肝硬化病人护理查房

肝硬化病人护理查房第1页/共34页2015年7月肝硬化病人的护理查房第2页/共34页3疾病介绍护理程序内容病例导入健康教育4第3页/共34页4

一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结

节形成为特征

临床以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。概念第4页/共34页5我国最常见病因第5页/共34页6各种病因反复作用肝脏肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生将肝小叶重新分割形成假小叶再生结节形成肝硬化肝功能减退门静脉高压发病机制第6页/共34页7代偿期2失代偿期1肝硬化有哪些临床表现呢肝功能减退门静脉高压第7页/共34页8（一）肝功能代偿期

早期症状较轻，缺乏特异性症状乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛体征消瘦肝、脾轻度肿大实验室检查肝功基本正常第8页/共34页9（二）肝功失代偿期1.肝功能减退（1）全身症状：肝病面容（2）消化道症状食欲减退消瘦乏力肝病病容厌食黄疸第9页/共34页10（二）肝功失代偿期1.肝功能减退（3）

出血、贫血：

凝血因子减少

脾功能亢进

毛细血管脆性增加有关

营养不良

肠道吸收障碍

胃肠失血

脾功能亢进出血贫血胃肠道紫癜第10页/共34页11（二）肝功失代偿期1.肝功能减退（4）内分泌紊乱蜘蛛痣肝掌男性乳房发育色素沉着雌激素肾上腺皮质功能醛固酮

抗利尿激素

第11页/共34页12（1）脾大、脾功能亢进：

全血细胞减少RBCWBCPC2.门脉高压症第12页/共34页13（2）侧支循环的建立与开放食管胃底静脉曲张：破裂出血腹壁静脉曲张：水母头状痔静脉扩张第13页/共34页14（3）腹水：是最突出的临床表现腹水、脐疝形成蛙腹行走困难呼吸困难脐疝、胸水第14页/共34页15患者，马某某，男，61岁，农民。因“反复腹胀、胸闷7年余再发加重3天”于2015年7月20日，由门诊拟诊为“乙肝、肝硬化腹水、肝Ca晚期”入住我科。病例导入第15页/共34页16健康史心理社会状况身体状况（一）护理评估实验室检查病史；用药史第16页/共34页17体检：入院时：T：36.3℃P：100R：20Bp：120／78mmHg消瘦，神清精神差，舌红少苔脉弦，面色晦暗，口唇发绀，语言低微，形体消瘦，腹部胀大，可视腹壁静脉曲张，腹部移动性浊音叩诊（++），肝肋下未及，脾肋下可及1cm，质软，边缘圆滑。双下肢轻度水肿，全身皮肤黏膜及巩膜轻微黄染。两肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿罗音，肠鸣音减弱。腹胀，胁痛，纳差，失眠，大便软，2-3日1次，无异味，小便量少色黄，最近体重稍有减轻。

病例导入第17页/共34页18病例导入现病史：患者自诉七年前曾因“老烂腿”在外院诊治，并诊断为“双下肢静脉曲张”，在诊治期间发现肝功能异常，进一步检查发现患有“乙肝、肝硬化、肝Ca”，并做进一步治疗及化疗（具体不详），治疗效果不佳后出院，来至本院服用中药治疗。先后七年间多次在本院治疗，多好转（具体不详）。既往史：平素体弱。乙型肝炎、肝Ca、肝硬化病史7年余，双下肢静脉曲张病史7年余。过敏史：无食物及药物过敏史。心理和社会支持情况：患者神清，精神低迷，社会支持情况一般，担心治疗效果。自理能力评分：85分压疮评分：5分跌倒评分：15分第18页/共34页19

病例导入实验室检查：2015-07-20查：生化全套示：总胆红素53.1umol/L，直接胆红素24.9umol/L，间接胆红素28.2umol/L，白蛋白26.4g/L，球蛋白44.8g/L，谷草转氨酶53.9U/L，甘油三酯0.31mmol/L，乙肝表面抗原（+）；血常规示：白细胞3.04*109/L,中性粒细胞1.93*109/L,红细胞2.68*1012/L尿常规示：尿蛋白（+-），尿隐血+3，尿胆原+3；腹部彩超示：1.肝脏弥漫性病变（肝硬化）2.门静脉高压伴门静脉内较高回声区（栓塞）3.胆结石4.脾肿大5.腹水大量头颅CT示：脑退变全胸片示：两肺纹理增粗心电图示：正常窦性心律，心室率102次/分，低电压，T波改变。第19页/共34页20中医辨证患者常忧思郁怒，伤及肝脾，肝失疏泄，气机滞涩，日久由气及血，络脉瘀阻，故而出现脉络迂回，胁痛。肝气横逆，克伐脾胃则形体消瘦、纳差、失眠、脾运失健，则水湿内停，出现腹部胀大，双下肢轻度水肿。中医诊断为：鼓胀证属“瘀结水留”证为虚实夹杂，病位在肝脾肾。治则：益气养阴，破瘀除结，清热解毒，利水消肿。第20页/共34页21（二）护理诊断1、营养失调：低于机体需要量。与肝功能减退引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关。2、体液过多:与门静脉高压、肝功能减退引起的钠水潴留有关。3、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病第21页/共34页22（三）护理目标1.病人能描述营养不良的原因，遵循饮食计划，保证各种营养物质的摄入。2.能叙述腹水和水肿的主要原因，腹水和水肿有所减轻，身体舒适感增加。3.监测各项指征，病人无并发症的发生。

第22页/共34页23（四）护理措施1.营养失调：低于机体需要量

（1)饮食护理：原则：高热量、高蛋白质、高维生素、清淡易消化

能量来源：以碳水化合物为主，戒除烟酒，避免刺激性食物

①蛋白质：优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡、瘦肉）血氨升高时限制或禁食蛋白质，选择植物蛋白②维生素：多食蔬菜、水果，如：西红柿、柑橘等富含VitC③限制水钠：水：1000ml/天钠每天500~800mg

氯化钠1.2~2.0g少食用高钠食品：咸肉、酱油、酱菜、含钠味精、罐头食品

多食用低钠食品：粮谷类、瓜茄类、水果等可添加柠檬汁、食醋等改善食品调味，增加食欲。

第23页/共34页24咸肉罐头酱油含钠味精第24页/共34页25

④避免损伤曲张静脉：

应食菜泥、肉末等软食。禁忌：硬屑、鱼刺、甲壳、粗糟糠皮、油炸食品。进食方式：少食多餐、细嚼慢咽、食团光滑。药物：片剂磨成粉状，水冲服。避免引起腹压突然升高的动作，如用力排便（2）营养支持：2015-07-23静脉滴注人体白蛋白10g2015-07-26静脉滴注人体白蛋白10g（3）营养状况监测：经常评估病人的饮食和营养状况，包括每天的食品和进食量，体重和实验室检查有关指标的变化。第25页/共34页262.体液过多（1）体位：多卧床休息，抬高下肢减轻水肿。大量腹水可取半卧位，减轻呼吸困难和心悸。（2）避免腹内压骤增：如激烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。（3）限制水钠摄入（4）用药护理：使用利尿剂时，特别注意维持水电解质和酸碱平衡利尿速度不宜过快，以每天体重减轻不超过0.5kg为宜。分别于07-22、07-26、07-28静脉推注50%GS20ml+速尿40mg（5）病情观察：观察腹水和水肿的消长，测腹围、体重、生命体征观察有无并发症的发生第26页/共34页273.用药护理

静脉滴注：头孢替安4.0g+0.9%NS200mlqd抗炎抗感染；清开灵30ml+5%GS200mlqd清热解毒；还原型谷光甘肽1.8g+5%GS200mlqd护肝降酶口服药物：利尿消肿：速尿2#bid；安体舒通2#bid抗病毒护肝；拉米夫定100mgqd，水飞蓟宾3#tid中药一日一剂：益气养阴，破瘀除结，清热解毒，利水消肿拟方如下：单位：g西洋参30熟地黄10当归30白芍10川穹10莪术30鳖甲30郁金10葛根30全蝎18蜈蚣6白花蛇舌草30半枝莲30重楼10黄芪60防己10泽泻30猪苓20车前子30枳壳20第27页/共34页284.皮肤护理保持清洁卫生，防止褥疮。（常有皮肤搔痒、长期卧床等）沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的沐浴液和皂类。沐浴后可使用性质柔和的润肤品。不抓挠皮肤，以防感染。止痒：维生素C第28页/共34页29（五）护理评价1.病人能自己选择符合饮食治疗计划的食物，保证每天所需热量、蛋白质、维生素等营养成分的摄入。2.能陈述减轻水钠潴留的有关措施，正确测量和记录出入量和腹围和体重，腹水和皮下水肿及其引起的身体不适有所减轻。3.病人未发生潜在并发症。第29页/共34页302015-07-29：复查血总胆红素55.2umol/L直接胆红素27.9umol/L间接胆红素27.3umol/L白蛋白28.1g/L，球蛋白46.7g/L谷草转氨酶34.0U/L，甘油三酯0.31mmol/L乙肝表面抗原（+）第30页/共34页31其他护理诊断1.活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关2.有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关3.有感染的危险：与机体抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素有关4.焦虑：与担心疾病预后、经济负担有关第31页/共34页321、疾病知识指导①心理调适：树立信心，保持愉快心情②饮食调理：遵循饮食治疗原则和计划，忌酒烟③预防感染：注意保暖和个人卫生2、休息与活动睡眠应充足，生活起居有规律视病情适当活动，以不加重疲劳感和其他症状为度。健康教育第32页/共34页333、用药指导避免