肝癌伴消化道大出血个案讨论

肝癌伴消化道大出血个案讨论第1页/共17页肝癌癌痛伴消化道大出血患者的个案讨论

第2页/共17页患者信息简介床号16床姓名赵**性别男年龄68岁诊断肝癌腹膜后转移癌痛恶性腹水饮食普食治疗止疼、止血、输血、保肝、利尿等治疗护理二级护理社会关系老伴和一儿一女第3页/共17页现病史及本次入院病情简介2015.4.7体检发现肝占位1周余，胸闷、腹胀、呕吐1天入院，入院后完善MRI检查，诊断肝癌明确，无法手术切除2015.4.13，2015.5.22，2015.7.13,2015.10.15及2016.3.1多次在介入手术室局麻下行选择性肝动脉栓塞术，术后病情平稳，予以出院。患者近一个月来病情加重不适，乏力，在家中有跌倒历史，腹水严重，在总医院行腹水置管引流治疗。B超示肝脏多发占位性病变，门静脉扩张伴栓塞，腹腔大量积液，患者腹引量较大，重度低蛋白血症，输注白蛋白治疗后未见改善。肺炎泌尿系感染给予抗感染治疗。血氨61Umol/L，肝性脑病给予降血氨治疗，皮肤黏膜黄染，皮下出血点明显，凝血功能障碍，低血钾，持续导尿，每日尿量在500ml左右，一般情况差，为求进一步治疗入我科。第4页/共17页ADEFCB入院后实验室相关检查C-反应蛋白

31mg/L红细胞4.47*1012/L血红蛋白148g/L白细胞

13.89*109/L血小板

104*109/LAST66(9-50)U/LALT212(15-40)U/L白蛋白

27.8g/L葡萄糖

8.19mmol/L肌酐108(70-115)umol/L尿酸

656(208.3-428.4)umol/L尿素

19.1(2.8-7.2)mmol/L凝血酶原时间测定(时间)16.4(9.6-13.7)凝血酶原时间测定（INR）

1.53(0.73-1.27)血浆纤维蛋白原测定

1.577(2-4)凝血酶时间测定

21.6(14-21)D-二聚体

5548.35(0-500)血氨

13（9-33）umol/L总钙

2.08（2.10-2.55）mmol/L钾5.1（3.5-5.3）mmol/L钠

131（137-147）mmol/L氯

97（99-110)mmol/L便常规+潜血正常第5页/共17页ACB治疗静脉：保胃、保肝、营养输血治疗、利尿、止血等治疗口服：氯化钾1gbid

螺内酯40mgbid

益生菌2gtid副治疗:会阴擦洗bid、口护qd

绝对卧床、芬太尼2.1mgQ72H24小时出入量、心电QH、湿敷治疗第6页/共17页现存主要护理问题疼痛与病灶浸润及肿瘤压迫有关

肌力差、腹胀与患者血钾低有关营养失调与能量代谢有关有压疮发生的风险与病情进展有关乏力与病情进展有关上消化道出血与凝血功能异常及病情进展有关第7页/共17页上消化道大出血上消化道大出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。一般指数小时内消化道的出血量超过1000ml或循环血量的20%上消化道下消化道第8页/共17页1234上消化道大出血的原因上消化道疾病：胃、十二指肠疾病（消化性溃疡最常见），食管及胃空肠吻合术后的空肠病变各种原因所致的门脉高压引起的食管下段和胃底静脉曲张破裂：如肝硬化、门静脉栓塞上消化道邻近器官或组织的疾病：如胆道出血、胰腺疾病、动脉瘤破入食管、胃十二指肠等全身性疾病1、血液病：白血病、血小板减少性紫癜等2、尿毒症。3、血管性疾病：动脉粥样性硬化、过敏性紫癜、4、结缔组织病：系统性红斑狼疮或其他血管炎。5、应激性溃疡：严重急性感染、重症心力衰竭等引起的应激状态。第9页/共17页ACDEB上消化道大出血的临床表现呕血和（或）黑便失血性周围循环衰竭：头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低，严重者会休克，神志不清，烦躁不安，脉速，尿少等发热氮质血症血象变化：Hb、RBC网织红细胞数、WBC、PLT第10页/共17页出血量的评估1.根据临床表现：大便潜血实验阳性5-10ml

黑便50-70ml呕血300ml

急性周围循环衰竭>1000ml2.根据BP以及P动态观察3.根据体位的变化：平卧坐位BP

>15-20mmhgP>10次/分4.根据Hb及RBC的变化，但是不能反映早期急性出血第11页/共17页ACDEB护理措施环境及体位饮食护理病情观察心理护理特殊护理第12页/共17页护理措施1、环境及体位保持安全舒适的环境，绝对卧床，可适当抬高下肢，呕血时要头偏向一侧2、饮食急性大出血：禁食少量出血无呕吐，无明显活动性出血者：温凉、清淡、无刺激性流食出血停止：48-72小时后可试验性半量冷流质，逐渐过渡到营养丰富，易消化，限钠限蛋白的软食第13页/共17页护理措施3、病情观察生命体征皮肤颜色及肢端温度变化24小时出入量呕血和（或）黑便的量次数及性状、失血性周围循环衰竭的表现实验室检查（血色素，红细胞、尿素氮）判断出血是否停止

第14页/共17页护理措施4、特殊护理——急性大出血迅速取侧卧位或半卧位立即让家属或同事通知医生立即清理口腔，保持呼吸道（吸痰）立即建立静脉通路，补充血容量（血浆、垂体后叶素）准备三腔二囊管遵医嘱用药保持冷静，安抚病人及家属心理，忙而不乱第15