肝性脑病本科班

肝性脑病本科班第1页/共28页肝性脑病概念★⑴肝性脑病（hepaticencephalooathy，HE）也称肝性昏迷是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病症，其主要临床表现是意识障碍、行为异常和昏迷。⑵门体分流性脑病则强调门脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机制。第2页/共28页病因▲㈠肝性脑病，大部分是由各型肝硬化引起的；也可由门体静脉分流手术引起；小部分见于重症病毒性肝炎、暴发性肝功能衰竭等；还可见于原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝等病症。★㈡肝性脑病（尤其是门体分流性脑病）常见的诱因上消化道出血、大量排钾性利尿剂、放腹水、高蛋白饮食、安眠镇静剂、麻醉药、便秘、感染、大手术等。第3页/共28页发病机制

肝性脑病的发病主要是因肝细胞功能衰竭，使得来自肠道的毒性产物不能有效清除（例如：存在门腔静脉之间有手术或自然形成的侧枝分流，这些肠道毒物可绕过肝脏经侧枝循环进入体循环），致其在体内储积。这些毒物可透过血脑屏障，导致大脑功能紊乱。第4页/共28页

肝性脑病的发生，主要有以下几种学说：㈠氨中毒学说：⒈氨的形成和代谢：⑴氨的来源：①肠道产生的氨；②体内蛋白质水解后产生的氨；③肾小管上皮细胞产生的氨；④骨骼肌心肌运动产氨；第5页/共28页★⑵氨与pH：①氨在肠道的吸收主要以NH3弥散进入肠黏膜；②NH3有毒性，且能透过血脑屏障；NH4+呈盐类形式存在，相对无毒，不能透过血脑屏障；③NH3与NH4+的互相转化受pH梯度改变的影响；第6页/共28页④OH-NH3NH4+H+第7页/共28页⑤当结肠内pH＞6时，NH3大量弥散入血；pH＜6时，则NH4+从血中转移至肠腔，随粪便排出；第8页/共28页⑥肾小管滤液呈碱性时，大量NH3被吸收入肾静脉，使血氨升高；呈酸性时，氨大量进入肾小管腔与酸结合，并以铵盐形式随尿排出体外（这是肾脏排泄强酸的重要方式）。第9页/共28页⑶机体清除氨的主要途径：①在肝脏中经鸟氨酸循环转变为尿素；②脑等在ATP供能条件下，利用和消耗氨合成谷氨酸及谷氨酰胺；③肾是排氨的主要场所，以NH4Cl的形式排除大量的氨；④可从肺部呼出部分氨。第10页/共28页⒉肝性脑病时血氨增高的原因：血氨增高的主要原因是氨生成过多或（和）代谢清除过少。⑴摄入过多的含氮食物或药物；或上消化道出血（每100ml血液含20g左右蛋白质）；⑵低钾性碱中毒低血钾症时，尿钾排出减少而氢离子排出↑，致代谢性碱中毒，促使NH3透过血脑屏障→脑细胞产生毒害；第11页/共28页⑶低血容量与缺氧易致肾前性氮质血症→血氨↑；⑷便秘有利于毒物的吸收；⑸感染增加组织分解→血氨↑；肠细菌生长活跃→产氨↑；⑹低血糖脑能量↓→脑内去氨活动↓；⑺其他镇静催眠药→抑制呼吸中枢→缺氧；麻醉→肝-脑-肾负担加重；第12页/共28页⒊影响氨中毒的因素：低钾性碱中毒；摄入氨过多；低血容量及缺氧；便秘；感染；低血糖；镇静、安眠、麻醉药等。第13页/共28页⒋氨对中枢神经系统的毒性作用：⑴抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成（干扰脑三羧酸循环）；⑵氨与α-酮戊二酸结合成谷氨酸，谷氨酸又与氨结合成谷氨酰胺（其间消耗大量辅酶、ATP及α-酮戊二酸和谷氨酸）；第14页/共28页⑶α-酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间产物，缺少则使大脑细胞供能不足；⑷谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质，由于合成谷氨酰胺消耗谷氨酸，使之减少，则导致大脑抑制增加；⑸氨可干扰神经细胞膜上的Na+K+-ATP酶的活性，破坏血脑屏障的完整性。第15页/共28页★临床表现

分期主要神-精表现神经系体征EEG

一期轻度性格异常偶有扑翼样震颤无明显异常（前驱期）举止反常二期精神错乱常有扑翼样震颤出现异常慢（昏前期）意识模糊腱反射亢进波（θ波）肌张力增高

Babinski征阳性三期昏睡但可唤醒扑翼震颤明显出现明显异（昏睡期）语无伦次锥体束征阳性常θ波四期昏迷期昏迷反射消失出现δ波第16页/共28页

亚临床或隐性肝性脑病（subclinicalorlatentHE）：一般指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力实验和/或电生理检测才能作出诊断的肝性脑病。有人将此期列为0期。须注意及时发现和及时治疗。第17页/共28页

肝性脑病的临床表现往往因为原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而不相一致。例如：急性肝性脑病；慢性肝性脑病；观察脑病的动态变化，有利于早期诊断、处理及分析疗效。第18页/共28页▲辅助检查㈠血氨：㈡EEG；㈢影像学检查（CT可见脑水肿-脑萎缩）；㈣诱发电位：由于0期肝脑的早期诊断。可分为视觉诱发电位（VEP）、体感诱发电位（SEP）、听觉诱发电位（AEP）三种；其中以VEP较敏感、准确；第19页/共28页㈤心理智能测验⒈数字连接试验；⒉听觉连续反应时间实验；第20页/共28页诊断和鉴别诊断★㈠肝性脑病主要诊断依据：⒈严重肝病和/或广泛门体侧枝循环；⒉精神紊乱、昏睡或昏迷；⒊有明显的肝性脑病的诱因；⒋明显的肝功能损害或血氨增高；扑翼样震颤和典型的EEG改变有重要参考价值。第21页/共28页㈡鉴别诊断：⒈以精神症状为唯一突出表现的肝性脑病极易被误诊为精神病；⒉肝性昏迷还应与其他疾病引起的昏迷相鉴别；⒊详细追问肝病病史、检查肝脾大小、肝功能、血氨、EEG等项，有利于诊断与鉴别诊断。第22页/共28页★肝性脑病的治疗㈠消除诱因；㈡减少肠内毒物的生成和吸收：⒈限制蛋白质的摄入：严重肝脑应暂停蛋白质的摄入；食物以糖类为主。昏迷者应鼻饲或静脉给糖；供热量＞6700J/d，足量维生素；神志清醒后可逐步增加蛋白质，但限于40~60g/d。植物蛋白适用于肝脑患者。第23页/共28页⒉清洁及酸化肠道：用生理盐水或弱酸性溶液（稀醋酸液）灌肠，或口服或鼻饲25%硫酸镁30~60ml导泻；籍以清除肠道内积食、积血或其他含氮物质，减少氨等毒物经肠道的吸收；酸化肠道有利于NH3变为NH4+而自肠道排出。乳果糖或乳山梨醇、乳糖均可选用。第24页/共28页⒊抑制肠道细菌：甲硝唑0.2，4/日口服；或新霉素2~4g/d，口服（须注意肾功能情况）。氨苄青霉素对抑制肠道分解蛋白质的产氨菌的繁殖有良效。第25页/共28页㈢促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱：⒈降氨药：谷氨酸盐、精氨酸、乙