）为3级腹水一线治疗措施输注白蛋白（8g/l）预防LVP后循环功能衰竭（PPCD）最小有效剂量利尿剂维持疗效，预防腹水再发血浆扩容剂不能替代白蛋白第26页/共47页卧床休息在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系统和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的分泌，使患者对利尿剂的反应降低。中等量体力活动时这些变化更加显著但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎缩以及其他并发症，使住院时间延长通常并不推荐用于无并发症的腹水第27页/共47页限钠限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短住院时间。饮食钠盐应限制在90mmol/d（5.2g盐）一些药物，尤其是泡腾片，钠含量较高静脉应用的抗生素通常每克含2.1-3.6mmol钠原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体，但有些情况，如肝肾综合征和肾功能不全伴严重低钠血症时，应当输入晶体液和胶体液进行扩容。对肝肾综合征患者，国际腹水协会推荐输入正常钠盐第28页/共47页限水没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害。大部分专家主张：无并发症的腹水，限制水的摄入没有益处。腹水伴低钠血症者应限制水的摄入低钠血症主张扩充血容量以抑制ADH的分泌在等待肝移植患者中，避免严重的低钠血症很重要，因术中液体复苏过程中会增加中心性脑桥髓鞘溶解的危险有效血容量↓ADH分泌↑自由水清除率↓稀释性低钠血症+限水第29页/共47页利尿剂螺内酯（安体舒通）呋塞米（速尿）布美他尼第30页/共47页螺内酯（安体舒通）醛固酮受体拮抗剂，是肝硬化腹水的初始治疗药物，作用于远端肾小管，排钠保钾初始剂量为100mg/d，可逐渐加量至400mg/d利钠效果要3-5天起效比襻利尿剂如呋塞米利钠和利尿效果好副作用：抗雄激素作用、高钾血症第31页/共47页呋塞米（速尿）袢利尿剂，有明显利钠和利尿作用单用于肝硬化疗效不佳，常与螺内酯合用，可增加利钠效果初始剂量40mg/d，每7天加量一次，最大剂量不超过160mg/d大剂量使用常会引起严重电解质紊乱和代谢性碱中毒，要谨慎第32页/共47页其他利尿剂布美他尼（丁脲胺）和呋塞米作用机制和疗效相似。第33页/共47页利尿剂用法对于二级腹水患者，首选螺内酯对单用螺内酯无效或发生高钾血症者，可加用呋塞米复发性腹水联合应用螺内酯、呋塞米建议体重下降速度：无水肿者0.5kg/d；有水肿者1kg/d监测生化检查，尤其是第一个月注意：过量的利尿剂会造成血管内容量不足而导致肾功能损害（25％）、肝性脑病（26％）和低钠血症（28％）第34页/共47页利尿剂导致的并发症肝性脑病：排除其他诱发因素肾功能损害：Scr上升大于1倍或Scr＞2mg/dl低钠血症：血钠下降＞10mmol/l，或＜125mmol/l低钾或高钾血症：血钾＜3mmol/l或＞6mmol/l原则：以最小的剂量维持腹水的消退，减少并发症第35页/共47页利尿剂并发症预防及处理对存在肾功能异常、低钠血症、血钾异常者，应用利尿剂应慎重——密切监测治疗前应尽量使血钠及血钾正常后应用显性肝性脑病患者为利尿剂治疗禁忌症血钠<120mmol/l、肾功能进行性恶化、肝性脑病加重——停用利尿剂血钾<3mmol/l，停用呋塞米

>6mmol/l，停用螺内酯第36页/共47页利尿治疗无反应约10％肝硬化腹水患者有难治性腹水。对治疗无反应的患者，应详细了解用药和饮食用药：确定没有服用高钠或抑制水钠排泄的药物(如NSAIDs)非常重要饮食有无严格限钠：可通过测定尿钠排泄量确定。如果尿钠排泄量高于推荐量，且患者对治疗无反应，考虑患者依从性不良第37页/共47页利尿治疗中低钠血症的处理低钠血症：＜135mmol/l

血钠＞125mmol/l

血钠≤125mmol/l第38页/共47页血钠＞125mmol/l腹水患者若血钠＞125mmol/l，不必限水，可安全使用利尿剂，只要肾功能没有明显恶化第39页/共47页血钠≤125mmol/l中度低钠血症（血钠121-125mmol/l）有争议英国的意见是，一旦血钠≤125mmol/l，应停用利尿剂并继续观察本领域的共识是血钠≤120mmol/l是必须停用利尿剂如果血肌酐明显升高或血肌酐＞150μmmol/l，建议扩容，可以选用琥珀明胶、聚明胶肽、羟乙基淀粉、4.5％的白蛋白溶液等扩容会加重水钠潴留，但正常肾功能伴有腹水比肾衰好第40页/共47页治疗性腹腔穿刺大量或难治性腹水的患者通常需要反复大量放腹水。大量放腹水（4－6l/d）并输注白蛋白（8g/l腹水）比利尿剂更有效，且并发症少、住院时间短腹水应在1－4h内通过调整针头方向和患者体位尽量放完，一次放完腹水比多次反复放腹水更安全未进行容量扩充可致腹穿后循环功能不全伴肾功能损害和电解质紊乱放腹水后如不用利尿剂，大部分（93％）的腹水复发，1-2d内应用螺内酯者18％复发；放腹水后使用利尿剂不会增加循环功能不全的风险第41页/共47页腹穿后血流动力学改变彻底放腹水会伴明显的血流动力学改变以往错误的认为彻底的放腹水（＞10L）会导致循环衰竭大量放腹水（2－4h内＞10L）会造成明显的腹内压和下腔静脉压力下降，导致右房压力下降，心输出量增加，3h时达最大效应，肺毛细血管楔压（PCWP）6h时降低，如无胶体补充会继续降低，血压平均下降8mmHg左右PCWP是反应左心功能及其前负荷的可靠指标，降低说明血容量不足腹穿后循环功能不全的严重性与生存率有关第42页/共47页腹穿后的扩容使用代血浆还是白蛋白尚有争议国际腹水协会推荐＜5L使用代血浆（更多基于共识而不是证据）＞5L应使用血浆制品（白蛋白20－25％浓度8g/L）多次放腹水后不用白蛋白会引起更多的肾功能损害、明显血钠下降和RAAS系统激活白蛋白预防低钠血症的发生比代血浆更有效（8％vs17％），并降低肝脏相关并发症的发生率，减少住院天数第43页/共47页