肝性脑病概要

肝性脑病概要第1页/共26页第十七章肝性脑病第2页/共26页肝性脑病一、概念:

继发于严重肝疾病的一种以中枢神经功能障碍为主的神经精神综合症分期：

一期轻微的性格和行为改变二期精神错乱，睡眠障碍，行为失常三期昏睡和精神错乱四期昏迷第3页/共26页二、发病机制（一）氨中毒学说概念：在严重肝脏疾病时，机体的氨生成过多而肝脏对氨的清除能力降低，因而血氨水平显著升高，增高的血氨经血脑屏障进入脑组织，从而引起脑功能障碍

1.血氨水平升高原因

（1）氨清除不足第4页/共26页鸟氨酸循环尿素鸟氨酸

-H2O+NH3+CO2

+2ATP

精氨酸酶瓜氨酸

+H2O-H2O+NH3+ATP

精氨酸第5页/共26页（2）氨的产生过多

A.肠道：肝硬化：上消化道出血血液蛋白质在肠道细菌的作用下大量产氨门静脉血流受阻 肠粘膜淤血、胆汁分泌减少食物消化吸收排空障碍细菌增多氨生成增多肾功能障碍氮质血症血中尿素弥散到胃肠道产氨增多第6页/共26页B.肾脏

C.肌肉（3）肠道中氨的吸收过多酸透析：肠道内氨的吸收与肠道内pH值有密切关系。当肠道内pH值较低时，NH3与H+结合生成NH4+排出体外，肠道pH

升高时，则氨吸收入血。当结肠内pH降至5.0时,不但不再从肠腔吸收氨,反而可向肠内排氨。

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2.氨对脑组织的毒性作用

NH3NH4+

（1）干扰脑组织的能量代谢

NH3+—酮戊二酸谷氨酸谷氨酰氨第8页/共26页第9页/共26页（2）氨使脑内神经递质发生改变

兴奋性神经递质减少:谷氨酸.乙酰胆碱.天门冬氨酸抑制性神经递质增多:谷氨酰胺.-氨基丁酸（3）氨对神经细胞膜的抑制作用（二）假性神经递质学说

1.网状结构和意识

2.假性神经递质与肝性脑病（1）生成，概念第10页/共26页第11页/共26页

苯丙氨酸、酪氨酸苯乙胺、酪胺输送到肝经单胺氧化酶分解清除肝功能障碍、门体側支循环苯乙胺、酪胺通过体循环CNS

苯乙醇胺、羟苯乙醇胺第12页/共26页

假性神经递质：肝衰时，芳香族aa分解代谢产物苯乙醇胺.羟苯乙醇胺的化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为相似,但生理效能却弱,其竞争性与正常递质受体结合,但不能产生正常的生理功能。第13页/共26页（2）作用机制：脑干网状结构中假性神经递质增多竞争性地取代真性神经递质而被神经末梢所摄取和储存，发生神经冲动时再释放出来，但其生物学作用弱，远不及真性神经递质网状结构上行激动系统功能失常 兴奋传导受阻 大脑功能发生抑制 意识障碍.昏迷第14页/共26页（三）血浆氨基酸失衡学说

1.BCAA/AAA比值变化及其机制正常：BCAA/AAA=3~3.5：1

肝脑：0.6~1.2：1

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机制：肝功能下降胰岛素灭活减少血中胰岛素增多合成代谢增强肌肉组织摄取利用BCAA增多血浆BCAA减少肝功能下降胰高血糖素增多组织蛋白分解增多AAA生成增多第16页/共26页第17页/共26页

2.与肝性脑病的关系酪氨酸(羟化酶)多巴(脱羧酶)

多巴胺去甲肾上腺素

(1)苯丙氨酸抑制酪氨酸羟化酶\多巴脱羧酶多巴胺\去甲肾上腺素

(2)AAA(脱羧酶)苯乙胺\酪胺(羟化酶)苯乙醇胺\羟苯乙醇胺

(3)色氨酸(羟化酶)5-羟色氨酸(脱羧酶)5-羟色胺第18页/共26页（四）GABA学说

1.来源

2.作用

3.内容肝功能衰竭肝不能清除肠源性GABA血中GABA增多通过通透性增高的血脑屏障进入CNS

脑突触后膜GABA受体增多并与之结合细胞外Cl-内流神经元呈超极化状态CNS功能抑制第19页/共26页(五）高血氨—氨基酸失衡统一学说：

肝功能衰竭高血氨分泌胰高血糖素、同时胰岛素BCAA/AAA

血浆氨基酸失衡AAA；血氨（与谷氨酸）脑内谷氨酰胺，外逸色氨酸、苯丙氨酸、酪氨酸流入

5—HT、苯乙醇胺、羟苯乙醇胺；多巴胺、去甲肾上腺素脑病和昏迷第20页/共26页

高血氨抑制GABA转氨酶

GABA不能正常代谢琥珀半酰进而变成琥珀酸进入三羧酸循环GABA蓄积脑内CNS抑制加深第21页/共26页三、决定和影响肝性脑病发生的因素：（一）神经毒质（二）诱因：

第22页/共26页1.氮的负荷过度：（1）外源性上消化道出血蛋白质摄入过多输血（2）内源性

2.利尿剂使用不当

3.感染和发热

4.药物使用不当

5.便秘

6.其它第23页/共26页四、防治原则：

1.防止诱因

(1)限制蛋白质的摄入量

(2)葡萄糖供能为主

(3)禁食质硬食物

(4)禁用\慎用中枢抑制药

(5)防治碱中毒

(6)防止便秘